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正文共：4695字，預(yù)計(jì)閱讀時(shí)間：15分鐘 強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Snondylitis）簡(jiǎn)稱A.S，是西醫(yī)學(xué)的病名，也是世界公認(rèn)的難治病。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病因迄今未明，因此尚缺乏特異治療（《風(fēng)濕病學(xué)》）。中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)強(qiáng)直性脊柱炎這一病名，但從其臨床表現(xiàn)采看，它屬于“痹”病范疇，在前些年中，我曾把它歸屬于“尪痹”、“腎虛督寒證”中經(jīng)用自擬的“補(bǔ)腎強(qiáng)督治尪湯”治療，收到了很好的療效。近幾年由于本病就診人數(shù)的增多，也隨著對(duì)本病研究工作深入，逐漸認(rèn)為把強(qiáng)直性脊柱炎僅僅歸在“尪痹”的“腎虛督寒證”一證中，還不夠全面。因?yàn)橛械牟∪说拇_多出現(xiàn)腎虛督寒證，但也有不少病人，出現(xiàn)邪郁化熱證，雖腰脊疼但不怕涼，也不喜熱；還有的病人雖然主要病變?cè)谘梗趸蛏舷轮鹊?。所以，我認(rèn)為中醫(yī)學(xué)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎一病進(jìn)行專門地系統(tǒng)全面的觀察與研究是很有必要的。況且，1994年6月發(fā)布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證療效標(biāo)準(zhǔn)》中，也收入了“尪痹”這一病名，規(guī)定是指類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。因而中醫(yī)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎一病應(yīng)該考慮建立新的中醫(yī)病名，以適應(yīng)臨床治療與研究的需要。從西醫(yī)學(xué)理論來(lái)看，自從類風(fēng)濕因子和組織相溶抗原HLA—B27的發(fā)現(xiàn)以來(lái)，也認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎是兩種不同的疾病，“《希氏內(nèi)科學(xué)》1982年第16版開(kāi)始將本病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分開(kāi)描述”（《風(fēng)濕病學(xué)》）（《現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)》）中也說(shuō)：“由于不少病例發(fā)展為脊柱'彎曲’，脊柱強(qiáng)直少見(jiàn)，因此，A.S不是一個(gè)理想的名稱。”基于以上諸種情況，尤其是中醫(yī)辨證論治的需要，我認(rèn)為中醫(yī)學(xué)也應(yīng)把強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分開(kāi)論述，把類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎歸到尪痹中研究，將強(qiáng)直性脊柱炎歸到“大僂”中去探討。“大僂”之名，首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，該書(shū)“生氣通天論”中說(shuō)：“陽(yáng)氣者……開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂”。大僂，王冰注曰：身體俯曲，不能直立。僂，背脊彎曲。”再結(jié)合“痹論”中所說(shuō)：“腎痹者善脹，尻以代踵，脊以代頭”等論述，我認(rèn)為可將強(qiáng)直性炎稱之為“大僂”，并且仍可歸于“痹”病范疇。下面談?wù)剛€(gè)人的一些不成熟的意見(jiàn)，僅供同道們參考。“僂”讀“旅”音（lǚ），《新華字典》注說(shuō)：“脊背彎曲”，《辭源》注：“曲背”，如“僂指而數(shù)”即屈指而數(shù)的意思。“大僂”《簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典》注解說(shuō)：“指曲背俯身的癥狀”。《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》說(shuō)：“大僂，背俯也”。“大”字，也有兩種涵義：一指脊柱為人體最大的支柱；一指病情深重。例如《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》中說(shuō)：“冬刺絡(luò)脈，內(nèi)氣外泄，留為大痹”，大痹也即指病情深重的痹。大僂即是指病情深重、脊柱彎曲、背俯的疾病，我們用“大僂”來(lái)指強(qiáng)直性脊柱炎是比較合適的，是符合中醫(yī)理論的。名正則言順，有了病名，則便于系統(tǒng)全面、比較深人地進(jìn)行研究探索。 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》“生氣通天論篇”說(shuō)：陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂”。同書(shū)，“脈要精微論”說(shuō)：“背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，行則僂附，筋將憊矣。”同書(shū)，“至真要大論”曰：“太陽(yáng)在泉，寒復(fù)內(nèi)余，則腰尻痛、屈伸不利，股脛足膝中痛。”《金匱要略》“血痹虛勞篇”說(shuō)：“其病脈大，痹俠背行。”《諸病源候論》“背僂候”說(shuō)：“肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽(yáng)，陽(yáng)氣精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陰陽(yáng)和同則氣血調(diào)適，共相榮養(yǎng)也，邪不能傷。若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂。”“腰痛不得俯仰候”說(shuō)：“腎主腰腳，而三陰三陽(yáng)、十二經(jīng)、八脈，有貫?zāi)I絡(luò)于腰脊者，勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)獠矒?，故腰痛也?/span>陽(yáng)病者，不能俯，陰病者，不能仰，陰陽(yáng)俱受邪氣者，故令腰痛而不能俯仰。”《醫(yī)學(xué)入門》說(shuō)：“腰痛新久總腎虛。”《證治準(zhǔn)繩》論腰胯痛說(shuō)：“若因傷于寒濕，流注經(jīng)絡(luò)，結(jié)滯骨節(jié)，氣血不和，而致腰胯疼痛。”《東醫(yī)寶鑒》論“背傴僂”時(shí)說(shuō)：“中濕背傴僂，足攣成廢。腰脊間骨節(jié)突出，亦是中濕。老人傴僂乃精髓不足而督脈虛也。”《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》說(shuō)：“'大僂’背俯也。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》說(shuō)：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛”此實(shí)督脈主之。……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼。”綜觀以上病因病機(jī)，可知此病的發(fā)病是因“陽(yáng)氣不得開(kāi)闔，寒氣從之”而形成。督脈為人身陽(yáng)氣之海，督一身之陽(yáng)，腰為腎府又與足太陽(yáng)相表里，所以腎督兩虛，寒邪最易入侵，寒邪入侵腎督，陽(yáng)氣不得開(kāi)闔，寒氣從之，乃生大僂?？梢?jiàn)腎督陽(yáng)虛是本病的內(nèi)因，寒邪入侵是其外因，內(nèi)外合邪，陽(yáng)氣不化，寒邪內(nèi)盛，影響筋骨的榮養(yǎng)淖澤，而致脊傴僂，乃形成大僂。下面再?gòu)挠嘘P(guān)的經(jīng)絡(luò)循行和病機(jī)關(guān)系進(jìn)行探討（如圖）：
從與腰、脊、胯、尻有關(guān)的經(jīng)絡(luò)來(lái)看，腎脈與督脈密切相關(guān)，并在腰、臀、胯、尻處又與肝脈、任脈、沖脈相互聯(lián)系，有的同起、有的同行、有的貫脊、有的入腎?！秲?nèi)經(jīng)·經(jīng)脈》篇也說(shuō)過(guò)：“腎足少陰之脈……上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎……”肝經(jīng)之脈也有一段與腎密切聯(lián)系，如《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈》中說(shuō)：“肝，足厥陰之脈……循股陰入毛中，過(guò)陰器抵小腹……”。又如《證治準(zhǔn)繩》說(shuō)：“督脈者與沖任本一脈，初與陽(yáng)明合筋合于陰器，故屬于腎而為作強(qiáng)也”?！鹅`樞集注》曰：“任督二脈，并由于腎，主通先天之陰陽(yáng)……”《類經(jīng)》說(shuō)：“故啟玄子引古經(jīng)云：'任脈循背謂之督，自少腹直上者謂之任脈。由此言之，則是以背腹分陰陽(yáng)而言任督，若三脈者，則名雖異而體則一耳，故曰任脈、沖脈、督脈一源而三岐也'。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主骨、主腰膝和二陰，為肝之母；肝主血海、脈絡(luò)陰器、主筋、為腎之子；沖脈為五臟六腑之海，注少陰（腎）之在絡(luò)，“并與少陰腎之經(jīng)”；任脈與沖脈同起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之海。李時(shí)珍曾說(shuō)，任督乃人身之子午。所以我認(rèn)為“大僂”之病與任督最有關(guān)系，是為腎督二經(jīng)之病。再?gòu)奈麽t(yī)學(xué)關(guān)于病因的探討中，來(lái)看，西醫(yī)學(xué)也認(rèn)為腸道感染、盆腔感染、痢疾、淋病、泌尿系感染等都與本病有一定的關(guān)系。從中醫(yī)看來(lái)，這些病都與沖任、肝、腎有關(guān)，所以我認(rèn)為從中醫(yī)學(xué)來(lái)分析，強(qiáng)直性脊柱炎主要是腎督正氣不足，風(fēng)寒濕三邪（尤其是寒濕偏重者）深侵腎督，督脈督一身之陽(yáng)，受邪，則陽(yáng)氣不得開(kāi)闔失于布化；腎受邪，則骨失淖澤，并且不能養(yǎng)肝，肝失養(yǎng)則血海不足，沖任失調(diào)，筋骨失養(yǎng)，腎督兩虛，脊背腰胯之陽(yáng)失布化、陽(yáng)失營(yíng)榮，寒則凝澀而致腰胯疼痛，精血不榮漸致于筋脈僵急，督陽(yáng)失布，氣血不化而致脊柱僵曲，形成大僂之疾。“大”字涵兩義，不僅指脊柱為人體最大的支柱，而且又指病情深重。請(qǐng)參閱大僂病因病機(jī)、證候示意表。腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸軟或腰腿疼痛，腰部不能轉(zhuǎn)搖，俯仰受限，見(jiàn)寒加重，得熱則舒，或兼男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌苔薄白或白厚，脈象多見(jiàn)沉弦或尺脈沉弦略細(xì)，或弱小。腰胯疼痛，性情急躁，五心煩熱，膝腿乏力，腰脊僵困，下午（或夜間）低熱，喜見(jiàn)涼爽，大便或干，或欠爽，舌苔薄黃或少津口燥，脈象多見(jiàn)沉弦細(xì)數(shù)，或數(shù)大有力。除腰脊胯尻疼痛外，并兼見(jiàn)膝、踝、肩、肘等關(guān)節(jié)疼痛或上下肢游走串痛，一般痛處喜暖怕涼，女子或兼有痛經(jīng)、乳少等癥。但邪氣久郁化熱或從陽(yáng)化熱者，則痛處不怕寒反喜涼爽。不化熱者舌苔多白，脈多沉弦或浮大兼弦，化熱者脈象可兼數(shù)，以上三種癥候，舌苔可見(jiàn)薄黃或黃以腎虛寒證較為多見(jiàn)。大僂的治療方法，是以補(bǔ)腎強(qiáng)督為主，佐以活血脈、壯筋骨。如有邪郁化熱者，可佐苦以堅(jiān)腎、化濕清熱之品。痹阻肢節(jié)者，可適加疏風(fēng)、散寒、通利關(guān)節(jié)之品。根據(jù)以上治法擬定了常用藥方三張，都在臨床上取得了較好效果。此方在補(bǔ)腎強(qiáng)督治旭湯基礎(chǔ)上變化而成。骨碎補(bǔ)18g，補(bǔ)骨脂12g，熟地15g，淫羊藿12g，金狗脊30g，鹿角膠（或片、霜）6～9g，羌活12g，獨(dú)活10g，川斷18g，杜仲20g，川牛膝12g，地鱉蟲(chóng)6g，桂枝15g，赤白芍各12g，知母15g，制附片12g，炙麻黃5g，干姜6g，白術(shù)6～9g，威靈仙15g，白僵蠶12g，炙山甲6g，防風(fēng)12g。方解：本方以骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎祛瘀強(qiáng)骨；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽(yáng)暖丹田；熟地補(bǔ)腎填髓，生精養(yǎng)血；共為君藥。鹿角膠補(bǔ)督脈養(yǎng)精血；淫羊藿補(bǔ)肝腎，益精氣，羌活主治督脈為病，脊強(qiáng)而厥；共為臣藥。金狗脊補(bǔ)腎壯腰膝，利俯仰；川斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；杜仲補(bǔ)腎壯腰，強(qiáng)健筋骨；獨(dú)活搜少陰伏風(fēng)；桂枝和營(yíng)衛(wèi)通經(jīng)絡(luò)，助陽(yáng)氣；赤白芍活瘀補(bǔ)血，配桂枝和營(yíng)衛(wèi)；知母滋腎清熱，以防溫?zé)崴幵镅鸁?；麻黃散風(fēng)寒，配熟地能溫肌腠，化陰疽；制附片助腎陽(yáng)，逐寒溫；干姜溫經(jīng)助陽(yáng)；白術(shù)健脾益氣，威靈仙通十二經(jīng)，祛風(fēng)邪；防風(fēng)散風(fēng)寒，勝濕邪；白僵蠶祛風(fēng)，除僵結(jié)；共為佐藥。以川牛膝活瘀益腎，并能引藥入腎；炙山甲通經(jīng)絡(luò)，引藥直達(dá)病所，共為使藥。加減法：寒甚疼重者，加制川草烏各3g，舌苔白厚膩者去熟地加蒼術(shù)10g，炒白芥子6g，茯苓10～20g。大便溏軟者減羌活川牛膝用量，加茯苓20g，白術(shù)加至12g。久病關(guān)節(jié)強(qiáng)直，不能行走者，可加透骨草15g，尋骨風(fēng)15g，自然銅6～9g（先煎）。此方是在補(bǔ)腎清熱治尪湯和補(bǔ)腎清化治尪湯基礎(chǔ)上，化裁而成。骨碎補(bǔ)18g，生地15g，炒黃柏12g，川斷18g，杜仲20g，蒼術(shù)10g，川牛膝12g，金狗脊30g，鹿角霜6g，羌活10g，秦艽15g，地鱉蟲(chóng)6～9g，桑枝30g，桂枝6～9g，赤白芍各12g，知母15g，制附片6～9g，白術(shù)6g，威靈仙15g，白僵蠶12g，生苡米30g。方解：本方以骨碎補(bǔ)祛骨風(fēng)，療骨痿，活瘀堅(jiān)腎；生地甘寒益腎，涼血清熱；黃柏清熱堅(jiān)腎，共為君藥。川斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；杜仲補(bǔ)腰膝，健筋強(qiáng)骨；鹿角霜主入督脈，補(bǔ)腎強(qiáng)骨，壯腰膝；金狗脊補(bǔ)肝腎，強(qiáng)機(jī)關(guān)、利俯仰；羌活主治督脈為病，脊強(qiáng)而厥；共為臣藥。蒼術(shù)化濕健脾；秦艽治潮熱骨蒸；地鱉蟲(chóng)剔積血，有接補(bǔ)骨折之能；桑枝祛風(fēng)清熱，通活經(jīng)絡(luò)；桂枝辛溫和營(yíng)衛(wèi)通經(jīng)絡(luò)，本方配附片在涼藥中稍佐辛溫，以防寒凝；赤白芍活瘀養(yǎng)血；知母滋腎清熱；白僵蠶祛風(fēng)除僵；威靈仙疏十二經(jīng)風(fēng)邪；生苡米利濕舒筋；白術(shù)健脾化濕；共為佐藥，川牛膝引藥入腎為使藥。加減法：下午潮熱明顯者，加銀柴胡10g，地骨皮12g，青蒿12g。腰部怕風(fēng)明顯者，加獨(dú)活10g?？谠镅矢桑ɑ蛲矗?，加元參15g，并加重生地為20g，兼有腿腳疼痛者，加地龍6g，檳榔10g，仲筋草20～30g。疼痛游走者，加青風(fēng)藤15～20g，獨(dú)活10g，防風(fēng)10g。病久腰背僵曲者加重骨碎補(bǔ)用量為20g，白僵蠶15g，另加炒白芥子6g，透骨草15～18g，自然銅6～9g（先煎）。三、補(bǔ)腎強(qiáng)督利節(jié)湯本方在補(bǔ)腎強(qiáng)督治僂湯的基礎(chǔ)上適加疏風(fēng)散寒、通利關(guān)節(jié)之品，化裁而成。骨碎補(bǔ)18g，補(bǔ)骨脂12g，金狗脊30g，鹿角膠（或片、霜）6～10g，地鱉蟲(chóng)6～9g，杜仲20g，防風(fēng)12g，羌獨(dú)活各10g，川牛膝12g，片姜黃10g，桂枝15g，蘇白芍各12g，知母15g，制附片12g，制草烏3～5g，炙麻黃5g，白術(shù)6g，青、海風(fēng)藤各30g，松節(jié)30g，威靈仙15g，白僵蠶12g，伸筋草30g。方解：本方以骨碎補(bǔ)活瘀強(qiáng)骨，補(bǔ)腎，祛腎風(fēng)；補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，暖丹田，壯腰脊，共為君藥。鹿角膠補(bǔ)督脈，養(yǎng)精血，益督陽(yáng)；金狗脊補(bǔ)腎督，強(qiáng)腰脊，利俯仰；羌活主治督脈為病，脊強(qiáng)而厥；杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨；制附片性溫?zé)岽髩涯I督陽(yáng)氣，共為臣藥。防風(fēng)散風(fēng)勝濕；制草烏祛寒助陽(yáng)；獨(dú)活搜少陰伏風(fēng)；桂枝和營(yíng)衛(wèi)助行陽(yáng)氣、通達(dá)四肢；赤白芍養(yǎng)血活血；知母滋腎以防溫性藥生熱；麻黃散風(fēng)寒；松節(jié)能利關(guān)節(jié)；威靈仙通行十二經(jīng)而祛風(fēng)邪；白術(shù)健脾益氣，配附片為術(shù)附湯能治四肢關(guān)節(jié)痛；白僵蠶祛風(fēng)邪，化僵結(jié)；青風(fēng)藤、海風(fēng)藤通達(dá)四肢，祛風(fēng)止痛；伸筋草通經(jīng)絡(luò)祛風(fēng)邪，共為佐藥。以川牛藤引藥力入下肢，益腎活絡(luò)，以片姜黃配桂枝橫走肩臂，活血通絡(luò)引藥力祛除上肢疼痛，共為使藥。加減法：有化熱證象者，去草烏、麻黃，減少附片、桂枝用量，加秦艽12～15g，炒黃柏10g，若同時(shí)關(guān)節(jié)疼痛喜涼爽者，可加忍冬藤30g，絡(luò)石藤30g，踝關(guān)節(jié)腫痛喜暖者，可加地龍6g，吳萸6g，上肢關(guān)節(jié)痛重閉，可改羌活為12g，片姜黃12g；上肢關(guān)節(jié)痛而不怕涼者，加桑枝20g～30g，關(guān)節(jié)痛喜暖怕冷明顯者，可加制川烏3g。余可參考上兩方的加減法。本文是焦樹(shù)德先生的《“大僂”芻議》，發(fā)表于《中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志》2000年第6期及《碥石集》第一輯。 焦樹(shù)德 原名焦聚輝 1922年5月—2008年6月14日 焦樹(shù)德教授，男，1922年5月出生，河北省辛集市人。早年向外祖父學(xué)習(xí)中醫(yī)，攻讀古代中醫(yī)經(jīng)典著作，打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，1941年開(kāi)業(yè)行醫(yī)。1946年獲醫(yī)師證書(shū)。1955年參加衛(wèi)生部舉辦的西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)研究班3年畢業(yè)并獲銀質(zhì)獎(jiǎng)?wù)拢?958年到北京中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)北京中醫(yī)藥大學(xué)），1984年調(diào)中日友好醫(yī)院。任中日友好醫(yī)院主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士學(xué)位審?fù)段瘑T會(huì)委員、首屆全國(guó)500名老中醫(yī)藥專家?guī)煄綄?dǎo)師顧問(wèn)，中藥學(xué)會(huì)理事、中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)副主任、中國(guó)醫(yī)學(xué)基金會(huì)理事等。1990年享受國(guó)務(wù)院頒發(fā)的“特殊津貼”，1994年被收錄于英國(guó)《劍橋國(guó)際名人辭典》。焦老擅治內(nèi)科疑難重病，且療效卓著。他提倡具有中醫(yī)特色的創(chuàng)新，提出“繼承前人學(xué)術(shù)，博采今人之長(zhǎng)，突出中醫(yī)特色文足創(chuàng)新發(fā)揚(yáng)”，尤其在診治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)類方面頗有心得，創(chuàng)議了“尪痹”這一新的病名，并提出診治規(guī)律，創(chuàng)制了“尪痹沖劑”“尪痹復(fù)康Ⅰ、Ⅱ號(hào)”。焦老曾多次出國(guó)講學(xué)，受到國(guó)外醫(yī)界人士的高度贊譽(yù)。主要著作及論文有《簡(jiǎn)明中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·下卷》、《痹病論治學(xué)》《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》《用藥心得十講》《治咳七法》《尪痹芻議》等60多篇。泰然居士編輯整理
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