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1、確診蛛網(wǎng)膜下腔出血的最重要體征是 A、意識(shí)障礙 B、腦膜刺激征 C、三偏征 D、雙目同側(cè)偏盲 E、交叉性癱瘓 2、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的病因是 A、腦動(dòng)脈炎 B、高血壓性動(dòng)脈硬化 C、血液病 D、腦底囊性動(dòng)脈瘤 E、腦血管畸形 3、腦出血患者顱腦CT的主要改變是 A、可見(jiàn)低密度影 B、可見(jiàn)高密度影 C、起病后2小時(shí)逐漸出現(xiàn)低密度影 D、腦溝及外側(cè)裂高密度影 E、腦積水改變 4、患者男性，60歲，由于情緒激動(dòng)，突然劇烈頭痛、頭暈、嘔吐，隨之出現(xiàn)“三偏征”，診斷為腦出血，其最主要的病因是 A、高血壓性動(dòng)脈硬化 B、血液病 C、動(dòng)脈瘤 D、腦血管畸形 E、腦動(dòng)脈炎 5、患者女性，40歲，運(yùn)動(dòng)中突然出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐，經(jīng)檢查診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，最常見(jiàn)病因是 A、腦底囊性動(dòng)脈瘤破裂 B、動(dòng)靜脈畸形 C、動(dòng)脈硬化 D、腦血管炎 E、血液病 
答案與解析 答案解析：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者體檢腦膜刺激征明顯。答案解析：原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的病因是腦底囊性動(dòng)脈瘤破裂。答案解析：腦出血患者顱腦CT：血腫灶為高密度影，邊界清楚，血腫被吸收后顯示為低密度影。答案解析：腦出血是指腦內(nèi)血管破裂導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，腦出血最主要病因是高血壓性動(dòng)脈硬化。答案解析：蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的病因是腦底囊性動(dòng)脈瘤破裂。 要點(diǎn)一 病因與發(fā)病機(jī)制 腦出血最主要病因是高血壓性動(dòng)脈硬化，其他有血液病的低凝傾向、動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦動(dòng)脈炎、腦腫瘤、抗凝或溶栓治療等。1.微動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的形成高血壓性腦出血的發(fā)病機(jī)制主要是長(zhǎng)期高血壓可引起腦內(nèi)小動(dòng)脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明變性，易形成微動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟升時(shí)易破裂造成腦出血。腦出血血腫壓迫周圍組織和腦血液循環(huán)障礙、代謝紊亂、血管活性物質(zhì)釋放等，可引起腦血管痙攣，導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫和腦缺血發(fā)生。腦出血后因血腫體積不斷增大、周圍腦組織水腫及繼發(fā)性腦水腫，使顱內(nèi)壓不斷升高，腦組織移位，甚至發(fā)生腦疝而致死。絕大多數(shù)高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)的殼核和內(nèi)囊區(qū)，約占腦出血的70%，發(fā)生破裂的腦血管常為大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈、基底動(dòng)脈腦橋支、大腦后動(dòng)脈的丘腦支、小腦上動(dòng)脈分支等。 腦出血以50歲以上的高血壓患者多見(jiàn)，男性發(fā)病多于女性，通常在情緒激動(dòng)和過(guò)度用力時(shí)急性起病。發(fā)病時(shí)血壓明顯升高，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、嘔吐，意識(shí)障礙和神經(jīng)缺失癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。可出現(xiàn)典型的“三偏”征，即對(duì)側(cè)偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲。部分病例雙眼向病灶側(cè)凝視，稱為同向偏視。出血量大可有意識(shí)障礙，病灶位于優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)。(2)丘腦出血(內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型)出現(xiàn)“三偏”征，以感覺(jué)障礙明顯。上、下肢癱瘓程度基本均等;眼球上視障礙，可凝視鼻尖，瞳孔縮小，對(duì)光反射消失。一側(cè)腦橋少量出血，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹。但多數(shù)累及兩側(cè)腦橋，出血破入第四腦室，迅速出現(xiàn)深度昏迷、雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱的特征性體征，并出現(xiàn)中樞性呼吸障礙和去腦強(qiáng)直，多于數(shù)天內(nèi)死亡。常有眩暈，頻繁嘔吐，后枕劇痛，步履不穩(wěn)，構(gòu)音障礙，共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，而無(wú)癱瘓。重癥者因血腫壓迫腦干或破入第四腦室，迅速出現(xiàn)昏迷、中樞性呼吸困難，常因急性枕骨大孔疝死亡。出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的定位癥狀。額葉可有對(duì)側(cè)單肢癱或偏身輕癱、精神異常、摸索、強(qiáng)握;左顳葉可有感覺(jué)性失語(yǔ)、幻視、幻聽(tīng);頂葉可有對(duì)側(cè)單肢癱或偏身感覺(jué)障礙、失用、空間構(gòu)像障礙;枕葉表現(xiàn)為視野缺損。大量出血累及雙側(cè)被蓋部及基底部，患者迅速出現(xiàn)昏迷、針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡渣樣胃內(nèi)容物，隨后出現(xiàn)中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓及去大腦強(qiáng)直發(fā)作。 要點(diǎn)三 實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查 顱腦CT可顯示血腫的部位和形態(tài)以及是否破入腦室。血腫灶為高密度影，邊界清楚，血腫被吸收后顯示為低密度影。對(duì)進(jìn)展型腦出血病例進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，可顯示血腫大小變化、血腫周圍的低密度水腫帶、腦組織移位和梗阻性腦積水，對(duì)腦出血的治療有指導(dǎo)意義。可明確出血部位、范圍、腦水腫和腦室情況。除高磁場(chǎng)強(qiáng)度條件下，急性期腦出血不如CT敏感。但對(duì)腦干出血、腦血管畸形、腦腫瘤比CT敏感。腦血管造影(DSA或MRA)可以除外動(dòng)脈瘤、血管畸形。不做常規(guī)檢查，以免誘發(fā)腦疝，如需排除顱內(nèi)感染或蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎操作。腦出血表現(xiàn)為腦脊液壓力增高，呈均勻血性。血液一般檢查、凝血功能檢查、血液生化檢查、心電圖等。 1.50歲以上，有長(zhǎng)期高血壓病史，尤其有血壓控制不良的病史，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。2.突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，快速出現(xiàn)意識(shí)障礙和偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，病程發(fā)展迅速。3.顱腦CT檢查可見(jiàn)腦內(nèi)高密度區(qū)。腦出血應(yīng)與其他腦血管病相鑒別，見(jiàn)下表?；杳曰颊呷狈δX局灶癥狀時(shí)應(yīng)注意與糖尿病急性并發(fā)癥、低血糖癥、急性藥物中毒等引起的昏迷鑒別。鑒別主要依據(jù)原發(fā)病病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及頭顱CT檢查結(jié)果。 
不同出血部位，患者的預(yù)后不同，一般殼核出血、腦葉出血、小腦出血患者，出血量不大時(shí)，預(yù)后較好。根據(jù)患者神經(jīng)，功能缺失體征特點(diǎn)，結(jié)合顱腦影像學(xué)檢查，判斷出血部位。腦干出血、丘腦出血，尤其是出血量較大破入側(cè)腦室時(shí)，患者顱內(nèi)壓升高迅速，易誘發(fā)腦疝而預(yù)后不良。2. Glasgow昏迷量表( GCS)評(píng)估意識(shí)障礙程度絕大多數(shù)腦出血患者出現(xiàn)昏迷，出血量越多顱內(nèi)高壓越嚴(yán)重，昏迷越嚴(yán)重，提示病情越嚴(yán)重。以睜眼反射、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三部分判斷得分相加評(píng)估病情，分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，分?jǐn)?shù)越低，則意識(shí)障礙越重。Glasgow昏迷評(píng)分法最高分為15分，表示意識(shí)清楚; 12~14分為輕度意識(shí)障礙; 9~11分為中度意識(shí)障礙;8分以下為昏迷。選評(píng)判時(shí)以最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。 
3.根據(jù)腦出血評(píng)分表評(píng)估病情綜合Glasgow昏迷量表評(píng)分結(jié)果、血腫大小、血腫是否破入腦室、患者年齡等綜合判斷病情，估計(jì)死亡風(fēng)險(xiǎn)。 
保持安靜，避免不必要的搬動(dòng);保持氣道通暢，吸氧;建立靜脈通道，維持水、電解質(zhì)平衡。糾正高血糖和高熱?；杳曰颊呓?~3天后應(yīng)酌情鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持。加強(qiáng)護(hù)理，防止感染和褥瘡等。①適當(dāng)控制液體入量，抬高床頭20°~30°，并控制躁動(dòng)與疼痛。②必要時(shí)氣管插管，高流量給氧，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓至30~ 35mmHg。③依病情選擇高滲脫水劑或白蛋白。一般不常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。如血壓顯著升高，血壓超過(guò)200/1 10mmHg時(shí)，在降顱壓同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療。一般應(yīng)用靜脈給藥降壓。血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保護(hù)腦灌注壓。高血壓性腦出血不常規(guī)使用止血藥，如有凝血功能障礙，可根據(jù)出血機(jī)制應(yīng)用6-氨基己酸、魚(yú)精蛋白、維生素K等。控制抽搐首選苯妥英鈉或地西泮靜脈注射，可重復(fù)使用，同時(shí)用長(zhǎng)效抗癲癇藥物。及時(shí)處理上消化道出血，注意預(yù)防肺部、泌尿道及皮膚感染等。2.外科治療 腦出血后出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦水腫并有明顯占位效應(yīng)者，外科清除血腫、制止出血是降低顱高壓、挽救生命的重要手段。手術(shù)指征:①基底核區(qū)中等量以上出血(殼核出血30mL及以上，丘腦出血15mL及以上);②小腦出血10mL及以上或血腫直徑3cm及以上，或合并明顯腦積水;③重癥腦室出血;④合并腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等血管病變者。3.康復(fù)治療 患者一旦生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定不再進(jìn)展，即可盡早開(kāi)始康復(fù)治療，進(jìn)行分階段綜合性康復(fù)治療。要點(diǎn)一 病因與發(fā)病機(jī)制原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的病因是腦底囊性動(dòng)脈瘤破裂,其次為腦動(dòng)靜脈畸形，其他非動(dòng)脈瘤性病因有高血壓腦動(dòng)脈硬化、腦動(dòng)脈炎、結(jié)締組織病、顱內(nèi)腫瘤、血液病、溶栓或抗凝治療后等。當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂，血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，壓迫腦組織，可迅速出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。血液阻塞腦脊液循環(huán)通路可發(fā)生梗阻性腦積水，外溢血液中含有多種血管活性物質(zhì)，可刺激血管和腦膜，誘發(fā)腦血管痙攣，嚴(yán)重者發(fā)生腦梗死及繼發(fā)性腦缺血。 起病前數(shù)天或數(shù)周有頭痛、惡心癥狀，常在劇烈運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)中突然起病，劇烈頭痛呈爆裂樣發(fā)作，可放射至枕后或頸部，并伴噴射性嘔吐。少數(shù)人有癲癇樣發(fā)作和精神癥狀。查體腦膜刺激征陽(yáng)性。早期出現(xiàn)明顯頸項(xiàng)強(qiáng)直者，應(yīng)警惕枕骨大孔疝的發(fā)生。部分患者有局灶性體征，一側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，可有同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，短暫或持久的單癱、偏癱、失語(yǔ)等。少數(shù)大出血的病例，病情兇險(xiǎn)，起病后迅速進(jìn)入深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，因呼吸停止而猝死。①再出血: 常在發(fā)病后10~14天發(fā)生，多在病情穩(wěn)定后又再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷。②遲發(fā)性腦血管痙攣：發(fā)生于出血后4~15天，7~10天為高峰期，可繼發(fā)腦梗死，出現(xiàn)意識(shí)障礙和神經(jīng)定位體征。③腦積水：發(fā)病1周內(nèi)，由于血液進(jìn)人腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔形成血凝塊導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙所致?；颊叱霈F(xiàn)嗜睡、記憶力減退、下肢腱反射亢進(jìn)等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)。 要點(diǎn)三 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查 出現(xiàn)腦基底部腦池、腦溝及外側(cè)裂的高密度影。腦脊液在起病12小時(shí)后呈特征性改變，為均勻血性，壓力增高，離心后呈淡黃色。可明確動(dòng)脈瘤、腦血管畸形的部位、大小，但急性期可能誘發(fā)再出血。數(shù)字減影血管造影(DSA)還可發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣、動(dòng)靜脈畸形、血管性腫瘤等。眼底檢查可有視乳頭水腫。經(jīng)顱多普勒(TCD)對(duì)遲發(fā)性腦血管痙攣的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有積極意義。血常規(guī)、凝血功能、肝功能及免疫學(xué)等檢查等有助于尋找出血的其他原因。 (一)診斷 1.突發(fā)劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽(yáng)性，眼底檢查可見(jiàn)出血，尤其是玻璃體膜下出血。 2.顱腦CT檢查陽(yáng)性，腦脊液呈均勻血性。 3.有條件可選擇DSA、MRA、CTA等腦動(dòng)脈造影，有助于明確病因。 (二)鑒別診斷 本病應(yīng)與急性腦膜炎鑒別。與其他腦卒中的鑒別見(jiàn)腦出血節(jié)。 決定蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)治療選擇、判斷預(yù)后的方法目前以HUNT-HESS分級(jí)為主，HUNT-HESS分級(jí)Ⅲ級(jí)及以下的患者，應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)治療或介入治療，IV、V級(jí)患者預(yù)后較差。 
蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期的治療目的是防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，積極治療原發(fā)病。絕對(duì)臥床4~6周。避免用力;保持大便通暢;注意水、電解質(zhì)平衡;預(yù)防再出血和遲發(fā)性腦梗死。對(duì)腦血管痙攣引起的腦水腫和顱內(nèi)高壓癥，常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖等。因顱內(nèi)血腫而病情加重者可采用減壓術(shù)或腦室引流術(shù)。①6-氨基己酸靜脈滴注,持續(xù)7~10天后減量;收縮壓超過(guò)180mmHg時(shí)，在血壓監(jiān)測(cè)的條件下可慎重平穩(wěn)降血壓治療，一般應(yīng)用靜脈給藥降壓，常用尼卡地平或拉貝洛爾等。夾閉動(dòng)脈瘤是防止蛛網(wǎng)膜下腔出血再出血最有效的治療措施。HUNT-HESS分級(jí)Ⅲ級(jí)及以下的患者，發(fā)病3天內(nèi)盡早治療。處理腦積水，預(yù)防癲癇發(fā)作，必要時(shí)行放腦脊液治療。
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