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常規(guī)外側 L 入路是跟骨骨折手術治療的經(jīng)典入路，雖然暴露徹底，但切口長，軟組織剝離多，容易導致軟組織延遲愈合、壞死、感染等并發(fā)癥。加之目前社會對于微創(chuàng)美觀的追求，跟骨骨折微創(chuàng)手術治療得到推崇。本文整理了 8 個技巧。 廣泛外側入路，切口垂直部分起于腓骨尖端稍近端、跟腱的前方。切口水平部分正好在跟骨外側動脈供血的瘀紫皮膚的遠端，止于第五跖骨基底部。兩部在足跟部相連，形成一個略呈弧形的直角。圖源：坎貝爾骨科手術學。上世紀 20 年代，B?hler 發(fā)展了牽引下復位跟骨的微創(chuàng)治療方法，此后相當長時間內，牽引下經(jīng)皮撬撥復位成為治療跟骨骨折的主流方法。適用于距下關節(jié)內骨折塊移位程度較輕的骨折，如 Sanders II 型及部分 Sanders III 中舌型骨折。對于距下關節(jié)面塌陷嚴重的 Sanders III 型及粉碎性 Sanders IV 型骨折，撬撥復位難度較大且不易實現(xiàn)跟骨后關節(jié)面的解剖復位。其對跟骨寬度的恢復比較困難，不能很好糾正畸形，常遺留不同程度跟骨外側壁外膨，導致外踝下方與跟骨外側壁撞擊，腓骨長肌腱移位或卡壓，引起腓骨肌腱撞擊綜合征、跟腓撞擊痛及腓骨長肌腱炎。Westhues/Essex-lopresti 技術。A．側位透視確認塌陷的舌形骨折塊；B．水平面 CT 掃描顯示為 Sandess IIC 型骨折。兩圖中均可見跟骨前部明顯粉碎。S. 載距突。C. 因嚴重的軟組織腫脹和水皰而無法使用外側切口；D. 側位透視顯示關節(jié)面（虛線）和距骨塌陷（實線）。E 和 F. 沿舌形骨折塊下方平行置入兩枚空心釘導針，虛線為關節(jié)線。G. 屈曲膝關節(jié)，上撬導針，同時跖屈中足復位骨折：H．由于跟骨前突粉碎，一枚 6.5 mm 空心螺釘固定至骰骨，另兩枚 2.0 mm 克氏針跨距下關節(jié)固定維持復位。圖源：曼氏足踝外科學。切口為腓骨尖遠端 1 cm 至第四跖骨基底部。1948 年， Palmer 首次報道跗骨竇小切口。2000 年，Ebmheim 等將跗骨竇入路用于跟骨骨折的臨床治療中。 - 能夠充分暴露距下關節(jié)、后關節(jié)面及前外側骨折塊；
- 無需切斷跟腓韌帶及腓骨肌下支持帶，術中可以通過適當內翻增加關節(jié)間隙，具有切口小、出血少等優(yōu)點。
缺點為顯露明顯不足，限制和影響了骨折復位及內固定物的放置，僅適用于 Sanders Ⅰ、Ⅱ 型跟骨骨折。圖源：DOI: 10.1053/j.jfas.2021.11.013.對跗骨竇切口的改良，長約 4 cm，以外踝下 2 cm 為中心且與后關節(jié)面平行。在術前準備充分、條件允許的情況下，對 Sanders Ⅱ、Ⅲ 型關節(jié)內跟骨骨折也有良好復位及固定作用；遠期若需行距下關節(jié)融合，可采用同一切口。PT 腓骨肌腱。PF 跟骨后關節(jié)面。S 跗骨竇。AP 跟骨前突。圖源：DOI: 10.3928/01477447-20081101-08.起自跟腱與外踝尖連線的中點，垂直延伸向下延伸至距跟關節(jié)，長約 3.5 cm。向遠軟組織切開少，不損傷重要結構，且對后關節(jié)面暴露良好。在經(jīng)皮撬撥復位后，允許術中透視引導下插入解剖板，經(jīng)皮攻入螺釘加壓固定。這種方法可用于 Sanders Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 型，對后關節(jié)面或結節(jié)部骨折移位者尤其適用。圖源：DOI: 10.1177/107110070002100303.對跗骨竇切口的改良。起自外踝尖上方 3 cm，沿腓骨后緣至外踝尖，再至第 4 跖骨基底部。既可對 Sanders Ⅱ、Ⅲ 型跟骨骨折進行良好復位和固定，又可在必要情況下繼續(xù)延長，暴露經(jīng)腓骨遠端、距骨或足外側柱。LM 外踝。MT 跖跗關節(jié)。SPR 腓骨上支持帶。圖源：DOI: 10.1177/1071100720914856.1997 年，Rammelt 提出可以利用距下關節(jié)鏡直視下復位跟骨后關節(jié)面。2002 年，Rammelt 首次利用關節(jié)鏡輔助經(jīng)皮復位螺釘固定治療 Sanders I 及 Ⅱ 型骨折。距下關節(jié)鏡主要起監(jiān)視和輔助作用，可直視下觀察距下關節(jié)面情況，輔助監(jiān)視復位內固定整復情況。也可進行簡單的距下關節(jié)清掃、骨贅切除等。適應證較窄：僅對于關節(jié)面粉碎程度輕的 Sanders Ⅱ 型以及 AO/OTA 分型為 83-C2 型的骨折效果比較確鑿；而對于 Sanders Ⅲ、Ⅳ 型及 AO/OTA 分型為 83-C3 和 83-C4 等關節(jié)面塌陷的骨折，操作難度較大。
體位
b、后踝關節(jié)鏡檢查。c、進入骨折和距下關節(jié)。i、術后矢狀位CT掃描。j、術后軸位透視。圖源：DOI: 10.1177/1071100720914856.此外，距下關節(jié)間隙狹小，需要牽引或支架撐開關節(jié)間隙，以便于放置關節(jié)鏡；關節(jié)內操作的空間小，操作不慎易造成醫(yī)源性軟骨面損傷；手術技術不熟練者易損傷局部組織。2009 年 Bano 最早提出球囊擴張技術治療跟骨骨折。對于 Sanders Ⅱ 型骨折，大部分文獻認為效果是確切的。但其他類型骨折難度較大。術中骨水泥一旦滲入距下關節(jié)間隙，會造成關節(jié)面磨損及關節(jié)活動受限，并且球囊擴張對于骨折復位并不均衡。術后兩年的 X 線和 CT 影像。圖源：DOI: 10.1186/1757-1626-2-9290. 目前有關球囊技術研究樣本普遍較小，效果良好的多為低能量暴力引起的骨折，對于骨折移位程度嚴重的跟骨骨折仍需進一步研究。開展年數(shù)較短，其中遠期療效以及并發(fā)癥也尚不明確。 2010 年，跟骨髓內釘問世。2012 年，M.Goldzak 用髓內釘微創(chuàng)治療跟骨骨折。需要強調的是，復位無法通過髓內釘植入獲得。放置定位架，打入髓內釘，通過兩枚 5 mm 空心螺釘固定
髓內釘置入后透視。圖源：DOI: 10.1016/j.fas.2018.08.004.研究顯示髓內釘治療跟骨骨折 Sanders II 型和 III 型骨折已取得成功。盡管有醫(yī)師嘗試應用于 Sanders IV 骨折，但復位操作較困難，無法得到理想的復位。 首先，微創(chuàng)手術治療并不是萬能的，無法用于復雜的跟骨關節(jié)內骨折。其次，跟骨骨折微創(chuàng)手術技術要求較高，須建立在積累一定量的常規(guī)外側 L 入路 ORIF 的經(jīng)驗基礎上。
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