撰稿專家：鄭培奮，浙江醫(yī)院，臨床營養(yǎng)科，主任醫(yī)師，科主任

據(jù)WHO定義，2種或2種以上慢性非傳染性疾病共存于同一個人，簡稱共病、多種慢性病共存或多病共存。目前，共病不僅包括高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤等常見慢性病，也包括老年人特有的老年綜合征或老年健康問題，如跌倒、衰弱、睡眠障礙、營養(yǎng)不良、尿失禁、譫妄、抑郁以及藥物成癮等。

老年共病現(xiàn)象非常普遍，目前我國65歲以上人群中，共病患病率達60%，老年住院共病的比例高達91.36%。共病會導致住院時間延長、多重用藥及不良事件風險增加、醫(yī)療花費增加，嚴重威脅著我國老年人身心健康和生命安全^[1] 。

共病老人發(fā)生營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險發(fā)生率更高

我國前瞻、多中心調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，住院老年患者約10.14%為營養(yǎng)不良，46.42%存在營養(yǎng)風險，隨增齡營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險發(fā)生率均呈明顯增加趨勢^[2]。社區(qū)老年人高度營養(yǎng)風險比例為48.4%^[3]。安徽某三甲醫(yī)院針對共病老年患者營養(yǎng)問題的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，老年共病多重用藥患者中，68.5%有營養(yǎng)風險，15.7%有營養(yǎng)不良^[4]。

共病營養(yǎng)不良發(fā)生原因

老年共病患者本身機體功能退化，同時因疾病狀態(tài)、手術(shù)等導致能量消耗增加，由于制動、疼痛、需要多重用藥等導致進食及消化能力減弱，容易發(fā)生營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險。營養(yǎng)不良風險和營養(yǎng)不良又會導致每日用藥數(shù)量增加。共病與營養(yǎng)不良/營養(yǎng)不良風險問題互相影響。

共病營養(yǎng)不良的危害

老年群體發(fā)生營養(yǎng)不良嚴重影響疾病的治療和預后。營養(yǎng)不良不僅可影響機體免疫功能、藥物療效、疾病或術(shù)后恢復效果，還可導致多系統(tǒng)功能減退，易引發(fā)感染或造成感染不容易控制。此外，營養(yǎng)不良導致的不良結(jié)局如肌少癥、認知障礙、跌倒等還會引起老年共病患者發(fā)生衰弱或促進衰弱的進展。

口服營養(yǎng)補充（ONS）為共病老人帶來諸多獲益

1、ONS改善共病老人營養(yǎng)狀態(tài)對慢性疾病的治療及患者預后有積極作用

我國醫(yī)學界長期以來把營養(yǎng)當成補充、支持，把營養(yǎng)看作是可有可無的輔助。近30 年來，營養(yǎng)學研究已經(jīng)成為研究熱點，營養(yǎng)顯著改善臨床結(jié)局、顯著節(jié)約醫(yī)療費用的雙重作用得到越來越多的認識，人們對營養(yǎng)“治療”的重要性的認識日益加深，甚至有專家提出，慢性病治療的最后通路是“營養(yǎng)治療”。營養(yǎng)治療在維護細胞正常代謝、支持組織器官功能、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能、參與機體生理功能以及修復組織器官結(jié)構(gòu)方面發(fā)揮重要作用。

Lancet多中心研究結(jié)果顯示，與根據(jù)患者食欲提供醫(yī)院廚房標準營養(yǎng)比較，早期ONS營養(yǎng)治療能降低并發(fā)癥風險（試驗組VS對照組，并發(fā)癥風險降低19%，22.9%VS26.9%），降低死亡風險（試驗組VS對照組，死亡風險降低35%，7.2%VS9.9%）^[5]。

Tips：口服營養(yǎng)補充（Oral Nutritional Supplements，ONS) ，是以增加口服營養(yǎng)攝入為目的，將能夠提供多種宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的營養(yǎng)制劑經(jīng)口服用。ONS具有營養(yǎng)均衡，配方科學、安全有效、方便快捷等多種優(yōu)點。

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2、ONS是共病老人首選的營養(yǎng)干預方式

ONS是腸內(nèi)營養(yǎng)的一種方式，通常用于在食物不足以滿足機體需求的情況下補充攝入，其作為專用營養(yǎng)補充配方可以加強食物中的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、礦物質(zhì)和維生素等營養(yǎng)素含量，提供均衡的營養(yǎng)素以滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求。ONS安全、有效、經(jīng)濟、方便，是共病老人首選的營養(yǎng)干預方式。

3、什么情況下需要進行ONS干預

規(guī)范化營養(yǎng)治療是患者受益的保障。根據(jù)2018ESPEN內(nèi)科患者共病營養(yǎng)支持指南^[6]和中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應用指南(2020)^[7]的推薦意見，共病老年患者需常規(guī)進行營養(yǎng)篩查；推薦MNA-SF和NRS2002營養(yǎng)篩查工具。存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險，且胃腸道功能正?；蚧菊５睦夏昊颊邞M早（48h以內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療以改善肌肉減少和營養(yǎng)供給，而ONS是腸內(nèi)營養(yǎng)的首選。

4、用法用量推薦

研究發(fā)現(xiàn)，ONS每日400～600 kcal和/或30g蛋白質(zhì)，餐間分次口服堅持30～90d，可改善老年患者營養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局。使用中需要注意頻次、溫度、速度和濃度，溫度以40℃左右為佳，首次由稀到濃，按照患者腸道適應逐漸增量。

5、共病患者使用ONS的注意事項

指南推薦，共病患者應使用高能量和高蛋白飲食，以達到能量和蛋白質(zhì)攝入。優(yōu)質(zhì)蛋白，尤其是富含乳清蛋白配方，有益于老年人蛋白質(zhì)合成，且更易吸收；長期足量膳食纖維攝入，有利于維護腸功能。臨床實踐中，針對不同的基礎疾病，需要考慮ONS的具體營養(yǎng)素構(gòu)成、口味、質(zhì)地、保存等，如粉劑保存期長，現(xiàn)配現(xiàn)用，液體配方有高能高蛋白劑型，打開即食，但打開后保存時效短。具體需重點考慮患者的服用依從性以及對營養(yǎng)狀況改善的可持續(xù)性。

6、不同慢性疾病患者選擇的ONS配方重點

根據(jù)指南推薦，標準整蛋白配方適合大多數(shù)老年患者。對于老年慢性心衰患者，高能量密度配方有助于液體管理；穩(wěn)定期營養(yǎng)不良的COPD患者，建議采用較高脂肪比例的配方；蛋白質(zhì)攝入1.5g/kg/d；增加ω-3脂肪酸和膳食纖維攝入有益于改善肺功能和結(jié)局；老年糖尿病患者可使用糖尿病適用型配方；對存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的高危罹患壓瘡老年患者的營養(yǎng)治療，首選高蛋白的ONS，同時富含精氨酸、維生素C和鋅的特殊營養(yǎng)素可促進傷口愈合；存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的老年肌少癥患者，補充維生素D和ω-3脂肪酸可改善老年人的肌力下降預防跌倒。

共病老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高且危害嚴重，醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)專業(yè)人員需要加強規(guī)范營養(yǎng)治療的培訓，家庭和社會對ONS應該給予更多支持，如對營養(yǎng)治療認識的提高、醫(yī)保政策的支持等，為改善老年共病患者的營養(yǎng)狀況助力，帶來多重獲益。

參考文獻：

1.徐虎，范利，曹豐.老年共病管理的臨床挑戰(zhàn)與應對策略[J].中華老年多器官疾病雜志，2019，18（12），942-946

2.崔紅元，朱明煒，陳偉，等.中國老年住院患者營養(yǎng)狀態(tài)的多中心調(diào)查研究[J].中華老年醫(yī)學雜志，2021，03，364-369

3.康軍仁，邱月，李海龍，等.3885例中國社區(qū)老年人營養(yǎng)風險的多中心橫斷面調(diào)查[J].中國醫(yī)學科學院學報，2018，40(05)，637-641

4.徐夢琪，秦侃.老年共病多重用藥抗膽堿能負擔與營養(yǎng)不良發(fā)生的影響因素分析[J].中南藥學，2022，20（04），934-938

5.Schuetz P, Fehr R, Baechli V, et al. Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial [J]. Randomized Controlled Trial,Lancet. 2019 ;393(10188):2312-2321.

6.Filomena Gomes , Philipp Schuetz , Lisa Bounoure , et al. ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients[J]. Clin Nutr. 2018 ;37(1):336-353.

7.中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應用指南(2020)[J]. 中華老年醫(yī)學雜志，2020，02:119-132.

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來源： 光明網(wǎng)