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來(lái)源：國(guó)際骨科學(xué)雜志 作者：梁慕天，黃軼剛，張長(zhǎng)青   01 發(fā)病機(jī)制 1、正常解剖關(guān)系 2.1 股骨側(cè)異常和骨盆側(cè)異常 02 診斷 IFI常見(jiàn)于女性，通常表現(xiàn)為臀部深處輕至中度疼痛，可為慢性，并進(jìn)行性加重。有時(shí)疼痛位于腹股溝區(qū)、臀部正中區(qū)、坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)，也可放射至膝部，久坐或長(zhǎng)距離行走后疼痛更加明顯。有時(shí)過(guò)度伸髖或大跨步行走時(shí)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、彈響或交鎖感，這主要由于小轉(zhuǎn)子從坐骨表面滑過(guò)所致，此時(shí)極易與內(nèi)側(cè)彈響髖（髂腰肌腱彈響）相混淆。合并髖臼發(fā)育不良時(shí)，小轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)撞擊后發(fā)生的回彈可能產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的感覺(jué)。累及坐骨神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)大腿放射痛，僅使用健側(cè)坐骨負(fù)重時(shí)可緩解。有時(shí)還可合并周圍肌腱如髂腰肌腱或腘繩肌腱炎癥。上述癥狀可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。 2、特異性體征 IFI的特異性體征包括股骨小轉(zhuǎn)子撞擊試驗(yàn)和大跨步行走試驗(yàn)陽(yáng)性。患者取側(cè)臥位，伸髖內(nèi)收外旋時(shí)可誘發(fā)疼痛而外展位時(shí)無(wú)疼痛，考慮為股骨小轉(zhuǎn)子撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性。大跨步行走試驗(yàn)陽(yáng)性表現(xiàn)為患者大跨步行走一段距離后出現(xiàn)臀后部疼痛，變換為小步幅行走或髖關(guān)節(jié)外展后疼痛緩解。有時(shí)被動(dòng)伸髖后內(nèi)收外旋可誘發(fā)疼痛，部分患者屈髖內(nèi)旋時(shí)也可通過(guò)牽拉損傷的股方肌誘發(fā)疼痛，但這些體征均缺乏特異性。 3、影像學(xué)檢查 IFI影像學(xué)檢查中最重要的指標(biāo)是IFS和QFS（圖1），檢查可見(jiàn)上述兩間隙變窄及股方肌水腫（圖2）。IFS和QFS的正常均值分別為25.01mm和15.97mm，IFI患者的IFS和QFS均值分別降至14.91mm和9.57mm。如果以15mm作為IFS閾值，其診斷IFI的準(zhǔn)確性可達(dá)78.3%；以10mm作為QFS閾值，其診斷IFI的準(zhǔn)確性為77.1%。  圖1 MRI圖像測(cè)量IFS和QFS（黃色虛線所示為IFS，黃色實(shí)線所示為QFS，星號(hào)所示為坐骨結(jié)節(jié)，三角形所示為小轉(zhuǎn)子，箭頭所示為腘繩肌腱，紅色虛線所示為股方肌）  出現(xiàn)雙側(cè)IFS狹窄的患者約占25%，但并非雙側(cè)均有疼痛癥狀或股方肌信號(hào)改變。動(dòng)力性MRI檢查可在全范圍活動(dòng)狀態(tài)下觀察股方肌與鄰近組織的關(guān)系，有助于評(píng)價(jià)股方肌撞擊范圍及普通MRI圖像不易發(fā)現(xiàn)的撕裂。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）檢查可直觀觀察撞擊后發(fā)生代謝改變的骨骼，有助于進(jìn)一步明確撞擊部位。不過(guò)，需要注意該檢查存在雙側(cè)差異，且下肢所處體位如內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋等對(duì)測(cè)量結(jié)果均有一定影響。Vicentini等對(duì)女性IFI患者采用動(dòng)力性MRI檢查觀察髖內(nèi)旋及外旋對(duì)IFS和QFS的影響，結(jié)果顯示患者僅在外旋位時(shí)上述指標(biāo)較對(duì)照組顯著降低，于最大外旋位時(shí)患者的IFS和QFS分別為11.3mm和4.9mm，對(duì)照組則分別為20.3mm和10.6mm。 并非所有股方肌信號(hào)異常者均伴有相關(guān)癥狀。Gardner等報(bào)道，18例股方肌水腫患者中僅5例（28%）確診為IFI，1例有坐骨神經(jīng)卡壓的肌電圖表現(xiàn)。 4、鑒別診斷 IFI需要與一系列可能引起臀部疼痛的疾病相鑒別，如深部臀肌綜合征、髂腰肌腱病變、腘繩肌損傷、股方肌非卡壓性損傷、股髖撞擊征等。診斷非常困難時(shí)，可在超聲或CT引導(dǎo)下行股方肌診斷性封閉注射。 03 治療 IFI的治療包括非手術(shù)治療及開放或關(guān)節(jié)鏡下小轉(zhuǎn)子成形手術(shù)。通?？上刃斜Ｊ刂委煟Ч患褧r(shí)再采用開放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。 1、非手術(shù)治療 首先需要改變活動(dòng)習(xí)慣，包括休息和避免可引起疼痛的動(dòng)作。此外，可以應(yīng)用非甾體抗炎藥物，超聲引導(dǎo)下的封閉注射非常有效，其既可明確診斷又能使大多數(shù)患者獲得較長(zhǎng)時(shí)間的癥狀改善。封閉注射時(shí)患者取俯臥位，預(yù)先標(biāo)記坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子，用2～5MHz凸陣探頭垂直于檢查床，置于坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子的連線上，在它們之間可以看到臀大肌深部的股方肌，可向頭側(cè)或足側(cè)輕微旋轉(zhuǎn)探頭以獲得最佳肌肉顯像，注意觀察前方臀下間隙內(nèi)的坐骨神經(jīng)及內(nèi)側(cè)的臀下動(dòng)脈分支。在超聲圖像引導(dǎo)下，用100mm長(zhǎng)的22號(hào)針頭自探頭外側(cè)沿大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)刺入股方肌內(nèi)，注意避開上述神經(jīng)和血管。通常注射4mL藥液（1%利多卡因3mL和曲安奈德1mL），注意藥液不要滲漏至臀下間隙內(nèi)，此時(shí)可看到液體沿股方肌筋膜擴(kuò)散及股方肌腫脹。Backer等通過(guò)前瞻性臨床試驗(yàn)證實(shí)，經(jīng)封閉注射治療后患者疼痛緩解率為73%，明顯優(yōu)于未經(jīng)注射治療的對(duì)照組（29%），疼痛評(píng)分改善也更明顯。Kim等在超聲引導(dǎo)下將0.25%利多卡因8mL注入股方肌內(nèi)，經(jīng)平均2.5次注射，患者疼痛緩解率達(dá)70%，平均緩解程度約50%。 2、關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)從前路或后外側(cè)入路進(jìn)行小轉(zhuǎn)子成形，使IFS增加至17mm以上。如果患者存在腘繩肌腱撕裂，可同時(shí)行清創(chuàng)及錨釘修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下行前路小轉(zhuǎn)子成形術(shù)時(shí)，患者屈膝20°，術(shù)者于X線透視下經(jīng)股骨側(cè)方在小轉(zhuǎn)子前面建立近端和遠(yuǎn)端2個(gè)通路，在30°關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用射頻松解髂腰肌腱，使小轉(zhuǎn)子充分顯露，隨后將髖關(guān)節(jié)逐漸外旋至最大角度，用5.5mm磨鉆磨除過(guò)于凸出的小轉(zhuǎn)子。由于術(shù)中牽引和消毒鋪單等限制并不能進(jìn)行全范圍動(dòng)力撞擊測(cè)試，因此需盡可能將小轉(zhuǎn)子完全磨除，以避免由于成形不充分而造成撞擊殘留。手術(shù)治療是IFI最終的治療方法，且可能損傷坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)或旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈等重要組織結(jié)構(gòu)，因此僅適用于保守治療效果欠佳的患者。 Wilson等采用以上手術(shù)治療7例股方肌封閉注射后僅短期緩解的患者，術(shù)后12個(gè)月，患者改良Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HHS）從術(shù)前平均43分改善至91分，所有患者疼痛及彈響癥狀均消失，且無(wú)屈髖肌力減弱發(fā)生。Aguilera-Bohórquez等對(duì)13例患者16側(cè)髖（3例為雙側(cè)髖）行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，經(jīng)至少2年隨訪發(fā)現(xiàn)，改良HHS評(píng)分從術(shù)前平均44.6分提升至81.2分，15側(cè)髖IFS超過(guò)17mm，但出現(xiàn)3例并發(fā)癥，其中1例為腹腔滲液，1例因小轉(zhuǎn)子成形不充分而行翻修術(shù)，1例為坐骨神經(jīng)周圍瘢痕卡壓。 3、開放手術(shù) 開放手術(shù)更適用于特殊類型的IFI患者。Ganz等對(duì)8例伴Perthes樣畸形的IFI患者行小轉(zhuǎn)子切除或遠(yuǎn)端滑移術(shù)，術(shù)后患者患髖活動(dòng)度明顯改善，由撞擊導(dǎo)致的半脫位消失。Spencer-Gardner等對(duì)10例因坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折畸形愈合或不愈合導(dǎo)致的IFI患者行坐骨神經(jīng)松解、骨塊切除及腘繩肌腱再固定術(shù)，經(jīng)平均2.2年隨訪發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后改良HHS評(píng)分平均89分，其中8例（80%）評(píng)分為優(yōu)或良。Lerch等采用轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)對(duì)25側(cè)存在股骨近端前傾角異常增大（股骨前傾角平均46°，聯(lián)合前傾角平均67°）的IFI患者進(jìn)行治療，經(jīng)2年以上隨訪發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者（96%）撞擊試驗(yàn)呈陰性，伸髖位外旋角度從術(shù)前平均16°提升至44°，Merle D′Aubignéand Postel評(píng)分也顯著改善。 04 結(jié)語(yǔ) 參考文獻(xiàn)：略 聲明：此文內(nèi)容及圖片由供稿單位提供，僅供學(xué)習(xí)交流，不代表骨科在線觀點(diǎn)。
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來(lái)自： Zhaojunchao404 > 《髖》
