經(jīng)文分析

本篇全面而又系統(tǒng)地論述了診法學(xué)說的內(nèi)容，以討論脈診為重點(diǎn)，旁及望診、問診、聞診的有關(guān)內(nèi)容，對(duì)診法原理和具體方法均做了扼要論述，論述的內(nèi)容可概括為以下幾個(gè)方面

（一）診法總的原則要求

1.診病環(huán)境應(yīng)該安靜

經(jīng)文指出“診法常以平旦”，認(rèn)為診斷疾病的時(shí)間，以平旦為佳，因?yàn)椋降ㄇ宄浚r(shí)“陰氣未動(dòng)，陽氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂”。人體內(nèi)外環(huán)境安靜，最能反映人體氣血盛衰的客觀情況，故此時(shí)四診所得之資料，可判斷疾病的輕重吉兇。但從臨床實(shí)際來看，診病都要求在平旦是不可能的，因此，其精神實(shí)質(zhì)，主要在于說明診脈時(shí)，必須讓患者安靜，排除各種干擾因素，提高診斷的準(zhǔn)確性。也就是后面所說“持脈有道，虛靜為保”的道理。

2. 強(qiáng)調(diào)四診合參

原文緊接著提出“切脈動(dòng)靜”應(yīng)與“視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強(qiáng)弱”等其他診病方法結(jié)合起來，強(qiáng)調(diào)全面檢查、四診合參、廣泛地收集臨床資料，“以此參伍”，才能做出準(zhǔn)確的判斷。

（二）診法原理及診病方法1.脈診原理及其意義

1.“夫脈者，血之府也”，

概括了切脈診病的道理。府，物聚的地方，血，此處也包括了氣。經(jīng)脈是氣血運(yùn)行的道路，氣血運(yùn)行的速度、數(shù)量、質(zhì)量有變化時(shí)，脈象也就有所變化，從而根據(jù)脈象的變化，便可測(cè)知人體陰陽氣血的盛衰，以判斷邪正斗爭(zhēng)的情況。接著列舉了一些典型脈象，指出其與人體生理、病理的聯(lián)系。

2. 望神、色、形態(tài)的要點(diǎn)

“夫精明五色者，氣之華也?！笔峭裆睦碚摳鶕?jù)。精明，指兩目的神氣；五色，指面色。氣，此處也包括了血，精明五色為臟腑精氣之榮華，且易于觀察，通過對(duì)目之精光和神氣、顏面五色的觀察，可測(cè)知人體氣血陰陽的盛衰，從而預(yù)測(cè)疾病的順逆。

原文通過論述面部望診的“五欲”與“五不欲”，闡明望色的要領(lǐng)，在于色和澤2個(gè)方面，面部五色潤澤、明亮、含蓄，反映胃氣充沛，正氣未敗壞，預(yù)后良好；面部五色枯槁、晦暗或暴露而無光澤，反映正氣衰敗，胃氣枯竭，五臟真氣敗露于外，預(yù)后不良，這些可作為判斷預(yù)后吉兇的依據(jù)，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。不少慢性消耗性疾病或內(nèi)臟器質(zhì)性病變?nèi)绺斡不?、癌腫等，在晚期均表現(xiàn)為晦滯枯槁的膚色，為難治或不治之征。

眼睛的視物功能與臟腑精氣關(guān)系密切，《靈樞·大惑論》“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”察目主要是診察目之神氣及視覺狀況，精氣充沛則有神，視物清晰；精氣衰則無神，視覺錯(cuò)亂，辨色異常。在某些精氣垂絕的嚴(yán)重病證，兩目還可能出現(xiàn)戴眼、瞳子高等目睛上視或反串現(xiàn)象，多見于驚風(fēng)痙厥或精脫神衰的險(xiǎn)證。

五臟精氣充沛，身體得到滋養(yǎng)則形體強(qiáng)??；五臟失其所藏，內(nèi)守不足，則精氣衰敗，形體衰頹，本節(jié)所論述的形態(tài)特征，如“頭傾視深”、“背曲肩隨”等，以及患者所表現(xiàn)出來的病理性動(dòng)態(tài)特征，包括強(qiáng)迫性體位，如“轉(zhuǎn)搖不能”、“屈伸不能”等，都是相應(yīng)內(nèi)臟精氣衰竭的外在表現(xiàn)，可見于老年精氣衰敗者，若久病見之，則五臟精氣衰敗，提示預(yù)后多屬不良，故謂“得強(qiáng)者生，失強(qiáng)者死”。

3. 從聞診和問診了解臟腑虛實(shí)的變化

五臟主藏精、氣、神，并通過經(jīng)絡(luò)源源不斷輸送到身體各部分，以維持生命活動(dòng)。人體外在生命活動(dòng)的種種表現(xiàn)，包括語言情志，都是五臟機(jī)能活動(dòng)的外在反映，故曰“五臟者，中之守也”。

原文列舉了“中盛臟滿，氣勝傷恐，聲如從室中言”，“倉廩不藏”，“言而微，終日乃復(fù)言”，“衣被不斂，言語善惡不避親疏”，“水泉不止”5種病候，這些病候是五臟精氣衰亡失守的征象，主要通過聞診或問診獲得。久病見之，為五臟衰敗，精氣神失守之征，提示預(yù)后不良。

五藏失守一段原文也說明，患者的語音變化反映不同的病情?！奥暼鐝氖抑醒浴?，是中氣為濕所困，故發(fā)聲重濁沉悶；“言而微”及“言語善惡，不避親疏”代表虛實(shí)相對(duì)的兩種語言特征。這種通過聽音聲以診斷病情虛實(shí)、神氣存亡的方法，為臨床所重視和運(yùn)用，如《傷寒論》“實(shí)則譫語，虛則鄭聲”之說，其淵源即可溯自本篇。

（三）脈合陰陽四時(shí)

1. 四時(shí)脈象及意義

本節(jié)論述了正常人體脈象隨四時(shí)陰陽交替消長(zhǎng)出現(xiàn)春規(guī)、夏矩、秋衡、冬權(quán)的變化規(guī)律，從而突出了人體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境和諧統(tǒng)一的特征，是“天人合一”理論的重要內(nèi)容之一。

“是故冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下；夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下?！笔撬臅r(shí)陰陽二氣周期性消長(zhǎng)變動(dòng)的規(guī)律。冬至是陰氣最隆盛之時(shí)，此后陰氣則開始由盛轉(zhuǎn)弱，由外趨內(nèi)，陽氣則由弱變強(qiáng)，由內(nèi)趨外，故陰氣逐漸下降和內(nèi)斂，陽氣逐漸滋長(zhǎng)，經(jīng)歷四十五日（至立春），進(jìn)入春季。夏至陽氣發(fā)展至極，同時(shí)開始由旺盛轉(zhuǎn)衰減，陰氣則由衰弱轉(zhuǎn)隆盛，陰氣逐漸滋長(zhǎng)，陽氣將逐漸由強(qiáng)變?nèi)酰?jīng)歷四十日（至立秋），進(jìn)入秋季。此后陰氣逐漸隆盛，陽氣繼續(xù)收斂，陰氣由內(nèi)向外，陽氣由外趨內(nèi)，陰氣主外，陽氣內(nèi)藏，冬至日發(fā)展到極限。陰陽二氣反復(fù)循環(huán)，形成了四時(shí)氣候變化的動(dòng)力，人的脈象也隨之變化。

“四變之動(dòng)，脈與之上下?！庇捎陉庩柖獾慕惶嫦L(zhǎng)是推動(dòng)氣候變化的動(dòng)力，根據(jù)“天人相應(yīng)”的原則，人體內(nèi)部陰陽之氣的變化節(jié)律與之保持一致，因此，體內(nèi)陰陽二氣的變化也動(dòng)態(tài)地反映到脈象上，于是便有春規(guī)、夏矩、秋衡、冬權(quán)的正常脈象變化特點(diǎn)。

2.陰陽盛衰與夢(mèng)境

接著本篇提出根據(jù)患者所產(chǎn)生的不同夢(mèng)幻，作為對(duì)不同病證診斷的方法，目的是補(bǔ)充對(duì)脈應(yīng)四時(shí)陰陽的認(rèn)識(shí)。夢(mèng)幻既是人體受外界事物刺激后，于入睡時(shí)在大腦中的再現(xiàn)，又是體內(nèi)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血陰陽盛衰變化所致，故可通過詢問患者的不同夢(mèng)幻情況來判斷體內(nèi)陰陽盛衰變化。如陰陽失調(diào)，因水為陰，陰盛可夢(mèng)見大水，火為陽，陽盛可夢(mèng)見大火焚燒等，臨床可作為參考。

（四）五臟之脈，各有所主

四時(shí)脈象所反映出來的虛實(shí)不同，分別主相應(yīng)臟腑的虛實(shí)病變，而判斷的依據(jù)就是脈象正常變化的規(guī)律。本篇指出各種疾病有不同的致病因素，而疾病所形成之后的病理變化，更是復(fù)雜。有關(guān)新病久病的區(qū)別，應(yīng)從色脈著眼，久病深及于臟，氣血俱損，因而“脈與五色懼奪”；而新病尚在淺表，氣血微傷，所以“脈與五色俱不奪”，有一定的臨床意義。

（五）尺膚診法

尺膚診是《內(nèi)經(jīng)》所創(chuàng)立的特有的診病方法，在《內(nèi)經(jīng)》切診中占有重要地位，其內(nèi)容除散見諸篇外，尚有《靈樞·論疾診尺》專篇論述。診尺膚主要是從尺膚的部位、色澤、溫度等的變化，以測(cè)身之寒熱和津液的盈虧，通過分候尺膚各部位更可察知有關(guān)臟腑身形的病變。本段把尺膚分為上中下三部，并配屬相應(yīng)的臟腑，其配屬原則與后世寸口三部脈的配屬相類似，反映了診法上“上下左右，各如其位”的整體觀。后世醫(yī)家對(duì)尺膚診在臨床上的應(yīng)用，在溫?zé)岵?、兒科疾病等方面都有發(fā)揮，仍有較重要的臨床診斷意義（圖6-1）。