1. 黃疸

張老師之叔，46歲。發(fā)熱，不思飲食，自視感冒未予尋醫(yī)，以待自愈。然“感冒”非但不愈，且漸顯身黃、目黃、小便黃，始知非感冒也。張老師邀余出診，患者蜷臥于炕，神疲懶言，舌質(zhì)淡，苔白膩，根甚厚。面黃既非橘色，亦非晦黃，其色介于二者之間。詢知脘腹脹滿，嗌不容粒，惡心欲吐，口干不欲飲，小便黃赤不利，大便三五日一行，不干秘。下肢水腫，壓之成凹。診得脈象沉緩，觸知腹脹甚，無(wú)壓痛。

黃疸一癥，首須分辨陽(yáng)黃陰黃，余聽(tīng)鴻先生云：“陰黃色淡而泛青，脈細(xì)肢倦，口淡舌白，小溲雖黃，而色不甚赤。陽(yáng)黃如橘子色，脈實(shí)身熱，舌底稍絳，苔膩黃厚，汗黃溲赤。雖諸疸皆從濕熱始，久皆變?yōu)楹疂?。陰黃亦熱去濕存，陽(yáng)微之意也?！北景父?jié)M不食，嘔惡、水腫，脈緩苔膩即熱去濕存，濕濁中阻之癥。而茵陳蒿湯、桅子柏皮湯為濕熱蘊(yùn)盛之黃疸方，故非所宜也。治宜溫陽(yáng)化氣，利濕退黃。擬：

桂枝10g 白術(shù)15g 茯苓15g 澤瀉15g 豬苓15g 茵陳30g 五劑

二診：黃疸輕，胃口開(kāi)，諸癥皆減。守方七劑。

按：舌苔滑膩，嘔惡腹脹，小便不利，為水濕內(nèi)停之癥。水濕內(nèi)停源于氣化不利，故用五苓散化氣行水，加茵陳利濕退黃。

20世紀(jì)70年代初，公社衛(wèi)生院既無(wú)超聲機(jī)，亦不能作肝功能檢驗(yàn)，連醫(yī)生亦不懂兩對(duì)半檢測(cè)，癥狀消失即視為痊愈，能堅(jiān)持服藥十余劑，亦算不易，難談長(zhǎng)期保肝。

2. 尿頻

王某，男，66歲。有尿頻之苦，入夜尤甚，多達(dá)6?8次。剛有睡意，即欲小便，尿且不暢，須待兩三分鐘。尿后余瀝不凈，會(huì)陰部憋脹，腰脊疼痛，口干思飲，時(shí)有耳鳴。血脂、血糖數(shù)值皆正常，B超檢查，前列腺68mmx57mm。一醫(yī)見(jiàn)前列腺肥大，投前列康、男康，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。一醫(yī)認(rèn)為腎陽(yáng)虛損，與服金匱腎氣丸、脾腎兩助丸，癥狀如故。四處求治，其效甚微，如是抱疴不瘳，萎頓八年，于2005年8月9日來(lái)診?？嘤谑袇^(qū)公廁甚少，不便上街云云。望其隆準(zhǔn)頤豐，顏面紅潤(rùn)，舌淡紅，苔薄白。診脈沉緩。久服腎氣丸不應(yīng)，知非腎氣虛弱。知饑思食，大便正常，亦非中氣不足溲便以變之證。非脾非腎，何以使然？踟躕再三，唯從水飲代謝中求之。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行?！笨梢?jiàn)水飲代謝脾腎之外，復(fù)與肺、膀胱有關(guān)。肺為水之上源，今不見(jiàn)肺過(guò)，當(dāng)尋求膀胱?！端貑?wèn)·脈要精微論》云“水泉不止者，是膀胱不藏也”，口干，欲得飲水，亦皆氣化不利之癥。如是知尿頻、尿不利、尿余瀝，皆緣于膀胱也。仲圣五苓散為膀胱氣化失司之治方，遂照搬原方：

桂枝6g 白術(shù)15g 茯苓15g 豬苓15g 澤瀉15g 三劑。

二診：尿頻、尿不暢略減，氣化已啟，守方續(xù)服。

三診：五苓散改湯已服18劑，夜尿減為2?3次，尿等待、尿不盡亦明顯減輕，腰痛已止，僅會(huì)陰部微脹而已，囑原方再服五劑。

3. 水腫

張某，女，7歲。素日飲食不節(jié)，加之玩耍坐臥于濕地，時(shí)已仲秋，悶熱不減盛夏，其脾陽(yáng)受困，由斯可見(jiàn)。晨起，瞼下腫如臥蠶，全身亦腫，小便減少，大便稀溏，納谷不思，神疲嗜睡，舌淡嫩，苔薄白，脈緩無(wú)力?；?yàn)小便：尿蛋白++、紅細(xì)胞++。

觀其脈癥，知系脾虛濕盛。《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑻搫t土不制水，致其泛濫成災(zāi)。治當(dāng)補(bǔ)中健脾，溫陽(yáng)化濕。即俞昌崇土填臼之謂也。擬五苓散加減：

黨參10g 白術(shù)10g 茯苓10g 桂枝3g 澤瀉10g 茅根10g三劑，忌鹽及高蛋白食品。

二診：小便增多，水腫已散，胃納增加?；?yàn)小便：蛋白-、紅細(xì)胞+。擬：

原方三劑。

三診：諸癥悉已。尿常規(guī)檢查，已屬正常。因服藥艱難，囑其飲食起居予以調(diào)理。

4. 泄瀉

康某，男，39歲。2008年7月12日初診。脾素虛寒，食生冷、或油膩稍多即瀉。一周前空調(diào)室內(nèi)著涼，隨即發(fā)熱、頭暈、泄瀉。服藿香正氣水、慶大霉素?zé)嵬藶a止。昨又瀉，水便如注，日四五行，便前腸鳴、腹痛，微后重。飲食尚可，口苦，口不渴，不惡心，不噯腐。望其面色淡黃不華，形體消瘦，舌淡紅，苔薄白。診得脈來(lái)弦細(xì)，腹軟無(wú)壓痛。

脾陽(yáng)素虛，寒自內(nèi)生，即使外無(wú)寒濕之襲，亦自可為病。今雖暑夏，空調(diào)陰冷乘虛而犯，卑監(jiān)之土遂有寒濕之變，故健脾陽(yáng)、祛寒濕為本案之治。然暴注下迫，口苦又為邪熱之象,如是則需寒熱共施。擬：

桂枝10g 茯苓15g 豬苓15g 澤瀉15g 蒼術(shù)18g 黃連6g 木香6g 三劑

二診：泄瀉止。方減黃連，續(xù)服五劑，務(wù)求脾土備化。

——本文摘自《經(jīng)方躬行錄》

-------------

【病案】某女，20歲，1999年7月初診?；颊甙l(fā)熱3月，全身浮腫，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，面起蝶斑，小便量少，多泡沫，胸悶心煩，全身乏力，舌淡紅，苔白厚，脈滑數(shù)。在河南省級(jí)某醫(yī)院診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，予甲基潑尼松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療，發(fā)熱減輕，體溫在36.5~37.5℃之間波動(dòng)，余癥不減，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，住入我科。中醫(yī)診斷：陰陽(yáng)毒，脾虛濕停型。擬方：豬苓18g，澤瀉30g，茯苓18g，白術(shù)12g，桂枝6g，白茅根15g，炒山藥15g，黃芪15g，丹參15g。日1劑，水煎服。用藥8周，水腫消退，諸癥基本消失，改服六味地黃丸加減以鞏固療效。（摘自《山東中醫(yī)雜志》）

【分析】患者西醫(yī)診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，為臨床難治之病。如若囿見(jiàn)于此，則會(huì)使人無(wú)所適從，甚則亂下藥方。本案作者果斷堅(jiān)持中醫(yī)辨證的思維，抓住了“小便量少”、“全身浮腫”及“全身乏力”、“苔白厚”等要點(diǎn)，辨為“脾虛濕停”證，甚為難得。《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！彼疂駜?nèi)停，困遏脾陽(yáng)，或脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停，皆可導(dǎo)致水濕泛濫肌膚經(jīng)脈而致水腫。水濕下趨，膀胱氣化不行，可致小便不利，并進(jìn)一步加重水腫。水濕壅盛，遵“治濕不利小便，非其治也”之訓(xùn)，重用咸寒之澤瀉，直達(dá)腎與膀胱，滲濕利水；茯苓、豬苓、白茅根甘淡利濕，而白茅根兼清肺以通調(diào)水道，下輸膀胱，可增利水之力；白術(shù)、炒山藥、黃芪健脾益氣以助運(yùn)化水濕；桂枝通陽(yáng)化氣，助膀胱氣化以通利水濕。另配丹參化瘀通絡(luò)，合兼溫通血脈之功之桂枝，并治“肌肉關(guān)節(jié)疼痛”。全方重在利水，配健脾益氣，使?jié)B利而不傷脾胃，且兼顧活血止痛，故“用藥8周，水腫消退，諸癥基本消失”。

既然是脾虛濕停之證，但為何“改服六味地黃丸加減以鞏固療效”？六味地黃丸為腎陰虛或兼有虛熱證而設(shè)，這與脾虛證似無(wú)太大相關(guān)性，且案中也沒(méi)有明示患者腎虛表現(xiàn)。若此是為了配合患者服用大量激素類(lèi)西藥，那又另當(dāng)別論，只是絕非“以鞏固療效”。

--------------

【病案】女，50余歲，1982年4月16日初診。自述大便困難，5~7日解便1次，服藥無(wú)效有6年。詢知曾服“果導(dǎo)”、“上清丸”、“麻仁丸”等藥，常服之即通，次日又秘，治療數(shù)年，終未痊愈?，F(xiàn)除四肢乏力外，別無(wú)所苦，觀面色淡黃，舌淡苔白滑，切得六脈均緩。遂書(shū)方如下：桂枝15g 白術(shù)20g 茯苓20g 豬苓12g 澤瀉12g，上方水煎服，每日1劑，連服6劑。

4月23日二診：服上方1劑，大便1日解2次，連服6劑后，1日1行。

【侍診心得】本案病人面色淡黃，四肢無(wú)力，舌淡苔白滑，脈緩，顯系水津不布之征。便秘之成，系水濕內(nèi)停，水津不能反滲入腸，雖有濕滯體表證象，腸道卻見(jiàn)燥澀，與水腫而兼便秘同理。濕滯之因，當(dāng)為脾失健運(yùn)，腎失氣化。責(zé)之于脾，乃病者面色淡黃，四肢無(wú)力也。責(zé)之于腎，一則腎司二便；二則病者年逾50，腎氣始衰；三則大便困難數(shù)年，是久病及腎。故方用辛溫的桂枝直達(dá)下焦，溫腎助陽(yáng)，恢復(fù)腎的氣化功能；白術(shù)健脾輸津，恢復(fù)脾胃運(yùn)化水濕功能。津停為濕，又宜淡滲利濕，通調(diào)水道，故用二苓、澤瀉通調(diào)三焦，利已停水濕。五藥相合，令其水津四布，內(nèi)滲腸道，大便自然正常。

【按語(yǔ)】五苓散在《傷寒論》、《金匱要略》二書(shū)之主治有“脈浮，小便不利，微熱消渴”，"脈浮，煩渴”，“汗出而渴”；“渴欲飲水，水入即吐”，“霍亂、頭痛、發(fā)熱、身疼痛，熱多欲飲水”，“瘦人，臍下有悸、吐涎沫而癲眩"。從條文來(lái)看，其治癥皆因脾的運(yùn)化失職，不能輸津，腎的氣化不及，不能化氣行水引起水液代謝失調(diào)，水濕內(nèi)停所致。陳老據(jù)《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》“水精四布，五經(jīng)并行”之論，率先提出津滯不布之便秘機(jī)制，并開(kāi)化氣行水以通便之先例。此不僅拓展了五苓散臨床應(yīng)用范圍，對(duì)指導(dǎo)便秘治療尤有較大的現(xiàn)實(shí)意義。

---------------

【病案】胡某，男，72歲，2002年8月11日初診。尿頻急，尿來(lái)中斷，尿等待兩年余，加重半年。西醫(yī)診斷為“前列腺肥大”，建議手術(shù)治療，病人恐年事已高，手術(shù)有危險(xiǎn)，故尋陳老治療?？淘\：尿頻急，尿來(lái)中斷、等待，時(shí)分叉；小便色黃，質(zhì)混濁；尿道口無(wú)分泌物；大便正常。詢知：有高血壓病史，但控制良好。查舌紅體胖，苔心薄白膩邊薄少，舌面潤(rùn)，脈滑偏弦。證為水濕內(nèi)阻，膀胱氣化不行，法當(dāng)溫陽(yáng)化氣行水，兼除濕固精，投以五苓散合四逆散加味：

茯苓20g 桂枝15g 白術(shù)20g 澤瀉20g 豬苓20g 柴胡10g 枳殼10g 白芍10g 炙甘草10g 萆薢30g 虎杖20g 黃柏10g

上方水煎服，每日1劑，連服3劑。

3劑后癥狀改善，后以此方調(diào)理1個(gè)月后諸癥消失，免受手術(shù)之苦。

【侍診心得】中醫(yī)辨治前列腺肥大，常見(jiàn)病機(jī)有四：

一者下焦?jié)駸巅兆瑁?/p>

二者腎陽(yáng)虧虛，氣化不及；

三者陰陽(yáng)兩虛，氣化失常；

四者瘀血阻滯。

因此治療要從消除這幾方面的病因入手：

下焦?jié)駸嵴咧萎?dāng)清熱除濕，可以八正散、龍膽瀉肝湯等佐加活血藥治療；

腎陽(yáng)虧虛者，治當(dāng)補(bǔ)腎溫陽(yáng)，以腎氣丸加減治療；

水液停滯者，治當(dāng)化氣行水，一般用五苓散或真武湯；

瘀血阻滯者，治當(dāng)活血化瘀，可選桃核承氣湯、抵當(dāng)湯等加減治療。

此案以小便排尿異常，舌體胖，苔潤(rùn)，脈弦滑有力為主癥，可知其為氣化不行，水液停滯，故投五苓散化氣利水。其尿頻急又無(wú)熱結(jié)膀胱之征，可知乃水停于內(nèi)，導(dǎo)致膀胱口的平滑肌痙攣所致，治又宜緩解痙攣，而肝主身之筋膜，故合四逆散，以柴胡、白芍調(diào)肝，又有芍藥甘草湯緩解痙攣；同時(shí)以黃柏泄相火，萆薢合白術(shù)除濕固精，虎杖活血利濕。諸藥合用，既化氣行水，又疏肝緩急，還可活血化瘀，自可有效改善前列腺增生諸癥。

【按語(yǔ)】對(duì)于前列腺增生之疾，中醫(yī)辨證習(xí)以活血化瘀為治療要點(diǎn)，卻不知局部組織若為水濕聚遏，同樣是導(dǎo)致肥大的常見(jiàn)病因；由于出現(xiàn)小腹拘急、小便頻急，因此常以利尿通淋治之，不知筋膜攣急才是導(dǎo)致拘攣諸癥的根本原因。因此，陳老治療此病，常從化氣行水配合緩解攣急入手，每能獲得較好療效。陳老對(duì)于筋膜攣急的認(rèn)識(shí)，可謂別具一格，結(jié)合“醫(yī)論擷英”之“肝系筋膜生理病理”，更能明了個(gè)中精妙。

----------------

【病案】晏xx，女，30歲，農(nóng)民。1967年8月17日就診。小便淋漓不暢10余天。10天前患者因發(fā)燒而同時(shí)服用中西發(fā)汗解表藥后，汗出如洗，口干渴，隨暴飲冷水一大碗，汗雖止，而胃滿腹脹，口仍干而水入即吐，少腹脹痛，小便不利，淋漓頻數(shù)，大便干結(jié)，屢治不效，延余治之。

檢查：舌苔白，脈滑數(shù)。

診斷：癃閉

治法：溫陽(yáng)化氣，宣肺利尿。

處方：五苓散加味。

炒杏仁30g，生大黃18g，茯苓12g，豬苓12g，白術(shù)10g，澤瀉10g，桂枝6g，車(chē)前子12g（布包），琥珀3g（研末，沖服）。水煎服。

復(fù)診（八月十八日）：服藥一劑，小便兩次，量約500ml，大便一次。少腹疼輕，口不渴，稍進(jìn)飲食。上方去大黃，加黨參15g，黃芪12g，三付。進(jìn)藥后諸癥皆愈。

按：癃者小便不利，閉者小便不通，合稱(chēng)癃閉。本證乃發(fā)汗太過(guò)，津液受傷，胃陰虧伐，復(fù)暴飲水，水熱互結(jié)之蓄水癥。用杏仁宣通水道之上源；大黃、琥珀活血破瘀，通泄大腸，“提壺揭蓋”，通大便亦需利小便；五苓散化氣利水，諸藥協(xié)合，則三焦氣化復(fù)常，溺自暢利。然當(dāng)大便已通，小便能自行通利后，即去大黃，加參，芪以扶正助氣化以善后。審時(shí)度勢(shì)，緩急用藥，療效滿意。

結(jié)語(yǔ)：癃閉的辨證宜以虛實(shí)為綱。實(shí)證多為上中焦積熱移于膀胱，肺失宣降，下焦?jié)駸幔蝠鲅獢【Y(jié)石阻塞水道者，多屬實(shí)證。多采用清熱利水、宣通肺氣或化瘀散結(jié)等法。虛證多因脾肺氣虛，氣化不利或命門(mén)火衰，陽(yáng)不制陰所致?？偟闹蝿t為益氣溫陽(yáng)、化氣行水。除內(nèi)服藥物外，若可配合針灸、腧穴按壓、臍部外敷等法，以求速效。本案為水熱互結(jié)之膀胱蓄水證。以五苓散加味，重在通陽(yáng)化氣行水。

癃閉的病因病機(jī),癃閉中醫(yī)治療醫(yī)案 一文中的患者系大病之后，元?dú)獯髠嬍愁D廢，中氣下陷，年老體衰，腎氣虛弱。與本案不同，法當(dāng)補(bǔ)中益氣，溫腎助陽(yáng)，化氣行水。一劑見(jiàn)效，三劑而愈。若按前法，只用通利，非但不效，反傷正氣?？梢?jiàn)熟練掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論，從整體觀念出發(fā)，正確進(jìn)行辨證施治是不斷提高療效的關(guān)鍵。

------

【病案】祖xx，女，38歲，農(nóng)民。1983年4月6日就診?？人赃z尿已半月余。

患者于半月前因受涼而致咳，經(jīng)用西藥（咳必清、土霉素，肌肉注射鏈霉素）治療，咳嗽并未減輕，且漸加重，陣發(fā)性干咳愈來(lái)愈繁劇，咳時(shí)尿出，濕透衣褲，痛苦難忍。

檢查：舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈細(xì)微數(shù)；胸透（-），血尿常規(guī)均屬正常。

診為膀胱咳。擬肅降肺金、氣化膀胱之法。用五苓散加味：

桂枝10g，白術(shù)12g，茯苓30g，澤瀉30g，豬苓15g，黨參30g，五味子12g，炙甘草6g。服兩劑后溺止咳輕。時(shí)隔三月余，該人又介紹一個(gè)同案患者，經(jīng)服上方，依然取效。

按：膀胱咳之癥，咳嗽遺尿也，故《素問(wèn)·咳論》曰：“膀胱咳狀，咳而遺尿?！蹦蛘?，水液也，其正常代謝要靠肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑的不同作用而完成。結(jié)合本案與肺和膀胱的功能失常極為密切，因肺為水之上源，膀胱為水之下源，若肺氣不行，則膀胱之水不得氣化上輸于肺，就會(huì)引起水液代謝障礙而導(dǎo)致此疾，故用五苓散加黨參、五味子、炙甘草，意在健脾益肺，通陽(yáng)化氣，使肺金之治節(jié)有權(quán)，脾土之轉(zhuǎn)輸不息，腎關(guān)之開(kāi)合得宜，膀胱之氣化有職，故尿液方能按時(shí)而出。

-------------

【醫(yī)案】劉某，女，72歲，初診日期：2011年2月17日。

患者訴口干，口酸，夜尿3次，腰痛，小腹痛，喜食熱食，胃中自覺(jué)有涼氣，大便可，后脊柱有時(shí)發(fā)熱，眠差，舌黯苔白，脈弦緩。

辨六經(jīng)屬太陽(yáng)太陰陽(yáng)明合病證，辨方證為五苓散合赤小豆當(dāng)歸散加薏苡吳茱萸阿膠湯證。處方：桂枝10g，茯苓12g,豬苓10g,澤瀉12g，蒼術(shù)15g,赤小豆15g，當(dāng)歸10g，吳茱萸10g,阿膠珠10g,生薏苡仁18g。7劑，水煎服，日1劑。結(jié)果：小腹痛減。

按語(yǔ)：患者口干、夜尿多，為外邪內(nèi)飲化熱之證；而口酸、喜食熱食、胃中自覺(jué)有涼氣，此為胃中有寒飲，故加吳茱萸溫中祛飲，《神農(nóng)本草經(jīng)》云，吳茱萸“溫中下氣、止痛、除濕血痹”；考慮到患者年事已高，故加阿膠養(yǎng)血潤(rùn)燥，使諸藥利尿活血而不傷正。

本文摘自《馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案：方正對(duì)應(yīng)臨床實(shí)錄》

【醫(yī)案】陶某，女，48歲，初診日期：2011年3月26日。

患者訴1年來(lái)消化不好，胃脹反胃，納少，有時(shí)打嗝，口干不欲飲，飲水后胃脹，時(shí)口苦或甜，腰涼，脖子活動(dòng)不利，后背有針扎感(手觸涼水加重>，右肋硬滿，有痔瘡，小便少，起夜2?3次，大便2?3日1次，時(shí)稀時(shí)干，舌淡苔白，脈沉弦細(xì)數(shù)無(wú)力。

辨六經(jīng)屬太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，辨方證為茯苓飲合五苓散加半夏湯證。處方：清半夏15g，黨參10g，陳皮30g,枳實(shí)10g,蒼術(shù)18g,茯苓12g，澤瀉18g，豬苓10g，桂枝10g，生姜15g。7劑，水煎服，日1劑。結(jié)果：患者服完7劑后，胃脹減輕，納增，打嗝少，口甜已，脖子活動(dòng)不利減輕。

按語(yǔ)：患者胃脹反胃、納少、有時(shí)打嗝、口干不欲飲、時(shí)口苦或甜、飲水后胃脹、小便少、夜尿頻、大便不爽、舌淡苔白、脈沉弦細(xì)數(shù)無(wú)力，為太陰里虛寒證，胃虛里有停痰宿水，飲停不化、郁久化熱、氣逆不降。其中胃脹反胃、納少、打嗝、飲水后胃脹，為茯苓飲加半夏適應(yīng)證；口干不欲飲、小便少、夜尿頻，兼太陽(yáng)表虛證;脖子活動(dòng)不利、后背有針扎感（手觸涼水加重〉，為外寒內(nèi)飲的五苓散適應(yīng)證，《傷寒論》第156條：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩、小便不利者，五苓散主之?！惫试摶颊邽檐蜍唢嫾影胂暮衔遘呱m應(yīng)證，全方共奏溫胃化飲、消脹除滿、解表利水之功。

【醫(yī)案】吳某，女，45歲，初診日期：2011年3月24日。

患者訴2010年“五一”做完腰椎微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)熱至今，體溫37.1?37.5℃：，胃有灼燒感，一到下午2-4點(diǎn)體溫就高，早晚體溫正常，下肢涼，體溫高時(shí)心率快，體溫高時(shí)下肢涼減輕，腰痛，腹脹，打嗝，納差，自覺(jué)腸蠕動(dòng)，眠差，口稍干不欲飲，小便灼熱，大便1日2次，質(zhì)稀、灼熱，舌淡潤(rùn)苔薄白，脈弦數(shù)。

辨六經(jīng)屬太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，辨方證為茯苓飲合五苓散加半夏湯證。處方：桂枝10g，茯苓12g，蒼術(shù)10g,豬苓10g，澤瀉6g，清半夏15g，黨參10g，陳皮30g,枳實(shí)10g,生姜15g。7劑，水煎服，日1劑。結(jié)果：服藥7劑體溫降至36.9℃，胃脹減，胃熱已，打嗝已，納增，小便還有點(diǎn)熱，大便灼熱已，大便1日1次，成形。

按語(yǔ)：患者腹脹、打嗝、納差、口稍干不欲飲、胃有灼燒感、自覺(jué)腸蠕動(dòng)、大便質(zhì)稀灼熱，為胃虛里有宿飲、脹氣，郁久化熱，宜茯苓飲加半夏湯溫胃化飲、降逆消脹；時(shí)發(fā)熱、心率快、口稍干不欲飲、小便灼熱、大便質(zhì)稀灼熱、舌淡潤(rùn)苔薄白、脈弦數(shù)，為外邪里飲證，宜五苓散解外利水，導(dǎo)熱邪外出。兩方相合則飲除熱去脹消，諸癥可安。

【醫(yī)案】賈某，男，46歲，初診日期：2011年6月17日。

患者訴頭暈下午重，自汗多，上樓腿酸，口干不欲飲，無(wú)惡心，口不苦，鼻不塞，胸咽部及手臂、腿有暗紅色素沉著，飲水可，盜汗，腰微酸，說(shuō)話聲大，小便黃，大便前幾天稀，現(xiàn)在正常。舌淡苔白，脈弦數(shù)，兩關(guān)弦略大。

辨六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，辨方證為五苓散加龍骨牡蠣湯方證。處方：桂枝10g，茯苓12g,豬苓10g,澤瀉10g,蒼術(shù)10g,生龍骨15g，生牡蠣15g。7劑，水煎服，龍骨牡蠣同煎，日1劑。結(jié)果：頭暈明顯好轉(zhuǎn)，口干明顯好轉(zhuǎn)，自汗減，盜汗已。

按語(yǔ)：頭暈、口干不欲飲、小便黃、色素沉著、舌淡苔白，脈弦數(shù)兩關(guān)略弦大為里飲化熱，自汗為證在表；聲大、盜汗為陽(yáng)明里熱，腰腿酸為太陽(yáng)太陰合病。辨六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，辨方證為五苓散證，但患者出汗較多，所以加生龍骨生牡蠣，也是取桂枝甘草龍骨牡蠣湯之意。

【醫(yī)案】孫某，男，28歲，初診日期：2011年9月12日。

患者訴近飲酒出現(xiàn)小便灼熱，尿不盡，腰酸，汗多，口中和，無(wú)盜汗，飲酒后大便稀，舌淡苔白，脈沉弱數(shù)。

辨六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，辨方證為五苓散方證。處方：桂枝10g，茯苓12g，豬苓10g，澤瀉10g,蒼術(shù)10g。7劑，水煎服，日1劑。結(jié)果：小便熱已，尿不盡已，大便如常，腰酸已不明顯。

按：患者飲酒導(dǎo)致水飲內(nèi)停，水飲內(nèi)停以致尿不盡；汗多、腰酸為太陽(yáng)表未解之象；小便灼熱、脈數(shù)為水飲化熱之象，口中和，舌淡苔脈沉、大便稀為里虛寒飲，五苓散解表利尿清熱，剛好適用于此例患者。

【醫(yī)案】李某，男，51歲，初診日期：2011年4月4日。

患者既往有慢性前列腺炎病史，初診時(shí)偶有滑精、身痛、腰腿痛，小便頻數(shù)，經(jīng)服二加龍骨湯加蒼術(shù)、茯苓后，未見(jiàn)滑精、身痛、腰腿痛減輕。刻下癥見(jiàn)：晨起口干不欲飲，腹部有3個(gè)脂肪瘤，白天干活易出汗，小便頻，量少，起夜1-3次，舌黯苔白，脈沉弦緊，兩關(guān)力大。(曾有飲酒嗜好）

辨六經(jīng)屬太陽(yáng)太陰陽(yáng)明合病證，辨方證為五苓散證。處方：桂枝10g，茯苓12g，豬苓12g，澤瀉6g,焦白術(shù)10g。7劑，水煎服，日1劑。結(jié)果：吃藥前3天滑精，出汗減，尿頻減。

按語(yǔ)：患者易出汗而舌黯苔白、脈沉弦緊，為表虛、郁熱在表，迫津外出，病屬太陽(yáng)太陰陽(yáng)明合病證。口干不欲飲、小便頻量少、夜尿頻、脈沉弦緊，為里有停飲?！秱摗返?3條：“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之……”脈證合參，此患者為太陽(yáng)表虛兼有心下停飲、小便不利（此例為小便頻、量少）的五苓散適應(yīng)證。臨證見(jiàn)馮老多以外有汗出、上有口干、下有尿頻或尿不利，認(rèn)為是外邪里飲形成的太陽(yáng)、太陰陽(yáng)明合病，徑直辨為五苓散證而投用五苓散方，每收佳效。

------------

【醫(yī)案】李某，男，47歲，會(huì)診日期1975年7月27日?；颊咦愿猩细褂心[物已2個(gè)多月，因無(wú)不適，未曾檢查治療。近1個(gè)月來(lái)因感左上腹痛而來(lái)門(mén)診治療。經(jīng)內(nèi)外科檢查，懷疑是腫瘤而收住院治療。查體：上腹左右均可觸及拳頭大實(shí)性腫物，表面不光滑，輕度壓痛，部位深在與體位無(wú)關(guān)。尿常規(guī):蛋白+，紅細(xì)胞15—20,白細(xì)胞3—5。血沉61毫米/小時(shí)。尿酚紅排泄試驗(yàn)：一杯3%、二杯5%、三杯5%、四杯7%。靜脈腎盂造影:左腎擴(kuò)大，右腎未顯影。臨床診斷:雙腎腫瘤？腎結(jié)核？因尚等待手術(shù)，要求服中藥一試。會(huì)診癥見(jiàn):左腹脹痛，頭暈，心悸，汗出，惡風(fēng)，口渴思飲，飲后渴仍不止，心下有水響，尿頻澀痛，舌苔白，脈浮數(shù)，心率100次/分。此屬太陽(yáng)表虛兼心下停飲證，也即外寒內(nèi)飲證，與五苓散加減兩解表里：

豬苓10克，澤瀉15克，蒼術(shù)10克，茯苓12克，桂枝10克，滑石30克，阿膠(烊化)10克，生大黃3克，生苡仁30克。

結(jié)果:上藥服二劑后，小便增多，意想不到尿中排出綠豆大結(jié)石。三劑服完后，連續(xù)四五天排出細(xì)沙樣結(jié)石，腹部腫物消逝于無(wú)形，其他癥狀也全消失。追訪5年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

---------------------

五苓散主證病機(jī)淺述

五苓散出自《傷寒論》，其中涉及條文共有八條，加上《金匱要略》中的三條，共有十一條，關(guān)于五苓散歷代醫(yī)家爭(zhēng)議頗多，首先，關(guān)于五苓散的主證，都有諸多論述，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為小便不利為其主證，在《傷寒論》中第71條"太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。"《金匱要略》第13篇第4條"脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便，發(fā)汗，五苓散主之。"等都有論述，亦有醫(yī)家認(rèn)為以口渴作為五苓散的首選主證，如柯雪帆認(rèn)為"五苓散證的各個(gè)癥狀中，口渴最為重要，小便不利居第二位"[1]。其次，關(guān)于五苓散證的病因病機(jī)：太陽(yáng)病汗不如法，或發(fā)汗太過(guò)，表證仍未解，同時(shí)，胃腑和膀胱陽(yáng)氣受損，既蓄水，又消渴，熱勢(shì)無(wú)法外達(dá)，導(dǎo)致表證難解，五苓散的病機(jī)大家一致認(rèn)為水飲停蓄不散，至于水飲停蓄的部位則有諸多說(shuō)法：因小便不利為五苓散主證之一，所以比較傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為水蓄膀胱，關(guān)于水逆，在《傷寒論》原文中第74條指出"……渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。"則認(rèn)為水停蓄于下而上犯胃腑，胃失和降而致"水逆"[2]。但還有另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，既有水入則吐，當(dāng)為水蓄于胃，小便不利也不是水蓄于膀胱的結(jié)果，而是水蓄于胃，不循正途，下輸膀胱所致[3]。各種觀點(diǎn)都有道理，現(xiàn)就一例病例談?wù)勛约簩?duì)本證看法，請(qǐng)大家指正。

　　1 臨床資料

2014年12月15日，一名老年女性患者高某來(lái)診，76歲，自述3d前患感冒，發(fā)熱，全身痛怕冷，自行服用西藥百服寧后癥狀緩解，因自覺(jué)癥狀時(shí)有反復(fù)，遂反復(fù)服用百服寧共至6片，于來(lái)診當(dāng)日下午突然出現(xiàn)排尿困難，小腹憋悶難受，伴發(fā)熱，無(wú)汗怕冷，體溫高達(dá)38.5度，全身痛，大便已3d未解，但因患者平素大便亦3～4d一行，故患者無(wú)明顯大便異常感覺(jué)。急查血常規(guī)：白細(xì)胞：6.6×109中性粒細(xì)胞86.81%淋巴細(xì)胞8.32%泌尿系B超：無(wú)明顯異常，膀胱殘余尿量480ml.患者。患者平日血壓偶有波動(dòng)，自服尼莫地平等藥，未連續(xù)服用降壓藥治療，血糖血脂無(wú)明顯異常。因患者年齡大且癥狀較急，遂由我院急診科收院留觀，查患者舌質(zhì)偏紅，舌根部苔膩，脈浮數(shù)。

細(xì)思患者的發(fā)病過(guò)程，想到《傷寒論》中條文71條"太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。"本病的發(fā)病過(guò)程及主證符合《傷寒論》中五苓散證的表現(xiàn)，是在治療太陽(yáng)病時(shí)誤用發(fā)汗，因發(fā)汗太過(guò)致胃腑陽(yáng)氣與津液一同受損，水飲停蓄，出現(xiàn)小便不利，消渴等癥，同時(shí)當(dāng)還有表證未解發(fā)熱，脈浮亦可見(jiàn)。本例患者本因?yàn)楦忻?，自行過(guò)量服用百服寧等發(fā)汗藥，反復(fù)發(fā)汗導(dǎo)致津液受損，患者本就年老，素體陽(yáng)虛，傷津同時(shí)胃陽(yáng)受損，使胃的消化吸收能力減弱，水飲停聚，蓄于膀胱，患者因熱勢(shì)不能外達(dá)，邪氣無(wú)法隨津液外出，故表證仍重，發(fā)熱，無(wú)汗怕冷，全身疼痛。

急診的西醫(yī)醫(yī)生診斷此病為膀胱炎，遂給予西藥左氧氟沙星靜脈滴注，但因?yàn)榛颊呤冀K無(wú)尿，小腹脹滿，靜脈輸液時(shí)始終躁動(dòng)不安，隔幾分鐘就想要去廁所，到了廁所又無(wú)法順利排尿，心煩口干想喝水又難以下咽，發(fā)熱始終不褪，1h后體溫升至38.9℃，急診醫(yī)生慮其年老體衰，體溫再升高恐有危險(xiǎn)，遂下醫(yī)囑注射用賴(lài)氨匹林入壺，患者用藥后幾分鐘，即自述后背略潮，少量汗出，身體煩疼的感覺(jué)有所減輕，可以稍稍平躺，幾分鐘后再次要求上廁所，這次小便可以順利排出?；颊吲拍蚝蠓祷夭》科椒€(wěn)入睡，輸液完成后再次順利排出小便，復(fù)查體溫37.8℃。

第71條方后注中有"多飲暖水，汗出愈，如法將息。"為什么把"汗出愈"作為本證向愈的指征，患者經(jīng)輸液治療，大量液體入血脈，補(bǔ)充了津液的匱乏，西藥退熱藥賴(lài)氨匹林的使用相當(dāng)于五苓散中桂枝的作用，既振奮了胃腑和膀胱的陽(yáng)氣，將停蓄的水發(fā)散出來(lái)，引閉郁的邪氣從汗而解。上下得通，表邪得解，小便順利排出。

本例病例從發(fā)病到好轉(zhuǎn)不過(guò)幾個(gè)小時(shí)，中藥五苓散尚未來(lái)得及應(yīng)用，但縱觀整個(gè)過(guò)程使我更加充分的理解了《傷寒論》中關(guān)于五苓散的條文，張仲景對(duì)于這種疾病的產(chǎn)生的原因和發(fā)展轉(zhuǎn)歸都做了充分的解釋?zhuān)瑢?duì)于其治療治則和向愈指征也做出明確判斷，另外，即使沒(méi)有用到我們中藥的方劑，但從西醫(yī)的治療過(guò)程來(lái)看，西藥的應(yīng)用思路也符合五苓散的組方原則，病患好轉(zhuǎn)的過(guò)程也符合本條條文對(duì)于這一過(guò)程的描述。

71條原文后關(guān)于五苓散的使用方法是"上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。"說(shuō)明是用面湯送服的散劑，《傷寒論》中關(guān)于五苓散的條文共有8條，除了71條至74條集中在一起，其他分布于各個(gè)篇章，太陽(yáng)病的141條和156條，陽(yáng)明病篇的244條，霍亂病篇的386條。141條是太陽(yáng)病誤治之后水熱互結(jié)津不上承的證侯，156條是水痞應(yīng)用五苓散治療，244條是太陽(yáng)誤下致痞與轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明的比較，386條是霍亂吐利外有表邪內(nèi)有水氣應(yīng)用五苓散治療。諸癥有急有緩，且應(yīng)用較廣，是否可以理解為古人是將五苓散經(jīng)典組方制成散劑既便于儲(chǔ)存攜帶又可供急癥時(shí)選用。曾經(jīng)有人提出觀點(diǎn)用五苓散作煎劑時(shí)不能煎煮的過(guò)濃以防減弱滲利之性，這也當(dāng)為制成散劑使用的原因之一。

　　2 討論

關(guān)于五苓散的主證病機(jī)，我以為小便不利與口渴可以同時(shí)兼見(jiàn)，但小便異?；颊叩闹饔^感覺(jué)較重，因此大多數(shù)患者來(lái)診時(shí)多以小便異常來(lái)診，而少以口渴作為主癥來(lái)診；張仲景在五苓散方后注重強(qiáng)調(diào)"…汗出愈"，而膀胱既可司水液開(kāi)合，太陽(yáng)又為身之藩籬，主衛(wèi)表，因此水蓄部位當(dāng)為膀胱。

參考文獻(xiàn)：

[1]柯雪帆.五苓散證發(fā)微[J].天津中醫(yī)藥，2007，24（4）：265-267.

[2]劉渡舟.傷寒論臨證指要[M].學(xué)苑出版社，2008（2）：56.

[3]谷浩榮，賈春華.五苓散方證探析[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，5（3）：208-209.

------------

五苓散治療水腫驗(yàn)案一則

 發(fā)表評(píng)論

A+

所屬分類(lèi)：中藥良方

【摘 要】 陰水水腫的發(fā)生與肺脾腎三臟功能失調(diào)及氣化失常密切相關(guān)，筆者用五苓散治療水腫一例，取得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】 水腫；陰水；五苓散

水腫是由于多種原因?qū)е麦w內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起以眼瞼、頭面、四肢、腹部甚至全身浮腫為主要臨床特征的一類(lèi)病證[1]。由于致病因素及體質(zhì)差異，水腫的病理屬性有陰水、陽(yáng)水之分。陽(yáng)水屬實(shí)，多由外感風(fēng)邪、瘡毒、水濕而成；陰水屬虛或虛實(shí)夾雜，多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致[2]。張景岳《景岳全書(shū)·雜癥謨》記載：“凡水腫等證，乃脾、肺、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾?！倍瓣幹袩o(wú)陽(yáng)，則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫?！惫收{(diào)理肺脾腎三臟功能，化氣利水是治療陰水水腫的重要治則[3]。老年人臟氣虛衰，正氣不足，是陰水水腫的多發(fā)群體，筆者用五苓散恢復(fù)機(jī)體氣化，兼顧調(diào)理肺脾腎三臟功能，治療陰水水腫一例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 病例資料

患者秦某，女，67歲，于2014年9月19日就診。主訴“尿頻尿少尿痛1周余，發(fā)熱伴嘔吐1天”。病史：患者于1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻尿少尿痛，小便淋漓，尿量減少，口干多飲，胃納差，時(shí)有惡心欲吐感，遂往門(mén)診就診，門(mén)診醫(yī)師查尿常規(guī)：尿膽原（+），膽紅素（+），隱血（+++），蛋白質(zhì)（+），白細(xì)胞（+++），考慮尿路感染，予左氧氟沙星口服抗感染，及清熱利濕中藥治療，服藥后尿頻尿急癥狀減輕，仍小便不利，且口干渴益甚，飲水較前增多。9月19日上午開(kāi)始出現(xiàn)惡寒發(fā)熱即前來(lái)就診。癥見(jiàn)：尿頻尿少尿痛，伴惡寒發(fā)熱，最高體溫達(dá)38℃，多次嘔吐，雙下肢中度浮腫，顏面及上肢輕度浮腫，脈沉，舌紅苔少。查下肢血管及心臟、腎臟彩超，血液生化未見(jiàn)明顯異常。診斷：西醫(yī)診斷：特發(fā)性水腫。中醫(yī)診斷：水腫，證屬陰水。方藥：五苓散。處方：桂枝15g，茯苓20g，豬苓20g，澤瀉20g，白術(shù)15g。共3劑，水煎250ml，分兩次溫服，多飲暖水。服藥一劑即小便量明顯增多，嘔吐止，水腫漸消，顏面、上肢皮膚皺陷，下肢浮腫較前減輕，發(fā)熱僅于午后，口渴減輕。二劑后小便量仍多，下肢浮腫減半，無(wú)發(fā)熱，仍口渴。三劑后小便量仍多，下肢水腫已消除，口渴明顯改善但仍有口渴。原方再予2劑，服后諸癥消除，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

　　2 按語(yǔ)

本例中患者為典型的陰水水腫，緣其年老陽(yáng)氣虛衰，氣化不利加之尿路感染而致尿頻、尿少、尿痛及口干多飲。前醫(yī)以抗感染、清熱利濕治之，尿頻尿急得緩解，但苦寒之藥傷及已虛之陽(yáng)，氣不化水，故小便不利加重而口干益甚。肺衛(wèi)不足，不耐風(fēng)寒而惡寒發(fā)熱，飲水不化，小便不利，水飲內(nèi)盛，上逆則嘔吐，泛于肌膚則見(jiàn)全身浮腫，脈沉為陽(yáng)虛之征。而西醫(yī)學(xué)的相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常，診斷為特發(fā)性水腫，特發(fā)性水腫[4]是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病， 病因至今不清，但從病理生理角度上說(shuō)是水鹽代謝紊亂，細(xì)胞外液在皮下異常增多而致，其病癥屬于中醫(yī)“水腫”范疇，其本質(zhì)不外乎脾腎功能衰弱， 腎氣虛衰， 氣化不利，膀胱開(kāi)合失調(diào)所致，恰與本案相符。關(guān)于水腫，《素問(wèn)·湯液醪醴論》提出：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府?！敝委熕[的治則，張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》提出：“腰以下腫，當(dāng)利小便，要以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”的治法。五苓散兼發(fā)汗、利小便雙功，恰恰與之相符。該例中，患者水腫的關(guān)鍵在于小便不利，水飲無(wú)出路。病機(jī)為下焦膀胱氣化不利，水蓄下焦。治療以化氣利水，兼調(diào)理肺脾腎三臟功能為法。方中澤瀉利水滲濕為君，臣以茯苓、豬苓助君藥利水滲濕，腎主水，水濕去有利于腎陽(yáng)恢復(fù)，且桂枝溫陽(yáng)化氣以助腎陽(yáng)化氣利水，水濕去、氣化利，使虛憊之腎陽(yáng)有恢復(fù)之機(jī)。佐以白術(shù)補(bǔ)氣以運(yùn)化水濕，合茯苓既可彰健脾制水之效，又可奏輸津四布之功，津液上承口渴解以杜飲水加重蓄水之虞，脾氣得健，則水濕生化無(wú)源?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，洲都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！惫视肿粢怨鹬仃?yáng)化氣以助利水而腎陽(yáng)得溫，并可辛溫發(fā)散以祛表邪，表邪除肺氣不受束得以宣發(fā)，使肺氣得以恢復(fù)通調(diào)水道的功能。全方化氣利水，并能兼顧腎陽(yáng)溫化、脾氣運(yùn)化散精、肺通調(diào)水道功能，氣化恢復(fù)，小便得出，水腫自除，諸癥自愈。

　　參考文獻(xiàn)

[1]吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：308-309.

[2]周仲瑛，薛博瑜.周仲瑛實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].1版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：637.

[3]明·張景岳.景岳全書(shū)[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：260.

[4]譚華儒，朱奎華，李良明.五苓散治療特發(fā)性水腫60例臨床觀察[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2008（09）：2288.