使用震蕩生理鹽水進行超聲造影(SCE)檢查，是卵圓孔未閉（PFO）診斷最重要的檢查手段之一。然而，作為一種成熟的、簡單、廉價的診斷工具，SCE自1968年應用臨床以來，并未被臨床醫(yī)生所熟知，在臨床實踐中也未得到充分利用。

除PFO以外，右心聲學造影還可以用于眾多結構性心臟病的診治，本文系統(tǒng)總結不同心臟疾患的SCE結果判讀，以期為臨床同行提供參考。

一   SCE檢查前準備

考慮到永存左上腔的存在，大部分實驗室選擇通過左上臂靜脈注入震蕩鹽水，若考慮到患者心臟結構復雜，可在雙上臂靜脈均預備留置針，部分患者甚至需要從下肢靜脈進行推注。

震蕩鹽水的制備，需要準備兩個10 ml螺紋注射器和一個三通固定裝置。其中一個注射器抽取9ml生理鹽水及1ml空氣后，通過三通裝置與另一個注射器連通，以 80 次 /min 的速度反復推送 20 次左右，即可得到震蕩鹽水（圖1）。部分中心還會添加1ml血液，增加微泡的信號強度。

圖 1  震蕩鹽水制備時注射器連接方式

震蕩鹽水制備后，可經(jīng)前臂較粗大的靜脈，彈丸式推注，在右心顯影3~6個心動周期內，觀察靜息狀態(tài)及充分Valsalva 動作激發(fā)后，后左心房內是否有微泡顯影、顯影數(shù)量及持續(xù)時間。

二  心腔內分流的檢測

1  左向右分流

在彩色多普勒成像時代，左到右分流診斷相對容易。在超聲心動圖窗口受限的情況下，如劍突下聲窗欠佳，房間隔缺損(ASD)仍然可能被漏診，靠近冠狀靜脈竇和腔靜脈的ASD更是如此。

在這些情況下， 通過SCE在右心房內探及「負性顯影」，可用于確定ASD及左向右分流的存在。SCE的這一特性很少被臨床醫(yī)生所重視。同樣，主肺動脈窗的左向右分流也可能在肺動脈內出現(xiàn)「負性顯影」。

當然，右心房內「負性顯影」還可能見于其它情形，如：來自下腔靜脈的血流影響了右心房內微泡濁化、注射壓力低下導致濁化不均、Chiari網(wǎng)影響右心房內血流分布（視頻1）。

視頻 1  右心房內「負性顯影」的四種常見情況

2  右向左分流

臨床醫(yī)生最關注的右向左分流性疾病為PFO。右心房完全顯影后三個心動周期之內左心房有微泡顯影，考慮PFO，即所謂「三心動周期」法則。

這一法則提出后，人們隨之發(fā)現(xiàn)，右心房完全顯影后四個心動周期內左心房顯影，也有可能是PFO。隨后，這一觀點逐漸被修正，目前多認為右心房完全顯影后，3-6個心動周期內左心房有微泡顯影，均可認為存在心內分流。

直接觀察到ASC 穿過房間隔卵圓孔可直接診斷 PFO。當超過六個心動周期左心房才有顯影，則考慮其他來源（圖2）。

圖 2   經(jīng)食管超聲直接探查到PFO（A1，箭頭），且存在左向右分流（A2），SCE檢查中可見微泡右向左分流（B1-B2），證實存在右向左分流；超聲檢查中發(fā)現(xiàn)微泡從肺靜脈口注入左心房內，應考慮同時合并有肺內分流存在（C1-C2）

3  艾森曼格綜合征

先天性心臟病導致的分流性病變，在終末期會導致肺血管阻力升高，從而出現(xiàn)右向左分流。當左右心腔內壓力接近時，分流速度會異常低下，加之聲窗受限，此類患者可能會被誤診為特發(fā)性肺動脈高壓。

結合SCE有助于檢出右向左分流的存在。但這一檢查方法同樣受切面顯示，如動脈導管未閉、主肺動脈窗等疾病，常規(guī)心臟切面中很難探及分流，需在能夠充分暴露肺動脈的相關切面進行診斷（圖3）。

前文已提及，ASD的患者往往以左向右分流為主。若在臨床中發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)明顯擴張伴肺血管阻力上升，應考慮合并存在肺靜脈畸形引流。此時SCE也有助于發(fā)現(xiàn)右向左分流的存在。

圖 3  動脈導管未閉（PDA）終末期，SCE檢查提示微泡（星號）從肺動脈（MPA）向降主動脈（DTA）分流

三  肺內分流的檢測

在臨床實踐中，左心房中微泡的延遲出現(xiàn)，通常被認為是肺動靜脈畸形(PAVM)的表現(xiàn)。與心內分流不同的是，肺內分流的患者發(fā)生在肺動靜脈水平，所以微泡往往會延遲五個心動周期才會出現(xiàn)。

當然，延遲分流并非PAVM所特有，在伴有房間隔膨脹瘤的患者也可能出現(xiàn)。若超聲檢查過程中，發(fā)現(xiàn)微泡自肺靜脈注入左心房，可作為PAVM的診斷依據(jù)。

在鑒別困難時候，可以通過肺內發(fā)泡試驗進行鑒別：即將心導管送入肺動脈，沿導管注入震蕩鹽水，若左心房出現(xiàn)顯影，則可以確定PAVM的存在（圖4）。

圖 4   SCE檢查中，右心系統(tǒng)顯影后5個心動周期，微泡從左上肺靜脈（星號）注入左心房，提示左肺動靜脈間存在瘺

四  心外大血管畸形

永存左上腔發(fā)病率高，大多數(shù)左上腔通過冠狀靜脈竇進入右心房。有時直接或通過無頂?shù)墓跔铎o脈竇匯入左心房。冠狀靜脈竇擴張，容易在常規(guī)超聲心動圖中探查到，但結合SCE可以明確有無左上腔匯入。

SCE檢查中，通過左上臂注射造影劑，擴張的冠狀靜脈竇先顯影，隨后右心房顯影，應考慮有永存左上腔；若左心房隨后顯影，應該考慮存在無頂冠狀靜脈竇綜合征（圖5）。

圖 5  左心室長軸切面提示冠狀靜脈竇擴張（A，箭頭），從左手臂注射造影劑后，冠狀靜脈竇與左心房顯影，提示永存左上腔及無頂冠狀靜脈竇綜合征（B）可能；若僅冠狀靜脈竇（C）和右心系統(tǒng)顯影（D），提示僅有永存左上腔匯入冠狀靜脈竇

如果通過右上臂注射造影劑，左心房隨后顯影，應該考慮存在右上腔靜脈與肺靜脈之間的異常交通，此時的微泡多從肺靜脈匯入左心房。

五  心腔內占位和異常結構判斷

SCE在增強右心系統(tǒng)疾病多普勒信號和心內膜顯像中的作用，是眾所周知的。部分左心系統(tǒng)占位，也可以通過SCE判斷是異常結構是位于心腔內還是心腔外（圖6）。

圖 6  左心房內囊性結構，MRI無法定性，經(jīng)左上臂進行SCE檢查，可見該結構位于左心耳后方，顯影后冠狀靜脈竇及右心系統(tǒng)順序顯影，提示該結構為瘤樣擴張的左上腔靜脈

六  其它用途

近年來，SCE的適用范圍迅速擴大。在心包穿刺術中，通過穿刺針注射震蕩生理鹽水可以確定其在心包腔的位置，防止誤入心腔（視頻2）。另外，SCE還可以用于增強多普勒信號，如三尖瓣反流的患者，在進行SCE后，若在肝靜脈內看到明顯微泡反流，則可以證實為嚴重反流（視頻3）。

視頻 2  心包穿刺中使用SCE確定針尖位于心包腔

視頻 3  肝靜脈中探及微泡，提示重度三尖瓣反流

總之，SCE是一種物美價廉的診斷方法，靈活掌握其在成像規(guī)律及結果判讀流程（圖7），有助于復雜心血管病疾病的診斷，

圖 7   SCE結果判讀流程圖