一步走錯就釀成醫(yī)療糾紛，別再被過敏性「休克」誤導(dǎo)了！

杏林行者eezn1o 2022-07-20 發(fā)布于福建

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嚴重過敏反應(yīng)是造成醫(yī)療糾紛的重要原因之一，也是每個醫(yī)生都怕遇到的緊急情況。

它很公平，不論大醫(yī)院小醫(yī)院都會發(fā)生；

又很緊急、進展快，需要一線醫(yī)生快速準確的處理，才能夠解決危機。

嚴重過敏反應(yīng)的處理，可謂是每個醫(yī)生都要牢記于心的技能。

丁香公開課邀請浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，葉盛主任醫(yī)師，來給大家講一下嚴重過敏反應(yīng)急診處理。

先看個病例

以前，大家比較熟悉的概念是過敏性休克，現(xiàn)在為什么更強調(diào)嚴重過敏反應(yīng)這個概念呢？

因為，太過強調(diào)休克，容易對大家判斷和處理過敏反應(yīng)造成誤導(dǎo)。

大家先來看一個病例：

病例

主訴：4 歲患兒輸注「阿奇霉素」過程中出現(xiàn)頸部及前胸皮疹。

PE：T 37.7℃，P 108 次/分，SpO2 99%，R 32 次/分，BP 108/71 mg/Hg。

一般可，氣尚平，呼吸 32 次/分，可見吸氣凹陷，頸部及前胸紅色皮疹，雙肺呼吸音粗，未及明顯啰音，心律齊，心音強，四肢溫、毛細血管充盈時間 1s。

請問：

1. 這個患兒目前符合嚴重過敏反應(yīng)的診斷嗎？

2. 我們下一步要如何處理呢？目前要用激素嗎？目前要用腎上腺素嗎？還是抗過敏藥？

可能你現(xiàn)在還有些猶豫、糾結(jié)，看完下面的內(nèi)容，相信你一定會胸有成竹。

嚴重過敏反應(yīng)的診斷

嚴重過敏的表現(xiàn)

皮膚：是指皮膚和 / 或黏膜組織受累及。比如蕁麻疹、瘙癢、潮紅、唇-舌-懸雍垂腫脹。

前面病例提到的頸部及前胸紅色皮疹，就屬于皮膚表現(xiàn)。

呼吸：呼吸急促、吸氣凹陷、呼吸困難、哮鳴、喘鳴呼氣延長、低氧血癥

最常見的是呼吸急促和吸氣凹陷。

是否有呼吸急促，可以按照下面標注來判斷：

小于 1 歲：大于 50 次/分鐘
1 至 4 歲：大于 40 次/分鐘
大于 5 歲：大于 30 次/分鐘

前面病例中的患兒，不符合呼吸急促的標準，但有吸氣凹陷，說明存在呼吸系統(tǒng)癥狀。

循環(huán)：血壓下降，收縮壓低于（70 + 年齡 × 2）。

血壓是屬于比較晚的表現(xiàn)，還有一些早期灌注不好的表現(xiàn)，早于血壓下降出現(xiàn)，比如意識、皮膚、脈率、尿量、毛細血管再充盈時間和乳酸的改變。

病例中這個患兒，血壓正常、意識好、四肢溫、毛細血管充盈時間 1s，基本都在正常范圍內(nèi)。目前沒出現(xiàn)循環(huán)異常。

血壓正常，其他循環(huán)指標也正常，相信這也是很多人糾結(jié)這一例有沒有達到嚴重過敏反應(yīng)的原因。

胃腸：胃腸道表現(xiàn)不多見，但如果有持續(xù)的腹痛、嘔吐等胃腸道表現(xiàn)，也要考慮是否是過敏反應(yīng)。

診斷標準

根據(jù)接觸過敏原的情況，嚴重過敏的診斷分下面三種，這個非常非常重要。

我們先把下面三句話記住，再來分析具體的情況。

敲黑板

沒有過敏原線索→「1+1」

可疑過敏原線索→「4 選 2」

已知過敏原→「一錘定音」

沒有過敏原線索→「1+1」

看病史，沒有什么可疑的接觸了過敏原的情況，診斷需要「1+1」：

即皮膚必須有，呼吸或循環(huán)有一個，診斷即可成立。

比如，一個孩子沒反映接觸了什么可疑的過敏原，但皮膚短時間出現(xiàn)大量皮疹，這時候，如果有循環(huán)意識不好，或者有呼吸異常，就可以診斷嚴重過敏反應(yīng)。

可疑過敏原線索→「4 選 2」

有不確定的接觸過敏原的情況，比如打疫苗、用了抗生素和用了血制品等生物制劑，屬于可疑過敏原線索。

前面說過的病例，用了阿奇霉素，但沒有提供有沒有阿奇霉素的過敏史，可以認為是這種情況。診斷需要「4 選 2」

即 4 項表現(xiàn)滿足 2 項：皮膚、呼吸、循環(huán)、胃腸。

已知過敏原→「一錘定音」

即接觸了明確過敏的東西，只要出現(xiàn)了血壓異常，就診斷嚴重過敏反應(yīng)。

我們根據(jù)標準來分析一下上面的病例，已經(jīng)滿足了嚴重過敏反應(yīng)的診斷標準：

皮膚：頸部及前胸紅色皮疹

呼吸：吸氣凹陷

符合可疑過敏原線索→「4 選 2」。雖然孩子血壓還好，循環(huán)狀態(tài)也可以，看起來還行，但他已經(jīng)要考慮嚴重過敏反應(yīng)了，需要我們進行處理了。

這就是為什么我們要用嚴重過敏反應(yīng)，而不用過敏性休克?！感菘恕惯@個概念，會讓我們忽略對呼吸和其他狀態(tài)的早期關(guān)注，延誤戰(zhàn)機。

在診斷嚴重過敏反應(yīng)時，千萬不要被「休克」所誤導(dǎo)，覺得循環(huán)狀態(tài)還可以，就糾結(jié)是不是嚴重過敏反應(yīng)，不要糾結(jié)，只要滿足上面的標準，診斷就成立。

嚴重過敏反應(yīng)的初步處理

初步處理，我們總結(jié)了一句話「去呼氧氣哦」，可以幫助大家記憶。

去：去除過敏原

呼：呼救，尋找其他醫(yī)護同事的幫助。

氧：給氧

氣：確保氣道開放

在觀察氣道時，需要注意觀察唇、舌、懸雍垂，這是我們觀察黏膜變化的窗口。另外，還要注意觀察聲音的是否嘶啞，可以問患兒「你叫什么名字呀？」如果有聲音嘶啞，說明氣道黏膜變化，需要采取措施。

根據(jù)情況選擇：氣管插管，環(huán)甲膜切開，環(huán)甲膜穿刺。

建議氣管插管要積極一點，當(dāng)猶豫要不要插管時，就插。因為黏膜變化非常迅速，猶豫時可能會錯過插管的時機。

哦（臥）：這個是關(guān)于體位，我們用諧音來記憶。在沒有肺水腫時，采取仰臥位，下肢抬高。

關(guān)鍵措施——腎上腺素肌注

在嚴重過敏反應(yīng)的急癥處理中，腎上腺素肌注是最關(guān)鍵的措施。

敲黑板

這里有兩個關(guān)鍵詞：

腎上腺素和肌注

腎上腺素的劑量與用法

1:1000（原液）， 0.01 mg/kg，最大量 0.5 mg。

不方便算體重時，可以簡單按照下面的年齡段來用：

大于 12 歲（成人）：0.5 mg
6 歲到 12 歲：0.3 mg
小于 6 歲：0.15 mg

如需要，可每3 到 5 分鐘重復(fù) 1 次。

腎上腺素的應(yīng)用時機：

符合診斷者：一旦診斷，立即使用；
高度懷疑者：不滿足診斷，但臨床上仍高度懷疑者，也可以用。

像前面的病例，雖然孩子循環(huán)看起來還可以，但要用腎上腺素了。

注意！激素、抗組胺藥（抗過敏藥），都不能替代腎上腺素。

肌注

腎上腺素的用法，是肌注，最佳位置是：大腿前外側(cè)肌肉。

在兒童中，不建議靜脈推注，在成人和青少年，需要慎重使用，要注意劑量，是心肺復(fù)蘇腎上腺素劑量的 1/10。

靜脈使用腎上腺素的劑量：

1:10000，1 μg/kg/次（1:10000, 0.01 ml/kg/次）
成人 50 μg/次（1:10000, 0.5 ml/次）

在數(shù)次肌注腎上腺素且積極液體復(fù)蘇無效的情況下，兒童可以腎上腺素持續(xù)泵注，劑量：0.1~1 μg/kg·min。

總結(jié)

嚴重過敏反應(yīng)診斷要超越過敏性休克的概念；

診斷掌握：沒有過敏原線索→「1+1」、可疑過敏原線索→「4 選 2」、已知過敏原→「一錘定音」；

初步處理記?。?strong>「去呼氧氣哦」；

腎上腺素是關(guān)鍵措施：一旦診斷成立，立即使用腎上腺素，大腿前外側(cè)肌注，1:1000（原液）， 0.01 mg/kg，最大量 0.5 mg。

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