前文閱讀：

乳腺癌HER2評(píng)估概念的演變（一）

4、基于RNA的方法檢測(cè)HER2狀態(tài)

眾所周知，HER2基因狀態(tài)與HER2 mRNA水平之間存在高度相關(guān)性，這已被多項(xiàng)研究證實(shí)^55-57。這使得RNA評(píng)估可以作為HER2評(píng)估的一種可能選擇。目的是了解基于RNA的檢測(cè)是否能夠補(bǔ)充IHC和DNA FISH分析，從而完全解決HER2狀態(tài)的問題。HER2 mRNA分析已經(jīng)應(yīng)用了多種技術(shù)，包括定量程序和原位檢測(cè)方法，但它們?cè)谂R床實(shí)踐中并未得到廣泛應(yīng)用，盡管通過RNA評(píng)估確定生物標(biāo)記物變得更加可行。

通過實(shí)時(shí)定量PCR（qPCR）進(jìn)行HER2 mRNA檢測(cè)的可能性已得到廣泛評(píng)估^57-59。已經(jīng)研究了在顯微切割的乳腺癌中使用qPCR在單反應(yīng)中評(píng)估HER2 DNA擴(kuò)增和mRNA表達(dá)的機(jī)會(huì)，盡管FFPE組織樣本中不可避免地發(fā)生核酸降解，但在94%的樣本中成功檢測(cè)到HER2 mRNA⁵⁷。

鑒于qPCR是定量和客觀的，而IHC是半定量和觀察者依賴性的，qPCR方法被提議作為IHC的替代方法，以減少免疫組織化學(xué)的差異性。Denkert及其同事⁶⁰發(fā)現(xiàn)，隨著ER陽性腫瘤中表達(dá)水平的逐漸增加，HER2 mRNA的表達(dá)更高，并且可以檢測(cè)到，而在ER陰性病例中發(fā)現(xiàn)了不同組的HER2陽性和HER2陰性腫瘤⁶⁰。ER陽性病例中HER2 mRNA表達(dá)的連續(xù)性引起了對(duì)HER2評(píng)估臨界水平的選擇的質(zhì)疑，強(qiáng)調(diào)了需要在其他隊(duì)列中進(jìn)一步評(píng)估HER2 mRNA表達(dá)。Dabbs及其同事⁶¹評(píng)估了由FDA批準(zhǔn)的IHC和FISH分析得出的實(shí)驗(yàn)室HER2結(jié)果與使用Oncotype DX試驗(yàn)單獨(dú)報(bào)道的qPCR得出的HER2 mRNA評(píng)估結(jié)果之間的一致性。他們的結(jié)果表明，Oncotype DX qPCR檢測(cè)的HER2假陰性率大于50%⁶¹。作者特別對(duì)那些使用FDA批準(zhǔn)的程序?qū)е旅鞔_HER2陽性患者的qPCR結(jié)果不確定或陰性的患者提出了警告。這就是為什么正如ASCO/CAP指南所述，基于mRNA的技術(shù)未被公認(rèn)為診斷實(shí)踐中評(píng)估HER2狀態(tài)的替代方法。

有人提出了許多原因來解釋不一致的結(jié)果。HER2表達(dá)/擴(kuò)增的異質(zhì)性可能是這方面的關(guān)鍵，但HER2水平低擴(kuò)增的病例可能至少部分導(dǎo)致這些不一致：事實(shí)上，ISH分析中使用了閾值，ISH分類為HER2陽性的未選擇病例可能具有廣泛的HER2擴(kuò)增。

小滴數(shù)字PCR（ddPCR）是另一種mRNA評(píng)估方法，其基礎(chǔ)是將PCR反應(yīng)混合物分成數(shù)千個(gè)小滴狀物，使每個(gè)小滴狀物包含1或0個(gè)靶RNA分子。它能夠高精度量化mRNA表達(dá)。自這項(xiàng)技術(shù)問世以來，已經(jīng)提出了一些旨在評(píng)估HER2在乳腺癌中表達(dá)的研究。Meehan及其同事證明，ddPCR可以應(yīng)用于FFPE組織中測(cè)量HER2 mRNA⁶²。當(dāng)應(yīng)用490 mRNA HER2拷貝數(shù)/μl的截?cái)嘀禃r(shí)，發(fā)現(xiàn)在區(qū)分HER2陽性和HER2陰性病例方面完全一致（100%）。根據(jù)2013年ASCO/CAP指南建議，他們?cè)诜治鲋羞€包括6例HER2可疑病例，這些病例經(jīng)ddPCR一致歸類為陰性⁶²。在另一項(xiàng)研究中，ddPCR被應(yīng)用于乳腺癌和胃癌樣本中HER2 mRNA的測(cè)定，最終目的是尋找ddPCR在處理可疑病例和腫瘤內(nèi)異質(zhì)性這兩個(gè)臨床挑戰(zhàn)中的可能作用⁶³。ddPCR分析將IHC和FISH雙重可疑病例定義為HER2陰性患者⁶³。作者承認(rèn)，ddPCR的弱點(diǎn)在于，臨床樣本的高度腫瘤內(nèi)異質(zhì)性可能會(huì)產(chǎn)生假陰性結(jié)果⁶³?？臻g信息的丟失確實(shí)是基于mRNA的體外分析的主要缺點(diǎn)之一⁶⁴。

為了避免與標(biāo)準(zhǔn)分子程序相關(guān)的缺點(diǎn)，已經(jīng)提出了原位mRNA檢測(cè)方法（圖3）。Wang等人開發(fā)了一種新的FFPE組織原位RNA分析平臺(tái)，即所謂的“RNAscope”⁶⁵，據(jù)IHC和FISH報(bào)道，在腫瘤內(nèi)異質(zhì)性或可疑/雙重可疑結(jié)果的病例中，該平臺(tái)優(yōu)于qPCR⁶⁵。對(duì)7例IHC染色模式不均一但FISH結(jié)果明確（5例擴(kuò)增，2例未擴(kuò)增）的病例進(jìn)行RNAscope HER2分析，與FISH相比，RNAscope對(duì)其進(jìn)行分類的準(zhǔn)確性為100%。相比之下，qPCR與FISH的一致性僅為42.8%。在不確定的病例中，RNAscope能夠?qū)ISH不確定的病例分為HER2陽性和陰性，當(dāng)IHC結(jié)果明確時(shí)，這與IHC一致。FISH/IHC雙重不確定的病例在mRNA水平上與僅FISH不確定的病例沒有差異，RNAscope將26例（27%）中的7例分類為陽性⁶⁶。

圖3 HER2的免疫組織化學(xué)、DNA-FISH和RNA-FISH。評(píng)估兩種人類乳腺癌細(xì)胞系HER2狀態(tài)。BT-474細(xì)胞為HER2陽性，呈現(xiàn)3+蛋白表達(dá)（A）、DNA FISH檢測(cè)到HER2擴(kuò)增（B；紅色為HER2，綠色為CEP17）、HuluFISH探針評(píng)估的高水平HER2 mRNA（C）（PixelBiotech GmbH，由MetaSystems s.r.l.提供）。MCF7細(xì)胞在蛋白質(zhì)水平（D）為HER2陰性，缺乏HER2擴(kuò)增（E；紅色為HER2，綠色為CEP17），當(dāng)通過mRNA FISH進(jìn)行評(píng)估時(shí)，只能看到極少紅色信號(hào)（F）。

我們的團(tuán)隊(duì)參與了單分子RNA FISH技術(shù)的驗(yàn)證，該技術(shù)用于檢測(cè)FFPE組織切片中的RNA（FFPE smFISH），用于量化HER2在一系列具有不同HER2狀態(tài)的乳腺癌中的表達(dá)和腫瘤內(nèi)空間異質(zhì)性⁶⁷。在我們的系列研究中，我們能夠觀察到一例IHC 2+/DNA FISH陰性病例的HER2表達(dá)水平與IHC 2+/DNA FISH陽性和IHC 3+組中的腫瘤相似。相反，來自IHC 2+/DNA-FISH陽性組患者的一些腫瘤，按照2013年ASCO/CAP指南接受了靶向治療，顯示HER2表達(dá)水平接近IHC 2+/DNA-FISH陰性組的表達(dá)水平⁶⁷。這些數(shù)據(jù)提出了這樣一個(gè)問題：該評(píng)估是否有助于確定患者對(duì)治療更可能或更少的反應(yīng)，尤其是在目前被歸類為HER2陰性的罕見病例中，其中HER2 mRNA水平與評(píng)分2+/HER2擴(kuò)增和評(píng)分3+的病例相似。

通過在腫瘤多個(gè)不同的空間區(qū)域進(jìn)行定量測(cè)量，我們能夠測(cè)量腫瘤內(nèi)轉(zhuǎn)錄異質(zhì)性的各個(gè)方面：我們觀察到，屬于同一分子亞型的腫瘤具有不同的轉(zhuǎn)錄腫瘤內(nèi)異質(zhì)性譜，這表明不僅類型和平均表達(dá)水平，但是，表達(dá)特定生物標(biāo)記物的細(xì)胞的空間分布也可能影響腫瘤的演變和對(duì)治療的反應(yīng)⁶⁷。

Schilz及其同事試圖將組織中的轉(zhuǎn)錄物、蛋白質(zhì)和信號(hào)網(wǎng)絡(luò)與空間分辨率聯(lián)系起來：他們提出了一種成像質(zhì)量流式細(xì)胞術(shù)的應(yīng)用，以實(shí)現(xiàn)組織中mRNA和蛋白質(zhì)的多重檢測(cè)⁶⁸。在70例不同HER2狀態(tài)的乳腺癌中，HER2 mRNA和HER2蛋白存在良好的相關(guān)性。在26例HER2擴(kuò)增樣本中，有21例HER2 mRNA顯著上調(diào)，其中16例HER2 mRNA水平比對(duì)照組織高出10倍以上。與對(duì)照組織相比，在26例HER2擴(kuò)增的樣本中，有19例檢測(cè)到HER2蛋白的顯著表達(dá)。在這19個(gè)HER2擴(kuò)增樣本中，有3個(gè)顯示HER2蛋白顯著過度表達(dá)，但其HER2 mRNA水平低于大多數(shù)其他擴(kuò)增樣本。由于該技術(shù)的復(fù)雜性和FFPE樣本的使用，其中一些差異可能與RNA降解有關(guān)，然而，有必要確定患者樣本中的一些mRNA與蛋白質(zhì)水平比值差異是否由于可能反映在臨床特征中的患者特異性去調(diào)節(jié)所致⁶⁸。

5、HER2低表達(dá)乳腺癌：該領(lǐng)域的新實(shí)體

病理學(xué)家一直致力于區(qū)分HER2陽性和HER2陰性乳腺癌。2018年ASCO/CAP更新版加強(qiáng)了這種二分法診斷工作，堅(jiān)實(shí)的臨床數(shù)據(jù)表明，只有HER2癌基因增加導(dǎo)致的腫瘤才能從曲妥珠單抗的化療中獲益²²。因此，醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)家在考慮HER2時(shí)采用了二元治療決策，其基礎(chǔ)是假設(shè)只有HER2過度表達(dá)和擴(kuò)增定義的HER2陽性患者應(yīng)提供抗HER2藥物。

近年來，開發(fā)了新的治療性化合物，尤其是抗體-藥物綴合物（ADC），其設(shè)計(jì)用于靶向并在癌細(xì)胞內(nèi)傳遞化療，從而減少對(duì)細(xì)胞毒性劑的全身暴露（圖4）。第一類靶向HER2的ADC由曲妥珠單抗和細(xì)胞毒性藥物emtansine（T-DM1）組成，藥物抗體比為3.5。與卡培他濱聯(lián)合拉帕替尼或醫(yī)生選擇的治療方法相比，T-DM1在兩個(gè)3期試驗(yàn)中顯示出了優(yōu)越的療效和良好的風(fēng)險(xiǎn)-收益曲線，這兩個(gè)3期試驗(yàn)涉及HER2陽性的晚期乳腺癌患者，這些患者之前接受過包括曲妥珠單抗和化療在內(nèi)的HER2靶向治療^69-71。T-DM1目前被批準(zhǔn)用于HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，這些患者之前接受過曲妥珠單抗和紫杉烷治療⁷²。最近，Katherine研究的結(jié)果顯示，T-DM1在含曲妥珠單抗的新輔助化療后殘留疾病患者中具有顯著優(yōu)勢(shì)⁷³。

圖4 抗體藥物結(jié)合物（ADC）的作用機(jī)制。ADC是共價(jià)結(jié)合到細(xì)胞毒性藥物的單克隆抗體，設(shè)計(jì)用于靶向并在癌細(xì)胞內(nèi)提供化療，從而減少對(duì)細(xì)胞毒性藥物的全身暴露。ADC與細(xì)胞表面抗原結(jié)合后，ADC抗原復(fù)合物被內(nèi)化，釋放的有效載荷介導(dǎo)抗原表達(dá)細(xì)胞的殺傷。ADC對(duì)周圍細(xì)胞也具有活性：釋放到細(xì)胞外空間的有效載荷也可以被相鄰的HER2陰性細(xì)胞吸收，導(dǎo)致其死亡，即使沒有表達(dá)特定靶點(diǎn)（旁觀者殺傷或旁觀者效應(yīng)）。

已經(jīng)引入了其他ADC，如曲妥珠單抗-杜卡馬嗪（SYD-985）和曲妥珠單抗-德魯昔康（DS-8201），它們不僅對(duì)HER2陽性的乳腺癌患者、而且對(duì)所謂的“HER2低表達(dá)”乳腺癌患者都表現(xiàn)出令人鼓舞的反應(yīng)率^74-77。

（此處略去三段藥物相關(guān)研究）

綜上所述，這些數(shù)據(jù)可能會(huì)對(duì)乳腺癌中HER2狀態(tài)定義的范式轉(zhuǎn)變的必要性提出質(zhì)疑，這在未來可能基于一個(gè)三級(jí)分類體系，其特征是：i）HER2陽性，ii）HER2陰性，以及iii）HER2低表達(dá)乳腺癌（圖5）。后者代表了一種腫瘤可能受益于靶向治療的例子，因?yàn)榧词乖谀[瘤細(xì)胞沒有增加HER2癌基因的情況下，只要存在靶點(diǎn)（允許藥物附著和發(fā)揮作用）就可能治療獲益（圖5）。

圖5 乳腺癌HER2狀態(tài)定義的范式轉(zhuǎn)變。通過引入三級(jí)分類體系，可以很快更新目前HER2評(píng)分的二級(jí)分類法（陽性與陰性），這里舉例說明，其特點(diǎn)是：i）HER2陽性（紅色箭頭，包括評(píng)分3+和評(píng)分2+且HER2擴(kuò)增），ii）HER2陰性（評(píng)分0），和iii）HER2低表達(dá)乳腺癌（評(píng)分1+和評(píng)分2+且無HER2擴(kuò)增）。HER2低表達(dá)乳腺癌類別構(gòu)成了HER2表達(dá)程度不同的癌形成的一個(gè)譜系：目前，如圖所示，它們定義為HER2表達(dá)評(píng)分1+或2+且無HER2擴(kuò)增的癌，但它們可能攜帶HER2獲得（以前的HER2不確定類別）。這種分類的相關(guān)性是基于一些抗HER2藥物對(duì)某些乳腺癌患者亞群也有療效，這些患者沒有HER2成癮（原文HER2-addicted），但顯示出一定程度的HER2表達(dá)（HER2低表達(dá)）^74,75。

有兩個(gè)因素可能與這些藥物的作用機(jī)制有關(guān)，并可能有助于確定可能的反應(yīng)性癌：一方面，腫瘤細(xì)胞存在的很少數(shù)量的HER2受體，為藥物發(fā)揮作用提供了錨定；另一方面，藥物可以施加旁觀者效應(yīng)的程度也可以將其活性傳播到相鄰的細(xì)胞，甚至可能是HER2陰性的細(xì)胞（圖4）。

在一項(xiàng)使用HER2靶向脂質(zhì)體阿霉素作為靶向納米顆粒模型的研究中，定量研究了HER2表達(dá)水平對(duì)阿霉素向細(xì)胞核傳遞的影響，觀察到隨著HER2表達(dá)的增加，阿霉素的核傳遞量在數(shù)量上增加。在大約20萬個(gè)HER2受體/細(xì)胞上觀察到閾值效應(yīng)⁷⁹，這也可能構(gòu)成HER2表達(dá)的閾值，將HER2靶向藥物結(jié)合物的毒性作用與治療作用分離。

研究表明，評(píng)分為1+和2+的乳腺癌細(xì)胞膜上存在10萬-50萬個(gè)HER2受體分子，而評(píng)分為3+的乳腺癌細(xì)胞膜上存在200多萬個(gè)HER2受體分子⁸⁰。雖然沒有HER2低表達(dá)乳腺癌的正式定義，但目前，將HER2表達(dá)評(píng)分為1+或2+且無HER2擴(kuò)增的患者確定為HER2低表達(dá)乳腺癌似乎是合理的（圖5）。根據(jù)這一定義，高達(dá)55%的乳腺癌被歸類為HER2低表達(dá)。值得注意的是，這種亞型尚無批準(zhǔn)的靶向治療，這再次強(qiáng)調(diào)了對(duì)HER2低表達(dá)乳腺癌有效的影響因子可能具有的作用。目前，ER陽性乳腺癌患者接受內(nèi)分泌治療+/-化療的聯(lián)合治療，而ER陰性（目前定義為“三陰性”）患者接受化療。

HER2低表達(dá)乳腺癌的類別顯然構(gòu)成了一個(gè)譜系，包括具有不同程度HER2表達(dá)的癌，其中最高端評(píng)分2+的癌。獨(dú)立的研究小組已經(jīng)證明，與HER2陰性乳腺癌相比，這些癌的預(yù)后較差^81-83。當(dāng)病例被分為不同的免疫表型亞型（管腔樣和三陰性）⁸¹時(shí)，這一點(diǎn)是正確的。盡管HER2低表達(dá)癌可以是管腔和非管腔兩種亞型，但它們通常為ER陽性^81,84-86，通過基因表達(dá)分析，它們優(yōu)先屬于管腔B分子亞型³⁸。與ER陽性/HER2陰性疾病相比，它們往往具有更高的組織學(xué)分級(jí)和更高的增殖率^81,84-86。在此背景下討論的一個(gè)相關(guān)點(diǎn)與異質(zhì)性有關(guān)，因?yàn)?/span>據(jù)報(bào)道這些癌是HER2異質(zhì)性發(fā)生率最高的癌，常見的特征是HER2陽性和HER2陰性腫瘤細(xì)胞的彌漫混合模式²。我們最近的數(shù)據(jù)顯示，評(píng)分為2+的乳腺癌患者的治療反應(yīng)率高于評(píng)分為1+的乳腺癌患者⁷⁵，然而，治療反應(yīng)程度是否會(huì)因異質(zhì)性的存在和類型而有所不同尚待闡明。然而，人們可以推測(cè)，由于這些藥物顯示出強(qiáng)大的旁觀者效應(yīng)，鑲嵌型異質(zhì)性在這種情況下可能不是一個(gè)相關(guān)問題（圖4）。

來自正在進(jìn)行的試驗(yàn)的數(shù)據(jù)可以提供更多關(guān)于治療反應(yīng)與HER2表達(dá)模式之間的相關(guān)性以及可能的其他反應(yīng)預(yù)測(cè)因子的信息。有人可能會(huì)想，除了細(xì)胞膜上存在一定程度的HER2受體表達(dá)（這是ADC發(fā)揮作用的關(guān)鍵）之外，mRNA水平和HER2途徑激活的程度也可能在這種情況下產(chǎn)生影響。這可以通過評(píng)估HER2蛋白和mRNA水平之間的相關(guān)性或通過研究整個(gè)病變中HER2豐富亞型的分配來研究。例如，通過在轉(zhuǎn)錄組水平上研究HER2雙重不確定性癌，雖然我們觀察到HER2 mRNA水平與評(píng)分0和評(píng)分1+的癌更相似，但這些癌的一小部分可歸類為HER2豐富型癌³⁸。

最后，就微環(huán)境中腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）的豐富程度而言，HER2低表達(dá)乳腺癌可能是異質(zhì)性的，這可能與抗體依賴性細(xì)胞毒性有關(guān)。

6、HER2突變

一直認(rèn)為HER2下游通路的激活是完全由基因擴(kuò)增驅(qū)動(dòng)的，然而基于大規(guī)模平行測(cè)序（下一代測(cè)序，NGS）的研究已經(jīng)將乳腺癌可能存在HER2激活突變推向了前沿。HER2體細(xì)胞突變的發(fā)生率低于HER2擴(kuò)增，因?yàn)樗鼈儼l(fā)生在約2.7%的乳腺癌患者⁸⁷，并且更常見于HER2陰性或HER2低表達(dá)乳腺癌^2,88。在HER2改變的乳腺癌中，只有不到1%的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了基因擴(kuò)增和突變的同時(shí)發(fā)生^89-91。TCGA數(shù)據(jù)集中報(bào)道的三個(gè)未經(jīng)選擇的乳腺癌獨(dú)立隊(duì)列的靶向測(cè)序HER2突變率介于2.8%和4.6%之間，令人驚訝的是，HER2基因與不同伙伴基因之間的融合率為0.2%-1.4%^92-95。

迄今為止描述的絕大多數(shù)HER2突變影響編碼酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的外顯子19-20（圖6），而其余的突變與胞外結(jié)構(gòu)域有關(guān)（外顯子8為主，圖6）^88,89。一項(xiàng)系列研究包括5605例晚期/轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，90%的HER2突變發(fā)生在激酶結(jié)構(gòu)域，其余10%發(fā)生在胞外結(jié)構(gòu)域⁸⁹。本研究中最常見的突變是L755S、V777L和D769H/Y，它們是蛋白質(zhì)激酶結(jié)構(gòu)域的錯(cuò)義突變⁸⁹。錯(cuò)義突變（S310F和S310Y）是細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域中最常見的改變⁸⁹，影響對(duì)受體二聚化至關(guān)重要的furin樣富含半胱氨酸結(jié)構(gòu)域⁹⁶。在這項(xiàng)研究中，PIK3CA是攜帶HER2突變的腫瘤中最常見（42%）的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的共突變基因。他們還發(fā)現(xiàn)37%的腫瘤伴有HER2突變的CDH1突變⁸⁹，這并不奇怪，因?yàn)?/span>據(jù)報(bào)道相關(guān)HER2體細(xì)胞突變與臨床病理特征主要是小葉組織學(xué)類型^89,90,97，一些作者報(bào)道了與實(shí)性高級(jí)別浸潤性小葉癌相關(guān)⁹⁸。

圖6 HER2體細(xì)胞突變的結(jié)構(gòu)域分布、患病率和意義。棒狀圖表示HER2基因最常見突變中涉及的絕對(duì)頻率和氨基酸殘基。棒狀圖強(qiáng)調(diào)了罕見熱點(diǎn)變體的存在，屬于外顯子19-20，包含酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域^88,89。每個(gè)突變的生物學(xué)意義由不同的形狀表示：具有致癌增強(qiáng)效應(yīng)的突變用三角形表示，而正方形和圓形表示具有中性或未知意義的變異^88,95104。一些報(bào)道的突變?cè)诳?/span>HER2治療方面表現(xiàn)出不同的行為：特別是，綠色變化描述了對(duì)酪氨酸激酶抑制劑奈拉替尼和拉帕替尼具有敏感性突變⁸⁸。紅色、粉紅色和橙色填充的形狀分別總結(jié)了與拉帕替尼、奈拉替尼和曲妥珠單抗耐藥性相關(guān)的不同突變^{88,102,104,105}。大多數(shù)突變的意義未知（灰色）。ECD：胞外結(jié)構(gòu)域，TM跨膜結(jié)構(gòu)域，IND：胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域。

Wang等人⁹¹研究了1348名乳腺癌患者的隊(duì)列，并證明與野生型腫瘤患者相比，HER2突變患者的無復(fù)發(fā)生存率明顯更差，考慮到整個(gè)隊(duì)列以及僅分析HER2非擴(kuò)增腫瘤患者。

Bose及其同事利用轉(zhuǎn)化的細(xì)胞系來測(cè)試最常見的HER2突變的致癌能力。13個(gè)具有功能特征的HER2突變中有7個(gè)是激活突變（G309A、D769H、D769Y、V777L、P780 in、V842I和R896C），因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)它們比野生型對(duì)應(yīng)物具有更高的酪氨酸激酶活性和/或二聚體形成能力。L755S HER2突變不促進(jìn)細(xì)胞培養(yǎng)中的致癌轉(zhuǎn)化，但對(duì)拉帕替尼表現(xiàn)出耐藥性。一個(gè)突變（755-759缺失）增加HER2異二聚體伙伴、EGFR和HER3的磷酸化。當(dāng)測(cè)試對(duì)各種HER2靶向治療的敏感性時(shí)，不可逆HER2/EGFR酪氨酸激酶抑制劑奈拉替尼能夠抑制攜帶所有突變的細(xì)胞的增殖。

乳腺癌患者HER2突變檢測(cè)的相關(guān)性實(shí)際上在于確定哪些患者可能使用特異性酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療，如奈拉替尼。Hyman及其同事⁹⁹報(bào)道了一項(xiàng)大型籃式試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，該試驗(yàn)使用奈拉替尼觀察乳腺癌患者的活動(dòng)程度，第8周的客觀緩解率為32%。在涉及細(xì)胞外和激酶結(jié)構(gòu)域的錯(cuò)義突變以及激酶結(jié)構(gòu)域的插入的患者中觀察到反應(yīng)⁹⁹。

HER2突變也可能是抗HER2治療性化合物耐藥性的一種機(jī)制（圖6）。Xu等人¹⁰⁰表明，HER2 L755S突變的獲得是對(duì)HER2靶向治療產(chǎn)生耐藥性的一種獲得性機(jī)制，并且雙重HER1/2不可逆激酶抑制劑可以克服耐藥性，正如在攜帶這種突變的乳腺癌細(xì)胞系的體外模型中所觀察到的¹⁰⁰。此外，在三種不同的乳腺癌細(xì)胞模型中，HER2 K753E突變對(duì)可逆但不可逆的HER2酪氨酸激酶抑制劑產(chǎn)生耐藥性¹⁰¹。最近，Kong及其同事證明，與野生型MCF7細(xì)胞相比，在MCF7乳腺癌細(xì)胞中建立的三個(gè)HER2突變（Q429R、Q429H和T798M）通過PI3K-AKT通路的失調(diào)，強(qiáng)烈降低了曲妥珠單抗的作用¹⁰²。類似地，在659和660殘基中發(fā)生的HER2跨膜結(jié)構(gòu)域突變與其他惡性腫瘤（如肺腺癌）對(duì)曲妥珠單抗的耐藥性相關(guān)，從而保持了對(duì)阿法替尼的敏感性¹⁰³。此外，Hanker及其同事¹⁰⁴在一系列轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中發(fā)現(xiàn)了一種新的HER2突變（T798I），該突變發(fā)生在激酶ATP結(jié)合口袋突變內(nèi)的“守門人”殘基中，并在體內(nèi)誘導(dǎo)對(duì)尼拉替尼的耐藥性。電子分析預(yù)測(cè)，798位的異亮氨酸取代能夠通過減小其結(jié)合位點(diǎn)的大小而對(duì)奈拉替尼產(chǎn)生耐藥性。攜帶HER2 T798I突變的細(xì)胞缺乏轉(zhuǎn)化能力。這表明HER2 T798I不是驅(qū)動(dòng)突變，但很可能是由于治療壓力而獲得的。作者還證明，體外阿法替尼能夠克服HER2 T798I介導(dǎo)的耐藥性¹⁰⁴。最后，Nayar及其同事¹⁰⁵描述了HER2突變?cè)诜荋ER2豐富型乳腺癌治療過程中的不可預(yù)測(cè)作用，他們分析了八名患者轉(zhuǎn)移部位的一系列活檢，這些患者接受了氟維司坦或芳香化酶抑制劑并產(chǎn)生了耐藥性。每個(gè)患者都表現(xiàn)出一種HER2轉(zhuǎn)移個(gè)人突變，而在原發(fā)性乳腺癌中未檢測(cè)到這種突變，這表明在HER2改變的發(fā)展基礎(chǔ)上存在著治療進(jìn)化壓力¹⁰⁵。對(duì)乳腺癌細(xì)胞的體外分析證實(shí)，酪氨酸激酶和跨膜結(jié)構(gòu)域的突變賦予了對(duì)激素治療和芳香化酶抑制的耐藥性¹⁰⁵。

7、結(jié)論

HER2的評(píng)估是乳腺癌患者治療決策的關(guān)鍵，目前通過結(jié)合免疫組織化學(xué)和DNA原位雜交分析來實(shí)現(xiàn)。然而，很明顯，HER2陽性癌可能具有高度異質(zhì)性，這可能會(huì)妨礙正確識(shí)別抗HER2藥物真正有治療反應(yīng)的患者。轉(zhuǎn)錄組分析可能有助于識(shí)別對(duì)抗HER2藥物高度敏感的“HER2豐富”癌，無論是否添加化療，從而為降低HER2陽性乳腺癌患者亞組的化療水平提供了可能性。

此外，最近的臨床研究表明，盡管HER2突變很罕見，但由于HER2突變的腫瘤可能對(duì)特定的酪氨酸激酶抑制劑有反應(yīng)，因此HER2突變正在成為重要的分子改變，例如在轉(zhuǎn)移患者識(shí)別了HER2突變。

最后，HER2陽性與HER2陰性疾病的二級(jí)分類法定義目前正在經(jīng)歷一波變化，包括確定“HER2低表達(dá)”類別，以有效抗體-藥物結(jié)合物形式的新治療化合物可能對(duì)其有效。

全文完