朱迪·懷斯曼，梅根·西蒙斯，羅伊·金布爾，羅伯特·威爾，史蒂文·麥克菲爾，澤芬妮·泰克

燒傷后疤痕的異常發(fā)展會(huì)給兒童及其家庭帶來(lái)巨大的生理和心理上的痛苦。常見(jiàn)的燒傷疤痕預(yù)防和管理技術(shù)包括壓力治療。

目前，沒(méi)有明確的，高質(zhì)量的證據(jù)可用于有效的局部硅凝膠或壓力服裝療法的預(yù)防和管理燒傷疤痕在兒科人口。因此，本研究旨在確定這些療法對(duì)兒童的有效性。

方法

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將在澳大利亞一家大型三級(jí)大都會(huì)兒童醫(yī)院進(jìn)行。參與者將被隨機(jī)分為三組：僅Strataderm?局部硅凝膠、僅壓力服裝療法或Strataderm?局部硅凝膠和壓力服裝聯(lián)合療法。參與者將包括135名年齡在16歲以下的兒童（每組45名），他們將因新的燒傷接受疤痕治療。18歲以下的兒童也將在燒傷疤痕重建手術(shù)后招募。主要結(jié)果是疤痕瘙癢強(qiáng)度和疤痕厚度。次要結(jié)果包括疤痕特征（例如顏色、色素沉著、柔韌性、疼痛）、患者、護(hù)理者和治療師對(duì)疤痕的總體看法、醫(yī)療服務(wù)成本、依從性、與健康相關(guān)的生活質(zhì)量、治療滿(mǎn)意度和不良反應(yīng)。在基線(xiàn)檢查和疤痕處理開(kāi)始后1周、燒傷后3個(gè)月和6個(gè)月或燒傷后疤痕重建時(shí)，每人最多完成兩個(gè)部位的測(cè)量。數(shù)據(jù)將采用描述性統(tǒng)計(jì)、單變量和多元回歸分析進(jìn)行分析。

這項(xiàng)研究的結(jié)果將確定三種無(wú)創(chuàng)性疤痕干預(yù)對(duì)燒傷后或重建后有疤痕風(fēng)險(xiǎn)的兒童的有效性。

試用注冊(cè)

澳大利亞-新西蘭臨床試驗(yàn)注冊(cè)處，ACTRN126160011100482。2016年8月5日注冊(cè)。

電子輔助材料

本文的在線(xiàn)版本(內(nèi)政部：10.1186/s13063-017-1820-z)包含可供授權(quán)用戶(hù)使用的補(bǔ)充資料。

關(guān)鍵詞：燒傷，疤痕處理，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，局部硅凝膠，壓力服裝療法，兒童

介紹

本研究的方案已按照標(biāo)準(zhǔn)方案項(xiàng)目：介入試驗(yàn)（SPIRIT）指南的建議（附加文件1）[1]報(bào)告。

背景

隨著燒傷后死亡率的下降，燒傷中心的最大負(fù)擔(dān)是疤痕。在兒童身上，疤痕對(duì)兒童的生理和心理功能以及家庭和保健服務(wù)的健康相關(guān)費(fèi)用有著重大影響。與兒童疤痕風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的因素包括全身表面積（TBSA）燒傷、傷口愈合延遲、深度燒傷、皮膚類(lèi)型、解剖燒傷部位和皮膚移植。

異常疤痕在燒傷后的患病率為32%到72%，是指由于瘙癢、隆起、疼痛、緊繃和攣縮形成的身體和感覺(jué)癥狀影響健康相關(guān)生活質(zhì)量的疤痕。定性研究還表明，疤痕的出現(xiàn)和影響必須從患者的角度考慮，而不僅僅是從治療臨床團(tuán)隊(duì)的角度考慮。疤痕預(yù)防和管理干預(yù)措施旨在預(yù)防或減少疤痕瘙癢、厚度、紅斑和柔韌性，最終目標(biāo)是保持或改善疤痕的整體外觀(guān)和生活質(zhì)量。

疤痕厚度傳統(tǒng)上是用來(lái)定義疤痕嚴(yán)重程度的幾個(gè)特征之一，并且包含在大多數(shù)疤痕分級(jí)量表中。對(duì)壓力衣療法有效性研究的薈萃分析、最近對(duì)非侵入性疤痕干預(yù)（包括硅膠制品和壓力衣）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及對(duì)接受標(biāo)準(zhǔn)疤痕管理的燒傷患者疤痕形成的縱向研究，都支持了測(cè)量疤痕厚度的重要性。瘢痕厚度是燒傷后12個(gè)月內(nèi)正常瘢痕和正常皮膚與增生性瘢痕最明顯的區(qū)別。約80%的燒傷患者出院后發(fā)現(xiàn)瘙癢，據(jù)報(bào)道，瘙癢會(huì)在燒傷后持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。這種癥狀對(duì)患者有持續(xù)的衰弱影響，影響傷口愈合、心理健康和參與日常生活活動(dòng)。因此，重要的是，燒傷疤痕的預(yù)防和管理是減少疤痕后遺癥（如瘙癢）對(duì)心理社會(huì)發(fā)展和健康相關(guān)生活質(zhì)量（包括兒童獨(dú)立完成日常活動(dòng)的能力）的影響的最佳方法；并防止未來(lái)的侵襲性疤痕干預(yù)。

在高收入國(guó)家，皮膚愈合后燒傷疤痕的預(yù)防和管理目前包括使用硅酮產(chǎn)品或壓力服裝療法或壓力服裝療法與硅酮產(chǎn)品相結(jié)合。40多年來(lái)，這些療法一直是高收入國(guó)家燒傷疤痕預(yù)防和管理的常規(guī)做法，但其有效性仍不清楚，特別是在兒童中。

硅膠產(chǎn)品可以包括局部硅膠、硅膠片、硅膠噴霧和硅油。本研究選擇了一種成膜的局部硅凝膠作為研究對(duì)象，因?yàn)樵谂R床實(shí)踐指南中，局部硅凝膠比其他硅產(chǎn)品更受推薦，因?yàn)樗鼈儽徽J(rèn)為會(huì)產(chǎn)生較少的不良反應(yīng)。局部硅凝膠是試驗(yàn)開(kāi)始前參與燒傷科使用的一種產(chǎn)品，與其他局部硅凝膠產(chǎn)品相比，它具有使用頻率較低（每天一次，而不是每天兩次）的優(yōu)點(diǎn)。因此，與其他疤痕療法相比，它有可能減輕患者的治療負(fù)擔(dān)，提高依從性，降低疤痕預(yù)防和管理的成本。雖然局部硅凝膠的確切作用機(jī)制尚未得到證實(shí)，但假設(shè)凝膠的封閉性減少了經(jīng)表皮的水分流失，從而增加了角質(zhì)層的水合作用。這導(dǎo)致皮膚細(xì)胞過(guò)程“正?；?，從而減少膠原蛋白的產(chǎn)生。局部硅凝膠也可以提供一個(gè)保護(hù)屏障，防止環(huán)境污染物。然而，值得注意的是，雖然使用局部硅凝膠可以降低不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但仍然存在局部皮膚病反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

壓力衣療法也能使細(xì)胞過(guò)程正?；蝗欢?，它是通過(guò)機(jī)械壓力來(lái)實(shí)現(xiàn)的。假設(shè)15至25 mmHg的壓力會(huì)減少毛細(xì)血管流量，從而限制受影響區(qū)域的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并阻止膠原蛋白的產(chǎn)生。然而，如果建議患者每天穿著23小時(shí)，持續(xù)18個(gè)月，或直到疤痕成熟，患者及其家屬的壓力衣治療負(fù)擔(dān)可能會(huì)很高[2，28]。壓力衣療法的副作用包括皮膚破裂、骨骼生長(zhǎng)改變和美容差異引起的心理困擾[2,5,7,29]。治療負(fù)擔(dān)和不良反應(yīng)的存在會(huì)影響患者對(duì)推薦預(yù)防策略的依從性，在評(píng)估這些干預(yù)措施的有效性時(shí)需要仔細(xì)考慮。

以前的研究只關(guān)注與物理性疤痕特征（如瘙癢、身高、疼痛、紅斑和活動(dòng)范圍）相關(guān)的疤痕管理干預(yù)措施的有效性。他們沒(méi)有考慮對(duì)治療負(fù)擔(dān)（包括不良事件）、與健康相關(guān)的生活質(zhì)量或成本效益進(jìn)行更廣泛的評(píng)估。此外，過(guò)去評(píng)估局部硅膠凝膠和壓力服有效性的研究要么不包括兒童，要么包括兒童，數(shù)量很少，要么是案例研究報(bào)告。為了克服兒科證據(jù)的局限性，需要使用廣泛的評(píng)估框架進(jìn)行充分有力的隨機(jī)對(duì)照研究。因此，一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的有效性，局部硅凝膠和壓力服裝療法的兒童將進(jìn)行使用這樣一個(gè)框架。

目標(biāo)

本研究的目的是確定局部硅凝膠與壓力衣療法以及局部硅凝膠與壓力衣聯(lián)合療法在燒傷后0-16歲或燒傷后瘢痕重建后0-18歲兒童燒傷瘢痕預(yù)防和管理中的有效性。這將使用燒傷后6個(gè)月或燒傷疤痕重建后疤痕瘙癢和厚度的主要結(jié)果進(jìn)行調(diào)查。目前的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)無(wú)法證明一個(gè)治療組優(yōu)于其他治療組；然而，我們假設(shè)在6個(gè)月的治療終點(diǎn)，兩組的疤痕厚度平均值至少存在一對(duì)差異。

將進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括三個(gè)平行臂，以檢查局部硅膠、壓力衣療法以及局部硅膠和壓力衣聯(lián)合療法預(yù)防和治療兒童燒傷疤痕的有效性。將使用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體隨機(jī)分組。按1:1:1的比例隨機(jī)分組，每組12人，并按接受的手術(shù)干預(yù)（即急性期植皮、急性期皮膚自發(fā)愈合、急性重建手術(shù)后）進(jìn)行分層。隱藏治療分配將通過(guò)使用獨(dú)立方事先準(zhǔn)備的密封、不透明、相同和序列號(hào)信封來(lái)完成。所有結(jié)果將在基線(xiàn)（瘢痕干預(yù)開(kāi)始）、燒傷或重建后3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行測(cè)量。在基線(xiàn)檢查后1周，還將測(cè)量主要觀(guān)察指標(biāo)和壓力服下的壓力水平。該項(xiàng)目已獲得昆士蘭兒童健康研究倫理委員會(huì)（HREC）的倫理批準(zhǔn)。數(shù)據(jù)收集處理的流程圖顯示在圖1中。

圖1數(shù)據(jù)采集流程圖

保真度將有助于確定結(jié)果是干預(yù)的結(jié)果還是實(shí)施干預(yù)的過(guò)程（例如，治療師對(duì)參與者和護(hù)理者的教育）。檢查表將用于記錄干預(yù)的關(guān)鍵要素是否已作為忠誠(chéng)的衡量標(biāo)準(zhǔn)交付。保真度檢查表包括分配治療的作用機(jī)制、皮膚護(hù)理、防曬、分配治療的穿戴和護(hù)理說(shuō)明以及潛在的不良影響。

設(shè)置

數(shù)據(jù)收集的主要場(chǎng)所是澳大利亞一家大型三級(jí)大都會(huì)兒童醫(yī)院的燒傷科。進(jìn)入該單元的兒童主要是男性（60%），年齡在2歲以下，最常出現(xiàn)燙傷或接觸性燒傷?；鹧婧湍Σ翢齻陌l(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。初級(jí)機(jī)構(gòu)通過(guò)遠(yuǎn)程保健提供外展服務(wù)，并在需要時(shí)接收來(lái)自太平洋島嶼和州際的患者。如有必要，可在同一地點(diǎn)的研究中心或患者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生區(qū)的醫(yī)院和/或客戶(hù)家中進(jìn)行測(cè)量，以減輕參與者（及其家人）的潛在負(fù)擔(dān)，并盡量減少參與者輟學(xué)

參與者

入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為燒傷后急性期（根據(jù)目前的做法，16歲以下）或接受燒傷瘢痕重建手術(shù)（18歲以下）的燒傷損傷兒童，根據(jù)目前的做法）在參與燒傷中心和誰(shuí)需要出席疤痕管理診所后皮膚愈合。接受植皮手術(shù)的兒童、燒傷后第17天傷口仍未愈合的兒童以及在所有身體部位接受燒傷疤痕重建手術(shù)的兒童（TBSA燒傷小于或等于40%）在父母或監(jiān)護(hù)人的陪同下，能夠提供知情同意，將有資格入選。在可能的情況下，每個(gè)人最多招募兩個(gè)疤痕部位，兩個(gè)部位接受相同的干預(yù)。有認(rèn)知障礙，妨礙他們溝通能力的兒童將被納入研究，但是，他們將不需要完成自我報(bào)告的措施。不會(huì)說(shuō)英語(yǔ)的兒童及其家庭將通過(guò)翻譯參與研究，但只進(jìn)行客觀(guān)的疤痕測(cè)量和瘙癢數(shù)字評(píng)分量表（NRS）。

排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)包括燒傷傷口在16天內(nèi)自然愈合且未轉(zhuǎn)診進(jìn)行疤痕處理的兒童；面部或耳部孤立性燒傷的兒童；生殖器孤立性燒傷的兒童；可能影響主要預(yù)后的共病兒童（如皮膚?。?；有以下癥狀的兒童：在疤痕管理開(kāi)始之前，請(qǐng)咨詢(xún)當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在燒傷顧問(wèn)和/或燒傷小組成員認(rèn)為禁止參與研究的社區(qū)（兒童安全）部門(mén)工作的兒童。

干預(yù)

參與者將接受燒傷多學(xué)科小組確定的急性燒傷標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。如果建議參與者進(jìn)行疤痕管理，且其護(hù)理者同意參與，則將完成基線(xiàn)評(píng)估。然后根據(jù)獨(dú)立方打開(kāi)的密封信封內(nèi)容，將參與者隨機(jī)分為三個(gè)疤痕管理干預(yù)組中的一個(gè)。第1組將接受醫(yī)用外用硅膠。第2組只接受壓力服治療（治療支持實(shí)驗(yàn)室）。第3組將接受局部硅膠和壓力服裝療法的聯(lián)合治療。一旦皮膚愈合，將按照標(biāo)準(zhǔn)慣例向患者提供干預(yù)產(chǎn)品（例如，將提供足夠的局部硅膠，以便在下次預(yù)約前覆蓋疤痕區(qū)域，并在新的試衣間向每位兒童參與者提供兩套壓力服）。

研究的隨訪(fǎng)時(shí)間將與標(biāo)準(zhǔn)的職業(yè)治療回顧時(shí)間相匹配（例如燒傷后3個(gè)月和6個(gè)月）。

程序

預(yù)計(jì)在基線(xiàn)檢查、燒傷后3個(gè)月和6個(gè)月或燒傷疤痕重建預(yù)約時(shí)，數(shù)據(jù)收集大約需要20分鐘。預(yù)計(jì)在1周的隨訪(fǎng)點(diǎn)，數(shù)據(jù)收集不會(huì)超過(guò)10分鐘。

結(jié)果衡量

主要結(jié)果指標(biāo)

疤痕瘙癢強(qiáng)度和疤痕厚度將作為主要結(jié)果進(jìn)行測(cè)量。5歲及以上兒童的瘙癢強(qiáng)度將使用11點(diǎn)NRS（0到10）進(jìn)行自我報(bào)告。多倫多兒童瘙癢量表是一個(gè)基于觀(guān)察的量表，以0（無(wú)瘙癢）到4（嚴(yán)重瘙癢伴嚴(yán)重破壞）的量表來(lái)評(píng)定瘙癢行為，將由5歲以下兒童的護(hù)理人員完成。所有年齡段兒童的護(hù)理人員還將完成患者瘙癢項(xiàng)目和觀(guān)察者疤痕評(píng)估量表（POSAS，0至10 NRS）。與視覺(jué)模擬量表相比，數(shù)字評(píng)分量表被推薦用于疼痛和慢性瘙癢的成人人群中，因?yàn)槠湟缽男蕴岣?，反?yīng)性增強(qiáng)，缺失值減少。將對(duì)所有8歲以下兒童和任何已知有學(xué)習(xí)困難的兒童進(jìn)行數(shù)值測(cè)試，以確保他們有能力使用NRS。

疤痕厚度將使用GE Healthcare超聲波測(cè)量。研究發(fā)現(xiàn)，GE Healthcare超聲系統(tǒng)在用于燒傷疤痕兒童時(shí)，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）大于0.90，用于重測(cè)信度。當(dāng)用GE Healthcare超聲波測(cè)量疤痕厚度時(shí)，圖像將從感興趣的部位中央（而不是疤痕邊緣的外圍）拍攝。將記錄三個(gè)測(cè)量值的平均值并用于分析。

次要結(jié)果指標(biāo)

疤痕嚴(yán)重程度

疤痕嚴(yán)重程度將使用POSAS的項(xiàng)目進(jìn)行測(cè)量，包括厚度、血管、柔韌性、色素沉著和緩解的觀(guān)察者量表項(xiàng)目和瘙癢、疼痛、顏色、僵硬、厚度和不規(guī)則性的患者量表項(xiàng)目。POSAS被發(fā)現(xiàn)是一種可靠的疤痕評(píng)估方法，其優(yōu)點(diǎn)是包括患者報(bào)告量表。研究發(fā)現(xiàn)，POSAS觀(guān)察者量表對(duì)兒童的色素沉著、柔韌性和疤痕外觀(guān)的總體評(píng)價(jià)具有足夠的重測(cè)信度。8歲以上的參與者、護(hù)理人員和治療師還將填寫(xiě)一份關(guān)于他們對(duì)疤痕總體看法的問(wèn)卷。DSMII色度計(jì)是一種客觀(guān)裝置，它使用三刺激反射比色法和窄帶光度法測(cè)量疤痕的亮度、紅色或紅斑以及色素沉著。DSMII色度計(jì)的觀(guān)察者間信度ICC為0.94（亮度），0.94（紅斑），0.83（色素沉著）。在參與的燒傷中心，發(fā)現(xiàn)DSMII色度計(jì)的ICC大于0.75，用于燒傷疤痕兒童的所有量表的即時(shí)重測(cè)信度[37]

健康相關(guān)生活質(zhì)量

兒童健康效用9D（CHU9D）（一種基于偏好的效用測(cè)度）將用于衡量與健康相關(guān)的生活質(zhì)量和干預(yù)措施的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)。CHU9D涵蓋的項(xiàng)目包括：擔(dān)心、悲傷、疼痛、疲勞、煩惱、學(xué)校作業(yè)/家庭作業(yè)、睡眠、日常生活以及參加活動(dòng)的能力。然后將這些偏好權(quán)重轉(zhuǎn)換為經(jīng)質(zhì)量調(diào)整的壽命年，以進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)估[39]。CHU9D是與7至17歲的兒童一起開(kāi)發(fā)的，并經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，包括與澳大利亞青少年群體的驗(yàn)證[39]。CHU9D和EuroQol 5D-青年（EQ5D-Y）在澳大利亞青少年人群中具有良好的一致性（ICC=0.80）[40]。兒童將自行完成此評(píng)估（從5歲起），并為所有年齡的兒童填寫(xiě)護(hù)理者代理報(bào)告。

布里斯班燒傷疤痕影響曲線(xiàn)將用于測(cè)量疼痛、緊繃和不適等感覺(jué)的強(qiáng)度和頻率，以及燒傷疤痕患者特有的健康相關(guān)生活質(zhì)量。這項(xiàng)措施是為燒傷疤痕兒童制定和測(cè)試的初步有效性，并正在兒童和護(hù)理人員中進(jìn)行進(jìn)一步測(cè)試。在有燒傷疤痕的成人中，布里斯班燒傷疤痕影響曲線(xiàn)具有可接受的再現(xiàn)性、反應(yīng)性和縱向有效性（Tyack等人，未發(fā)表的數(shù)據(jù)）。

資源使用和成本

將從衛(wèi)生服務(wù)提供者的角度記錄每個(gè)參與者的資源使用和成本，并按市場(chǎng)價(jià)格計(jì)算成本。這將包括試驗(yàn)干預(yù)費(fèi)用（例如，外用硅膠和壓力服治療產(chǎn)品的數(shù)量和體積），以及其他與燒傷相關(guān)的資源使用（和成本），這些資源使用（和成本）對(duì)衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)決定在燒傷患者護(hù)理模式中實(shí)施哪種干預(yù)措施（例如模具和夾板、管理費(fèi)用和勞動(dòng)時(shí)間）可能很重要。將對(duì)每位患者的勞動(dòng)時(shí)間（如職業(yè)治療師、理療師、護(hù)士和外科醫(yī)生）進(jìn)行量化（基于所用的時(shí)間和所需的預(yù)約次數(shù)），并按照各學(xué)科的相關(guān)州獎(jiǎng)勵(lì)率計(jì)算成本。

患者依從性

患者對(duì)穿戴和護(hù)理制度的堅(jiān)持程度將被定義為“一個(gè)人的行為與醫(yī)療或健康建議一致的程度”。依從性將通過(guò)向兒童和照料者參與者發(fā)放的自我報(bào)告問(wèn)卷進(jìn)行測(cè)量，問(wèn)卷將包括關(guān)于每天使用外用硅膠和壓力服治療服的小時(shí)數(shù)以及不依從干預(yù)措施的原因的問(wèn)題。在3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪(fǎng)中，將測(cè)量每個(gè)干預(yù)組患者報(bào)告的不依從性百分比（使用實(shí)際佩戴時(shí)間和建議佩戴時(shí)間）。此外，依從性將通過(guò)隨機(jī)分配到每項(xiàng)干預(yù)、接受預(yù)期治療、停止預(yù)期干預(yù)的時(shí)間、按照方案完成預(yù)期干預(yù)的患者人數(shù)進(jìn)行測(cè)量和報(bào)告，并分析主要結(jié)果。

治療滿(mǎn)意度

據(jù)報(bào)道，治療滿(mǎn)意度會(huì)影響對(duì)處方醫(yī)療干預(yù)措施的依從性，因此隨著時(shí)間的推移進(jìn)行監(jiān)測(cè)非常重要。治療滿(mǎn)意度將使用護(hù)理者和治療治療師的自我報(bào)告0至10 NRS進(jìn)行測(cè)量。

停藥/不良事件

建議的干預(yù)措施被認(rèn)為是參與燒傷中心標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的一部分；因此，預(yù)計(jì)不良事件最少。已知的潛在不良事件（如外用硅膠引起的皮疹或壓力服引起的摩擦造成的皮膚損傷）在參與的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的管理方案。疤痕干預(yù)的不良反應(yīng)將通過(guò)檢查患者病歷和護(hù)理人員、兒童參與者（適當(dāng)時(shí)）和治療治療師的自我報(bào)告進(jìn)行監(jiān)測(cè)。所有不良反應(yīng)將報(bào)告給臨床衛(wèi)生服務(wù)和監(jiān)督人類(lèi)研究倫理委員會(huì)。中止或改變治療將由治療臨床團(tuán)隊(duì)自行決定，并在整個(gè)研究過(guò)程中進(jìn)行監(jiān)控。研究結(jié)束時(shí)，參與者將接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。

混雜因素

在這項(xiàng)研究中有許多潛在的混雜因素。這些包括接受的手術(shù)干預(yù)（即急性期植皮、急性期自發(fā)皮膚愈合、急性重建手術(shù)后）、患者對(duì)治療方案的堅(jiān)持程度、干預(yù)的所有基本要素是否由治療治療師（治療師）提供，壓力下的壓力，和/或影響分配治療的不良事件。

患者的依從性和治療師的忠誠(chéng)將通過(guò)自我報(bào)告的干預(yù)顯著因素清單進(jìn)行監(jiān)測(cè)。治療師的忠誠(chéng)度也將通過(guò)使用20%的患者會(huì)話(huà)錄音來(lái)評(píng)估[45]。壓力服裝下的壓力將使用柔順X裝置測(cè)量服裝-皮膚界面處的毫米汞柱（mmHg）[46]。據(jù)報(bào)告，重測(cè)信度靜態(tài)測(cè)量的ICC為0.998，而柔順X裝置的評(píng)分員間信度ICC為0.995至1.00。

致盲

基線(xiàn)測(cè)量將在隨機(jī)前完成。由于研究的性質(zhì)，治療治療師和患者及其家屬將了解治療方式，因此不可能采用雙盲法。在這種環(huán)境下，研究者致盲將很難維持；因此，主要研究者將在不致盲的情況下完成所有結(jié)果測(cè)量。超聲圖像和使用主要研究者拍攝的圖像測(cè)量燒傷瘢痕厚度將在基線(xiàn)、1周和3個(gè)月和6個(gè)月隨訪(fǎng)點(diǎn)實(shí)時(shí)完成。然而，在數(shù)據(jù)收集結(jié)束時(shí)，第二名研究人員（對(duì)數(shù)據(jù)收集期間的結(jié)果和患者身份不知情-第二名研究人員無(wú)法識(shí)別）將使用主要研究人員拍攝的超聲圖像測(cè)量燒傷疤痕厚度。只有盲法評(píng)估的結(jié)果才會(huì)用于數(shù)據(jù)分析。研究人員之間的評(píng)分差異將在研究中報(bào)告。

統(tǒng)計(jì)

樣本量

樣本量估計(jì)是根據(jù)一個(gè)瘢痕部位燒傷后6個(gè)月瘢痕厚度的主要結(jié)果計(jì)算的?；趯?duì)本中心數(shù)據(jù)的回顧性審計(jì)，我們假設(shè)合并標(biāo)準(zhǔn)差為1.0 mm。為了檢測(cè)瘢痕厚度的組間差異0.76mm（80%冪次，α值為0.017）（由于三對(duì)比較），三組中每個(gè)組需要36名參與者。假設(shè)輟學(xué)率為20%，那么需要在基線(xiàn)時(shí)招募的參與者總數(shù)為135人（每組45人）。

數(shù)據(jù)分析

社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)、臨床和干預(yù)數(shù)據(jù)將使用描述性統(tǒng)計(jì)進(jìn)行總結(jié)。對(duì)于連續(xù)結(jié)果，根據(jù)變量的分布，將使用均值和標(biāo)準(zhǔn)差，或中位數(shù)和范圍。對(duì)于分類(lèi)結(jié)果，將報(bào)告頻率和百分比。與干預(yù)益處相關(guān)的數(shù)據(jù)將根據(jù)“意向治療”（ITT）原則進(jìn)行分析，定義為根據(jù)隨機(jī)分配的研究組對(duì)參與者進(jìn)行分析，無(wú)論接受何種治療，誰(shuí)完成了隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)收集，誰(shuí)接受了建議的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)。將根據(jù)ITT原則以及接受并開(kāi)始干預(yù)的受試者的方案分析與干預(yù)不良反應(yīng)相關(guān)的數(shù)據(jù)。如果合適，將進(jìn)行敏感性分析，以比較ITT和每方案方法。將比較基線(xiàn)特征以評(píng)估各組的相容性。在基線(xiàn)檢查時(shí)，對(duì)連續(xù)數(shù)據(jù)采用線(xiàn)性回歸，對(duì)分類(lèi)數(shù)據(jù)采用Fisher精確檢驗(yàn)?；€(xiàn)檢查后，各組間依從性的差異也將在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)使用線(xiàn)性回歸進(jìn)行調(diào)查。主要結(jié)果的潛在混雜變量被認(rèn)為是先驗(yàn)的：年齡、重新上皮化的天數(shù)、最大燒傷深度百分比、燒傷后瘢痕處理開(kāi)始的天數(shù)、Fitzpatrick皮膚類(lèi)型、TBSA燒傷百分比、患者依從性、衣服下面的壓力水平（對(duì)于使用壓力衣服治療的組），解剖部位治療，接受外科干預(yù)（急性期植皮，急性期傷口自然愈合，急性重建手術(shù)后），傷口并發(fā)癥（如感染），接受其他干預(yù)（如按摩），包括使用止癢藥物。

主要結(jié)果將使用混合效應(yīng)回歸分析進(jìn)行分析，以檢查燒傷后6個(gè)月的差異，調(diào)整結(jié)果的基線(xiàn)值。對(duì)每個(gè)隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行混合效應(yīng)回歸分析。組間不平衡的潛在混雜變量將進(jìn)入回歸分析。隨時(shí)間變化的協(xié)變量是患者依從性、衣服下的壓力水平和接受的其他干預(yù)措施。所有其他潛在的混雜變量都是非時(shí)間相關(guān)的協(xié)變量。通過(guò)創(chuàng)建缺失相關(guān)和獨(dú)立數(shù)據(jù)的十個(gè)完整數(shù)據(jù)集，利用缺失觀(guān)察值的多重插補(bǔ)，完成缺失數(shù)據(jù)的敏感性分析。對(duì)于從兩個(gè)疤痕部位收集數(shù)據(jù)的參與者，這些個(gè)體上的多個(gè)部位將在分析模型中說(shuō)明，包括疤痕部位作為嵌套在參與者內(nèi)的隨機(jī)效應(yīng)。最初，所有參與者都將參與分析。然后通過(guò)外科干預(yù)（即急性期植皮、急性期自發(fā)皮膚愈合、急性重建手術(shù)后）分層后重復(fù)分析。隨后，還將使用回歸模型研究社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床和干預(yù)因素以及未納入因變量的主要和次要結(jié)果對(duì)主要和次要結(jié)果的影響。干預(yù)組和相應(yīng)的規(guī)范性對(duì)照組之間健康相關(guān)生活質(zhì)量的差異將使用t檢驗(yàn)、z評(píng)分或等效的非參數(shù)檢驗(yàn)（如適用）進(jìn)行分析。兒童與照料者之間、年齡組之間以及與規(guī)范數(shù)據(jù)比較的自我報(bào)告結(jié)果的差異也將使用單變量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查，如t檢驗(yàn)、z分?jǐn)?shù)或非參數(shù)等效值。顯著性將設(shè)置為小于0.05。數(shù)據(jù)將使用SPSS（美國(guó)伊利諾伊州芝加哥市SPSS公司）或Stata（美國(guó)德克薩斯州大學(xué)站StataCorp公司）進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)存儲(chǔ)

作為本研究一部分收集的所有信息將安全地存儲(chǔ)在上鎖辦公室的上鎖文件柜中，并保存在密碼保護(hù)的計(jì)算機(jī)文件中。與本研究項(xiàng)目有關(guān)的任何可能重新確定參與者身份的信息將保密并安全存儲(chǔ)。根據(jù)國(guó)家健康與醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（NHMRC）的建議，從本研究中收集的數(shù)據(jù)將保存15年。

討論

硅酮產(chǎn)品和壓力服裝療法在高收入國(guó)家已被接受用于燒傷疤痕治療40多年，盡管很少有證據(jù)支持它們的使用。此外，還對(duì)兒科燒傷人群或任何年齡組進(jìn)行了少量研究，采用廣泛的評(píng)估方法，調(diào)查疤痕預(yù)防干預(yù)措施的有效性、對(duì)健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響、患者及其家屬的治療負(fù)擔(dān)或兒科患者對(duì)治療的依從性這些干預(yù)措施。

雖然對(duì)使用局部硅膠和/或壓力服裝的兒童的建議穿著和護(hù)理制度的依從性知之甚少，但兒童的依從性可能不太理想。在成人中，堅(jiān)持推薦的壓力服裝療法最近被記錄為15%到80%，不堅(jiān)持的原因包括服裝的外觀(guān)、關(guān)于服裝使用的教育不足以及不合身和不適。據(jù)報(bào)道，成年人對(duì)推薦使用的硅膠薄膜（每天24小時(shí)）的依從率較低。與壓力服裝療法相比，使用外用硅膠（Strataderm?）時(shí)，由于其應(yīng)用時(shí)間縮短，且無(wú)需對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行額外的護(hù)理/維護(hù)，因此預(yù)計(jì)粘附性將更大。

由于建議每天使用一到兩次（取決于疤痕位置）、干燥時(shí)間快和耐用性，局部硅膠的負(fù)擔(dān)似乎也低于壓力服裝療法。然而，局部硅酮凝膠可能需要很長(zhǎng)時(shí)間才能應(yīng)用于廣泛的體表區(qū)域，并且有文獻(xiàn)證明會(huì)引起局部皮膚反應(yīng)。因此，需要進(jìn)一步調(diào)查其有效性。

壓力服裝療法對(duì)患者及其家屬的負(fù)擔(dān)可能很高，因?yàn)榻ㄗh佩戴時(shí)間延長(zhǎng)，每天23小時(shí)，直到疤痕成熟，并且需要定期更換服裝。壓力服裝在不合身時(shí)也會(huì)引起不適，會(huì)引起骨骼生長(zhǎng)的變化，還會(huì)對(duì)新皮膚造成熱反應(yīng)和摩擦損傷。除了這些身體癥狀外，壓力服裝還可能導(dǎo)致燒傷疤痕兒童的情緒和心理反應(yīng)，通過(guò)明顯的外觀(guān)差異，而不是疤痕造成的明顯差異。

研究的意義

這項(xiàng)研究將為三種燒傷疤痕干預(yù)措施在預(yù)防和治療兒童燒傷疤痕方面的有效性提供證據(jù)。具體而言，將獲得關(guān)于局部硅凝膠單獨(dú)、壓力衣療法單獨(dú)以及局部硅凝膠和壓力衣療法組合的有效性的證據(jù)。未來(lái)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將需要確認(rèn)這些結(jié)果；然而，如果獲得一致的結(jié)果，臨床實(shí)踐可能會(huì)發(fā)生變化。

通過(guò)使用廣泛的評(píng)估框架，結(jié)合精心控制混雜因素和調(diào)查影響因素的設(shè)計(jì)，本研究可以確定哪些兒童最受益于感興趣的疤痕管理干預(yù)措施。從衛(wèi)生服務(wù)的角度來(lái)看，成本效益也將被檢查，據(jù)作者所知，這還沒(méi)有在疤痕管理干預(yù)研究的審查日期。檢查和控制一系列潛在混雜因素的影響將最大限度地提高研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，并將為未來(lái)影響瘢痕結(jié)果的因素研究提供信息。雖然這項(xiàng)研究將對(duì)燒傷后6個(gè)月的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，但這項(xiàng)研究將為瘢痕成熟（可延長(zhǎng)至燒傷后18個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間）的后續(xù)研究和多中心試驗(yàn)鋪平道路。

作者要感謝所有參與本研究的兒童、家庭和衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員，并感謝澳大利亞布里斯班Lady Cilento兒童醫(yī)院Pegg Leditschke兒童燒傷中心的所有工作人員在整個(gè)數(shù)據(jù)收集過(guò)程中給予的支持和幫助。這項(xiàng)研究是由一位澳大利亞人資助的。