掌握這幾點，難治性痤瘡不再犯難

蔚藍色淼 2022-07-20 發(fā)布于河北

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原創(chuàng) 何程皮膚新前沿 2022-07-19 20:00

痤瘡是因毛囊皮脂的分泌物或其他分泌物形成堵塞而引起的炎癥，好發(fā)于青年人。

難治性痤瘡屬于痤瘡中一種較為特別的類型，難治性痤瘡指的是患者在治療過程中，連續(xù)服藥一個月，痤瘡部位癥狀未得到明顯改善或服藥后患者痤瘡部位癥狀更加嚴重的一類皮膚性疾病。

對該類疾病使用常規(guī)的消炎類藥物或抗生素治療達不到明顯的治療效果，甚至很多患者會在服藥治療時痤瘡更加嚴重。

難治性痤瘡的病因有哪些？哪些治療方案可能是有效的？

難治性痤瘡的病因分析

難治性痤瘡的形成與多種因素有關(guān)，馬慧軍等通過回顧文獻并結(jié)合行醫(yī)的體會，將難治性痤瘡形成的原因簡略總結(jié)如下，詳見參考文獻[1]。

①診斷錯誤

②對患者皮損客觀評價不當

③忽略了心理因素對痤瘡患者的影響

④患者對治療的依從性不夠

⑤藥物不良反應(yīng)影響藥物的使用

⑥痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生耐藥性

⑦異維A酸使用不當

⑧毛囊皮脂腺有效藥物濃度不足

⑨忽略了病因治療

難治性痤瘡的治療方法

1.抗炎治療

由何黎教授團隊組織、在全國 45 家醫(yī)院進行的多中心重型痤瘡的臨床研究發(fā)現(xiàn)，DDB2 和 HSD3B1 基因是中國人患難治性重型痤瘡的兩個易感基因，其中前者的過表達可誘導(dǎo)角質(zhì)形成細胞凋亡，并通過 NF-kB 信號通路刺激 IL-8 的釋放，從而誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生；后者與白細胞募集相關(guān)，在重型痤瘡患者外周血及血清中高表達，提示炎癥水平增高。

最后，通過同源一致性分析（IBD）發(fā)現(xiàn)，重型痤瘡新的易感基因 F13A1，可上調(diào) IL-6 的水平，在痤瘡發(fā)病過程中細胞因子介導(dǎo)的免疫反應(yīng)中起到重要作用。因此，IL-6 和 IL-8 是難治性痤瘡的治療靶點。

抗炎是治療痤瘡的關(guān)鍵之一，多西環(huán)素、美滿霉素是治療痤瘡的首選藥物。

2.短期避孕藥

我們時常發(fā)現(xiàn)，不少人即使已度過青春期，依然還在深受痤瘡的困擾。據(jù)統(tǒng)計，在 25 歲以上的痤瘡患者中，女性占比約 80%，大概有 18.5 % 的成年女性患有痤瘡。而這些女性患者的痤瘡好發(fā)部位通常為面下部 1/3 及頸部，皮損以較深的炎性丘疹、結(jié)節(jié)為主，粉刺少，且可能伴隨經(jīng)前期加重、高雄激素表現(xiàn)（如多囊卵巢患者，月經(jīng)少、體毛重等），常對抗生素等治療抵抗。

可以通過做 B 超及性激素檢測來確定有患者有無合并多囊卵巢綜合征。若有，可使用短效避孕藥對患者進行針對性病因治療。一般來說，由于達英-35 同時含有孕激素成分，其作用效果優(yōu)于優(yōu)思明。

3.低劑量異維A酸

異維 A 酸通過抑制毛囊皮脂腺單位功能而發(fā)揮作用，其常見不良反應(yīng)包括皮膚黏膜干燥、眼干、瘙癢、皮炎、肌痛、肝酶升高、血脂升高、血鈣升高、影響情緒等。因痤瘡本就常伴針扎樣疼痛、燒灼及眼部癥狀，故而異維 A 酸用于其治療時需采用小劑量方案。

有研究表明，加用低劑量異維 A 酸一定程度上增加治療相關(guān)不良事件的發(fā)生率，與既往研究基本一致。低劑量異維 A 酸可有效治療難治性痤瘡，改善患者生活質(zhì)量，降低短期復(fù)發(fā)率且患者治療滿意度高，雖治療相關(guān)不良事件發(fā)生率稍增加，但耐受性良好。

4.如何應(yīng)對抗生素耐藥性

幾十年來，抗菌藥物一直是治療痤瘡的關(guān)鍵手段。四環(huán)素類、甲氧芐啶-磺胺甲唑、甲氧芐啶、大環(huán)內(nèi)酯類、阿莫西林和頭孢氨芐的療效已得到證實。

然而，痤瘡丙酸桿菌的耐藥率正在不斷上升。其中，痤瘡丙酸桿菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率高達 50%。一些痤瘡丙酸桿菌甚至表現(xiàn)出對多種抗菌藥物的耐藥性。一項體外實驗表明，痤瘡丙酸桿菌對硫酸新霉素、克林霉素、紅霉素的耐藥率分別為 11.7%、33.4%、49.3%，對多黏菌素 B 和莫匹羅星則表現(xiàn)出了完全耐藥性。

口服抗生素耐藥應(yīng)對 tips：

治療開始后 6-8 周評估抗生素的療效。若無效或者療效不明顯，不建議盲目增加劑量和使用頻率，因為這并不會給患者帶來更多的增益。
在口服抗生素開始時加入局部非抗菌劑，如過氧化苯甲?；蚓S甲酸。
抗生素治療應(yīng)該持續(xù) 2 個月以上，一些學(xué)者建議在抗生素療程之間使用過氧化苯甲酰，并在涂抹整個面部或背部，而不僅僅是粉刺部位點涂。
聯(lián)用外用藥維甲酸，可以松解角質(zhì)細胞、抗炎和阻礙痤瘡假單胞菌的生長。
如果需要重復(fù)治療，建議首選之前的治療方案，如果治療進展太慢，則其他組的抗菌藥。
聯(lián)用口服異維 A 酸，除了對痤瘡有全面的有益作用外，還能降低抗生素耐藥性。

聯(lián)合治療

1.異維A酸膠丸聯(lián)合紅霉素腸溶膠囊

紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，通過與核糖體蛋白亞單位可逆性結(jié)合干擾細菌蛋白質(zhì)的合成而起作用，紅霉素能抑制氨?；D(zhuǎn)移核糖核酸的遷移并抑制多肽的合成，在治療痤瘡中紅霉素通過減少痤瘡丙酸桿菌及阻止痤瘡丙酸桿菌炎性調(diào)節(jié)物質(zhì)的釋放而起作用，痤瘡丙酸桿菌對外用紅霉素可能產(chǎn)生耐藥。

由于大多病例同時具有黑頭粉刺和炎性病癥，異維 A 酸對黑頭粉刺的治療有效，而紅霉素對輕中度的炎性尋常性痤瘡有效，因此選擇二者合用。

2.強脈沖光（420 nm+560 nm）聯(lián)合無針水光治療難治性痤瘡

利用強脈沖光聯(lián)合無針水光，可在短時間內(nèi)對難治性痤瘡達到良好的治療效果，并有效減少痤瘡部位的色素沉淀率。強脈沖光是依據(jù)局灶性光熱作用來治療難治性痤瘡的，根據(jù)此項作用機理，在治療時僅會在患者的痤瘡部位留下直徑很小的創(chuàng)口，不會在治療過程中對患者皮膚整體造成損害，并能夠有效地防止色素沉淀。

研究表明，單一使用強脈沖光（420 nm+560 nm），即使能在一定程度上獲得改善，但總體療效并不明顯，且所需的治療時間較長，局部仍有嚴重的色素沉淀。強脈沖光（420 nm+560 nm）聯(lián)合無針水光治療可以加快痤瘡部位的修復(fù)，確保皮膚的完整性，降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率。對難治性痤瘡患者采取強脈沖光（420 nm+560 nm）聯(lián)合無針水光進行治療，療效顯著，不良反應(yīng)少。

3.面部注射美容治療難治性痤瘡

富血小板血漿(platelet—rich plasma，PRP)是經(jīng)離心法從周圍血中分離出的富含血小板血清，據(jù)提取方法差異，同時可能含高于常人濃度的白細胞、纖維蛋白原等。富白細胞和血小板血漿(L-PRP),為 PRP 不同提取方式的一種產(chǎn)物。

有研究表明，隨著注射次數(shù)及治療時間的增加，痊愈的病例數(shù)不斷增加，且療效隨時間推移逐漸突現(xiàn)，經(jīng)面部 PRP 注射美容治療后所有患者均覺面部皮脂分泌明顯減少，其確切的機制尚未明確。L-PRP 不僅具促進組織修復(fù)的作用，還可能有抑制炎癥反應(yīng)、控制感染、導(dǎo)致局部皮膚及其附屬器的組織重構(gòu)使皮脂腺分泌減少等作用。簡單便捷的的治療可能對痤瘡形成的多個環(huán)節(jié)均可能有效，能取得較良好而持久的效果。而且來源于患者自體，較安全，少有副反應(yīng)，治療方便，患者依從性高。目前唯一的缺憾是治療費用相對較高。

中醫(yī)療法

1.火針聯(lián)合艾拉光動力治療難治性痤瘡

中醫(yī)治法有火針、中藥內(nèi)服及外敷等，火針治療痤瘡的歷史較長，主要發(fā)揮以熱治熱，促進氣血運行，排膿扶正之功效，操作簡便、取材簡單、費用低廉、可重復(fù)操作、創(chuàng)傷小、安全性高及效果明確。光動力療法主要利用靶向性光敏劑聚集在特定細胞中，產(chǎn)生大量活性氧，造成細胞毒性作用，誘導(dǎo)細胞凋亡和損傷修復(fù)。

艾拉光動力在腫瘤、疣、血管瘤及痣等多種疾病中發(fā)揮較好療效，具有高效、低毒、綠色的優(yōu)點。有研究表明，提示聯(lián)合火針和艾拉光動力治療難治性痤瘡不僅有確切的近期臨床療效，也有較低的復(fù)發(fā)率，中遠期療效肯定。

因此，針對難治性痤瘡患者可選擇火針聯(lián)合艾拉光動力治療，能夠顯著改善臨床癥狀，提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率，同時不增加不良反應(yīng)，有較好的安全性。

2.撳針結(jié)合刺絡(luò)放血治療難治性痤瘡

撳針療法屬于皮內(nèi)針療法的一種，是將撳針刺入并固定于皮內(nèi)或皮下，在體內(nèi)長時間留置，給予皮部持續(xù)微量刺激以調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡(luò)氣血的方法。其作用原理與針灸接近，但創(chuàng)傷小、操作簡便的優(yōu)點更加突出，撳針更適合于慢病、久病、難治性疾病的治療。難治性痤瘡病在皮部，選用撳針體穴埋置、刺絡(luò)療法與其皮部的病位相應(yīng)，取其“以皮治皮”之意。

同時穴位的選取上既有曲池、血海、豐隆等活血化瘀祛痰的穴位，又兼顧了肺俞、脾俞、膈俞、足三里、氣海等能夠治本的穴位，標本兼治，達到健脾益氣、清熱活血化痰之效。

有研究表明，撳針體穴埋置結(jié)合刺絡(luò)放血對于難治性痤瘡療效較好，且治療效果與針刺結(jié)合刺絡(luò)放血相近。撳針體穴埋置可通過降低激素T和DHT水平來達到改善皮損、治療難治性痤瘡的目的，而撳針體穴埋置痛感低、維持時間較長，患者接受度較好，更易于在臨床上進行推廣。

患者教育

痤瘡患病的危險因素包括重型痤瘡家族史、油膩食物、甜食、乳制品、肥胖、油性皮膚、不防曬、熬夜、精神因素等，其中肥胖定義為 BMI=（體重/身高2）>24kg/m2。因此要做好患者的教育工作，包括注重防曬、改善飲食、減輕體重、規(guī)律作息等。

注重功效護膚品的作用

正常皮膚的皮脂膜中神經(jīng)酰胺、游離脂肪酸、膽固醇的摩爾比為 3:1:1，而在痤瘡患者中甘油三酯和脂肪酸的比例增加，亞油酸減少，使皮膚屏障功能受到影響，痤瘡易反復(fù)。特別是外用維 A 酸類和過氧化苯甲酰等藥物容易造成脫屑、敏感干燥等，導(dǎo)致皮膚屏障功能受損，可以使用可以幫助修復(fù)皮膚屏障功能的護膚品輔助治療。

總結(jié)

在治療難治性痤瘡患者時，重視患者的病史，根據(jù)不同發(fā)病原因及臨床癥狀表現(xiàn)的患者，一定要制定個體化治療方案解決原發(fā)因素，改善癥狀，并根據(jù)皮膚狀態(tài)，制定有效的序貫治療方法。促進皮膚屏障恢復(fù)、改善血管神經(jīng)功能、調(diào)節(jié)皮膚免疫狀態(tài)以及日常綜合皮膚管理都成為重要的治療方法。

參考文獻：

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撰文：何程

編輯：Niya

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