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王玉璽從虛論治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛經(jīng)驗(yàn) 楊素清，柏青松，安月鵬 玉璽教授在總結(jié)以往帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床親身體會(huì)，在辨證治療上重視“痛”的產(chǎn)生根本，認(rèn)為其多為“虛中夾實(shí)，以虛為主”。 1.氣之虛—益氣通絡(luò)之法1.1病因病機(jī) 久病、重病、勞累過度等，可耗傷正氣；先天不足，后天失養(yǎng)，年老體弱，臟腑機(jī)能衰退，亦可致元?dú)馑ノ?。正氣虛弱，無力鼓邪外出，余毒留戀不解，疼痛纏綿不愈。血液的正常運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)，氣虛則運(yùn)血無力，血行緩慢，氣血凝結(jié)阻于經(jīng)絡(luò)，而致“不通則痛”。 1.2臨床表現(xiàn) 疼痛動(dòng)則尤甚，皮膚色澤較暗，面色蒼白或淡黃，神疲乏力，氣短懶言，聲音低微，自汗，大便溏薄，舌質(zhì)淡嫩，脈虛弱。 1.3方義分析 王老認(rèn)為此證為因虛致實(shí)，非獨(dú)用活血化瘀或益氣補(bǔ)虛之所宜，故當(dāng)以補(bǔ)氣為主，活血通絡(luò)為輔，予“補(bǔ)陽還五湯”加減。補(bǔ)陽還五湯，原方出自《醫(yī)林改錯(cuò)·下卷·癱痿論》，是補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)、去瘀的經(jīng)典方劑，方中重用黃芪，甘溫大補(bǔ)元?dú)猓箽馔源傺?，瘀去絡(luò)通；當(dāng)歸尾活血通絡(luò)而不傷血；赤芍、川芎、紅花助當(dāng)歸尾活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，并引諸藥力達(dá)絡(luò)中，合而用之，則氣旺、瘀消、絡(luò)通，諸證可愈。 《靈樞·五癃津液別》中有論述，水谷精微和腎精是血液化生的基礎(chǔ)物質(zhì)，正虛之人，脾胃受納與運(yùn)化無力，氣血生化乏源，各臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官失于濡養(yǎng)，則可為疼痛的另一主要原因。故王老又常伍四君子湯，補(bǔ)益脾胃之氣，脾胃健旺，則諸證除矣。王老標(biāo)本同治，使氣旺血行治其本，祛瘀通絡(luò)治其標(biāo)，此為妙哉! 2.血之虛—養(yǎng)血榮絡(luò)法2.1病因病機(jī) 導(dǎo)致血虛的原因，主要有兩個(gè)方面，一是血液耗傷過多，如各種出血、久病、大病之后，勞神過度，或蟲積腸道等均可致陰血耗傷。二是血液生成不足，可見于脾胃運(yùn)化和受納的功能減弱，進(jìn)食不足，或其他臟腑機(jī)能減退而致氣血生化乏源，或因瘀血阻于絡(luò)脈，影響新血化生以致“瘀血不去，新血不生”等，血液虧虛，脈絡(luò)空虛，不能濡養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織，而致“不榮則痛”。最虛之處，常為容邪之處，余毒留戀，疼痛則纏綿難愈，此疼痛的產(chǎn)生以“血虛”為主導(dǎo)。 2.2臨床表現(xiàn) 隱隱作痛，或皮疹處有麻木之感，面色淡白無華或萎黃，肌膚干澀，口唇、爪甲色淡，頭暈或兩目干澀，心悸多夢(mèng)，健忘，婦女月經(jīng)量少、色淡，舌淡苔白，脈細(xì)無力。 2.3方義分析 王師認(rèn)為，血虛為其疼痛的根本，治療上以補(bǔ)血為主，兼以祛瘀止痛，予“四物湯”加減，奏以補(bǔ)血和血、祛瘀止痛之功。方中熟地黃作為君藥，為甘溫滋膩之品，具有補(bǔ)血滋陰之效，為補(bǔ)血之要藥，當(dāng)歸為臣藥，味甘辛，性溫，善入血分，既能輔助君藥以補(bǔ)血，又可活血止痛，《本草綱目》謂之“和血”，芍藥為佐藥，味酸性寒，入肝經(jīng)，斂陰益營，養(yǎng)血柔肝止痛，川芎亦為佐藥，辛散溫通，活血行氣，為“血中氣藥”，祛瘀止痛之力尤著，將其配伍到熟地黃、當(dāng)歸、芍藥等滋補(bǔ)藥中，可使其補(bǔ)中有行，補(bǔ)而不滯。此四藥合用，于滋補(bǔ)之中佐以行氣之品，動(dòng)靜相合，使其達(dá)到補(bǔ)血而不滯血，行血而不傷血之效。 3.陰之虛—滋陰榮絡(luò)之法3.1病因病機(jī) 帶狀皰疹本屬熱邪致病，熱病之后，雜病日久，情志過極，可耗傷精津而致陰血虛弱，《內(nèi)經(jīng)》云：“年過四十，陰氣自半”，老年人常陰血不足，或因在之前的治療中，過用寒涼苦燥之品，均可傷及陰血，陰血虛衰無法榮養(yǎng)機(jī)體，而致筋脈失養(yǎng)，不榮則痛。王老認(rèn)為此屬陰虛為本，濕瘀成標(biāo)，陰血不足，濕瘀阻滯于經(jīng)絡(luò)則痛，治療應(yīng)偏滋陰除濕之法，故王老應(yīng)用《傷寒論》“芍藥甘草湯”加減。 3.2臨床表現(xiàn) 疼痛常為隱痛，夜間較重，形體消瘦，皮膚干燥可有少量脫屑，盜汗，心煩易怒，手足心熱，口苦、咽干，小便短黃，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅少津或少苔，脈細(xì)數(shù)。 3.3方義分析 芍藥甘草湯具有酸甘化陰、柔筋緩急之效，方中芍藥養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，甘草甘緩補(bǔ)中，二藥配伍，酸甘化陰，調(diào)和肝脾，有柔筋止痛之效；如此則陰液得復(fù)，筋脈得養(yǎng)，疼痛自除；并常輔瓜紅諸藥，活血散瘀，標(biāo)本并治，濕陰同療。從上述方劑可以看出，在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛時(shí)，往往需要內(nèi)外溝通，內(nèi)有氣血陰陽之虛，外見寒濕瘀毒之實(shí)，如此一虛一實(shí)，法當(dāng)合而治之，方可見王老的辨證思路可見一斑。 4.陽之虛－溫陽通絡(luò)法4.1病因病機(jī) 久病損傷，年高而命門之火漸衰，或由氣虛進(jìn)一步發(fā)展，可致陽氣逐漸衰弱，久居寒涼之處，過服寒涼清苦之品，亦可傷損陽氣，致陽氣虧虛，機(jī)體失于溫化，鼓動(dòng)無力，血行不暢，瘀血等邪氣阻滯于經(jīng)絡(luò)而致疼痛。王老認(rèn)為其主要病因?yàn)殛枤馓撊鯙楸?，由虛轉(zhuǎn)實(shí)。故選用《金匱要略》“黃芪桂枝五物湯”加減。 4.2臨床表現(xiàn) 疼痛特點(diǎn)為得溫則減，面色皓白或虛浮，畏寒肢冷，手足涼，口干口粘不欲飲，或喜熱飲，小便清長(zhǎng)或尿少不利，大便稀薄，舌體胖大質(zhì)紫暗，苔白滑，脈沉滑或沉遲無力。 4.3 方義分析 黃芪桂枝五物湯臨床上治療陽氣不足、陰血凝滯之血痹，具有振奮陽氣、溫通經(jīng)脈、調(diào)暢營衛(wèi)之功。王老認(rèn)為本病本證的病機(jī)與其血痹的病機(jī)具有異曲同工之妙。方中黃芪甘溫益氣，生姜助桂枝通陽行痹，芍藥和營理血，生姜大棗調(diào)和營衛(wèi)。五藥相合，溫、補(bǔ)、通、調(diào)并用，共奏益氣通陽、和營行痹之效?！督饏T要略新論注》亦曰本方“立法之意，重在引陽”，此為王老異病同治辨治方法的具體體現(xiàn)。 4.4 特色療法 臨床上對(duì)于陽虛之型，除內(nèi)服中藥外，王老善配合火針療法，此法操作安全，緩急止痛的效果明顯，可將滯留在肌膚內(nèi)的濕熱火毒直接快速地引出體外，達(dá)到治病求本的目的。火針療法乃針刺和艾灸療法相結(jié)合的一種方法，其通過將針體加熱，將火熱之針體直接刺入皮膚，快速進(jìn)針，隨即出針，可溫補(bǔ)臟腑之陽氣驅(qū)寒止痛，具有激發(fā)經(jīng)氣、行氣活血、通經(jīng)散結(jié)、以熱引熱、瀉火解毒的效果。正如《針灸聚英·火針》記載：“蓋火針大開其針孔，不塞其口，風(fēng)邪從此而出?！薄盎疳樢嘈袣?，火針惟借火力，無補(bǔ)虛瀉實(shí)之害”。王老在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛上將內(nèi)治與外治相結(jié)合，表里寒熱虛實(shí)同治，而一舉見效。
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