濕證新論

張雪亮

濕證具有纏綿難愈、 癥狀繁雜、 不易辨治的特點, 其成因雖與季節(jié)氣候變化有一定關系, 但主要受先天稟賦、喜生冷油膩食物、 嗜好煙酒等影響。 筆者現(xiàn)就濕證的特點提出一些觀點。

1 濕證多見, 且熱濕尤多

濕邪蘊久, 多從熱化, 故《溫病條辨· 加減木防己湯》 條下汪案有“寒濕固有, 熱濕尤多” 之語。 溫病大家葉香巖也強調(diào)無論患者體質(zhì)如何, 總是化熱者居多。 他在《外感溫熱篇》中強調(diào)說： “在陽旺之軀, 胃濕恒多； 在陰盛之體, 脾濕亦不少,然其化熱則一?！比绻褲褡C的原因歸結于人們生活水平提高,恣食膏粱厚味, 則也失偏頗, 近代孔伯華先生數(shù)十年前就因為臨床濕熱證多見而有“濕熱何其多” 之感慨。 濕證容易化熱在臨床上確是如此。 濕證化熱者又分 3 種情況： ①舌邊尖紅,苔白厚膩, 說明其熱在表在肺, 清熱藥選擇清輕之劑, 如蘆根、金銀花、 連翹、 薄荷等； ②舌苔黃厚而膩, 說明其熱入里, 清熱藥選擇黃芩、 黃柏等； ③二者兼有, 舌邊尖紅且苔黃膩, 清熱藥當二者結合。

2 濕證易誤診點

2. 1 口 干、 乏力為常見癥狀

據(jù)筆者臨證觀察, 濕證最常見的表現(xiàn)是口干和乏力, 這也符合經(jīng)典所論?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十三》曰：“腹?jié)M, 口舌干燥, 此腸間有水氣, 己椒藶黃丸主之?！?水液不化, 津液不能上承, 則口 舌干燥, 而“ 一旦用藥前后分攻水結······ 水化津生, 則口燥可滋” (《醫(yī)宗金鑒》 注) ?！秱摗?記載的五苓散證和豬苓湯證也都有口干或口渴的表現(xiàn),

第 72 條云： “若脈浮, 小便不利, 微熱消渴者, 與五苓散主之”； 第 73 條“發(fā)汗已, 脈浮數(shù), 煩渴者, 五苓散主之”； 第 236條“若脈浮發(fā)熱, 渴欲飲水, 小便不利者, 豬苓湯主之”。 至于乏力, 歷代多以身重來描述, 《金匱要略· 痰飲咳嗽病脈證并治第十三》 篇中記載： “水在脾, 少氣身重”。 張景岳在《張氏醫(yī)通· 雜門· 身重》 中強調(diào)說： “身重多屬于濕?！?其他醫(yī)家也大都持相同觀點, 如張石頑曰： “身 重無非濕證, 濕證多歸重于脾土?！?口干、 乏力是濕證最常見癥狀, 如加上頭暈等表現(xiàn)。 是主濕, 還是主虛, 確實容易讓人誤診。

2. 2 濕證可見多 種脈象

滑脈主痰濕眾所周知, 但其它多種脈象也常見于濕證之中, 如虛證常見的細脈、 緩脈、 沉脈等, 而細脈尤為常見。 李時珍《瀕湖脈學》 云： “細脈縈縈血氣衰, 諸虛勞損七情乖；若非濕氣侵腰腎, 即是傷經(jīng)汗泄來?！?張路玉也云： “頭痛, 脈細而緩, 為中濕?！?其實, 不僅細脈, 其它脈象也可見于濕證之中, 如伏脈?！督饏T要略· 痰飲咳嗽病脈證并治第十三》： “病者脈伏, 其人欲自 利, 利反快, 雖快, 心下續(xù)堅滿, 此為留飲欲去故也, 甘遂半夏湯主之?！薄夺t(yī)宗金鑒》 注云： “凡飲病得脈伏者, 為伏飲, 水邪已深之診也?！?又如沉脈, 張仲景在該篇中明確說明“脈沉者, 有留飲”。濕證日久, 甚至還可以見到虛脈,“其脈虛者, 必苦冒, 其人本有支飲在胸中故也, 治屬飲家”。

關于濕證的脈象, 王氏認為“濕為有形的陰邪, 容易阻遏氣機, 損傷陽氣, 影響臟腑功能的正常發(fā)揮, 因而, 濕邪為病必然要表現(xiàn)出性質(zhì)屬陰的脈象, 如濡脈、 細脈、 緩脈等。 這是由于濕邪阻遏陽氣的推動功能, 使氣血運行緩慢, 導致脈率遲緩。由于阻遏了 脈氣的正常外觀, 因而, 脈形細小而模糊, 應指無力?！毖ι住稖責岵∑?認為濕熱之證, 脈無定體, 或洪或緩,或伏或細, 各隨證見。 也有醫(yī)家認為與濕熱孰重有關。 筆者認為, 了 解濕證可以出現(xiàn)類似虛證的細脈、 緩脈、 沉脈等足矣,至于究竟此時主虛還是主濕, 應當結合臨床上的其他表現(xiàn)綜合分析, 于細微處見功夫。

2. 3 濕邪阻遏氣機, 可導致“陽證似陰”

濕邪容易阻遏氣機, 導致陽氣不達, 故而“陽證似陰” ,變證百出。 如《金匱要略· 痰飲咳嗽病脈證并治第十三》 記載： “夫心下有留飲, 其人背寒冷如掌大?！?停飲阻礙心陽, 則背寒冷； 陽氣不達四末, 可致四逆； 不達腹部, 可以導致腹中發(fā)冷； 不達陰部, 男子可以陽痿, 女子則宮寒不孕。 其實, 包括脈象中出現(xiàn)的類似虛證的細脈、 沉脈、 伏脈、 虛脈等, 除患者本身正氣虛的因素以外, 常因為濕邪阻礙氣機, 氣血運行不利使然。

2. 4 免疫紊亂特別是免疫力低下不等于虛證

免疫紊亂特別是免疫力低下, 一般認為就是虛證, 無形中把免疫力低下與虛證等同起來, 如此, 參、 芪、 蟲草、 鱉精、靈芝、 阿膠、 蜂制品等補益氣血陰陽之各類藥品保健品便理所當然地在首選之列。 殊不知, 免疫力低下未必屬于中醫(yī)的虛證, 調(diào)節(jié)免疫、 提高免疫力也未必要用補藥。 若南轅北轍,誤用補藥, 雖也可收一時之功, 然犯“實實” 之戒, 終至病情更甚, 甚至可以發(fā)生“人參殺人無過” 的悲劇。 就濕證而言,其導致免疫紊亂和免疫低下已為現(xiàn)代實驗所證明, 濕阻證患者的免疫調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)紊亂, 主要表現(xiàn)為 CD 4 /CD 8 比值失衡, 紅細胞免疫功能低下以及外周血清 SIL-2R 增高等。 有資料顯示, 濕邪對機體免疫功能的影響主要作用在 LCT-T 細胞亞群——抗體鏈上, 即通過降低淋巴細胞轉(zhuǎn)化率影響到 T細胞的分化, 進一步影響 IgG、IgM 等抗體的生成, 使機體的細胞免疫和體液免疫均處于較低水平。 而且, 外濕可加重造模脾虛小鼠免疫功能的紊亂 。

總之, “有是證即用是藥” 是中醫(yī)的精髓, 補藥可以調(diào)節(jié)免疫、 提高免疫力, 清熱利濕、 活血化瘀等同樣也可以調(diào)節(jié)免疫、 提高免疫力, 在“觀其脈證, 知犯何逆, 隨證治之”。

3 診斷要點在于舌脈

濕證既然復雜難辨, 但總有辨證的主要依據(jù)。 筆者體會,診斷濕證的要點在于舌脈而不是癥狀, 特別是在于舌象, 所謂“能合色脈, 可以萬全”?！栋绞蟼痃R錄·自序》中強調(diào)曰：“診斷之道, 欲知其內(nèi) 者, 當觀乎其外, 診察于外者, 斯知其內(nèi)。蓋有于內(nèi)者, 必形諸外, 若不內(nèi)外相參, 而欲斷其病勢之逆順, 不可得也。 故為醫(yī)者, 誠能察其精微之色, 診其微妙之脈,內(nèi)外相參, 則萬舉萬全之功, 可坐而致矣。 此即《素問》 所謂'能合色脈, 可以萬全’之意也。然古人謂'望而知之謂之神’,非只望其面色而已, 凡舌苔、 毛發(fā)、 筋骨、 齒甲之類, 俱包括于望字之中, 但望色不及于驗舌”。

筆者認為, 脈象或滑或緩, 或細或弱, 不一而足； 舌象則為舌苔厚膩, 或白或黃, 若舌苔不多, 則舌體胖大, 水滑且多齒痕,舌尖常紅。 以濕證干咳為例, 一般以為干咳多屬陰虛, 若以癥狀為主要辨證依據(jù), 則認為當服百合固金湯、 沙參麥冬湯、 清燥救肺湯等增液潤燥。 但筆者在臨床常見干咳無痰患者而見舌苔厚膩, 甚或苔黃。 此等干咳, 盡管無痰, 但并非陰虛, 而屬濕熱, 當以清熱化濕利濕之劑治之。萬不可僅憑干咳而予滋陰潤燥, 診斷當以舌脈為準, 不可以癥狀作為診斷的主要依據(jù),遣方用藥盡管按照辨證所得放膽用之。

4 治療當分外感內(nèi)傷

濕證的治療, 隨外感內(nèi)傷不同而用藥有異?！爸瓮飧腥鐚?兵貴神速” , 濕證之屬外感者一般均有發(fā)熱癥狀, 舌苔或白或黃, 然舌邊尖紅。 治療當以蘆根、 金銀花、 連翹、 薄荷等解表清熱, 藿香、 佩蘭、 薏苡仁等化濕利濕, 薄荷要大量后下, 則熱可迅速退去?！爸蝺?nèi)傷如相, 坐鎮(zhèn)從容”, 素有濕熱內(nèi)蘊者可以食療應對, 以改善體質(zhì), 一般可用薏苡仁熬粥, 量大利濕也不傷正, 可長期使用。 對于素有濕邪體質(zhì)又有外感者, 有時其發(fā)熱纏綿難退, 三仁湯、藿樸夏苓湯等效果均不理想, 此時, 可用小柴胡湯合達原飲治之, 效果令人滿意。 此時須注意的是, 方中的草果不可或缺, 因其有辟穢之功而收效甚捷。