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汪承柏醫(yī)案(一)

 一個大樹 2022-07-02 發(fā)布于山東

汪承柏,男,192610月生。漢族,湖南人。大學本科醫(yī)療系畢業(yè)后在三○二醫(yī)院任職。1960年開始從事病毒性肝炎臨床診治工作。1986年任主任醫(yī)師,1988年任解放軍進修學院傳染病中心教授,帶教碩士研究生。被指定為全國五百名有專長的中醫(yī),中西醫(yī)結合導師之一。歷任全國中西醫(yī)結合研究會理事、肝炎專業(yè)委員會第一副主任委員;全軍中醫(yī)學會常務理事、內科專業(yè)委員會副主任委員;四家傳染病院技術顧問。自1984年起承擔國家科委、國家中醫(yī)藥管理局"中醫(yī)中藥治療病毒性肝炎",軍內"中西醫(yī)結合治療慢性重型肝炎"等重點研究項目。共獲部隊科技進步獎十項,發(fā)表論文五十余篇,參加九次國際肝炎學術會議。專長于應用中醫(yī)中藥治療各型重度黃疸(膽紅素>171μmol/L)肝炎、慢性重型肝炎及肝硬化。

一、破血行氣、涼血解毒法治愈性肝炎嚴重肝內膽汁郁積一例

焦某,男,28歲。

初診∶198765日。

主訴及病史∶皮膚黃染五月余。于198612月中下旬發(fā)熱,熱退后出現尿黃、大便呈灰白色,厭油膩,但無納差、惡心、嘔吐,亦無明顯疲乏感,后逐漸出現皮膚瘙癢,曾用聯(lián)苯雙酯、短程腎上腺皮質激素(兩次),黃疸仍逐漸上升。至19873月初查丙氨酸轉換酶(ALT)正常,血清膽紅素(BiL血清直接膽紅素/總膽紅素)367.7/581umol/L,乙型肝炎表面抗原陰性。于1987312日住本院。查體;皮膚鞏膜重度黃染,四肢皮膚多處抓痕及結痂,無肝掌、蜘蛛痣;心肺正常。肝肋下2.5cm,劍突下6.0cm,質地中等,無明顯觸、叩痛;脾肋下3.0cm,質地中等,無觸、叩痛。查血;血清膽紅素(BiL血清直接膽紅素/總膽紅素)393/660μmol/L,丙氨酸轉換酶(ALT)正常,總蛋白/白蛋白7.2/3.2,凝血酶原時間/活動度12/100%,堿性磷酸酶439U(正常40170U),γ-轉肽酶14U(正常1530U),總膽固醇3.3mmol/L,膽固醇酯0.47mmol/L,脂蛋白0.2g/L以下,四次乙肝病毒標記物、抗-HAVIgM均陰性。四次B超肝內、外膽管無擴張。

入院后第一次肝活檢(1987314日);可見完整小葉結構,部分肝細胞排列擁擠,部分肝細胞嗜酸性變,可見肝細胞郁膽及多個小膽栓,匯管區(qū)有少量炎細胞浸潤及少量纖維組織增生。病理診斷∶急性輕型肝炎。

給予涼血活血中藥治療65天,BiL(血清直接膽紅素/總膽紅素)僅降至374/609μmol/L。于1987519日改服去氫氫化可的松(簡稱激素)60mg/d,一周后BiL降至241/374umol/L,遂將激素減量,至65日停用,但BiL(血清直接膽紅素/總膽紅素)又回升至287/446μmol/L,改服中藥。

西醫(yī)診斷∶急性肝炎肝內膽汁郁積癥。

中醫(yī)癥見∶一般情況好,納可,不渴不欲飲,尿黃而自利,便調色黃,皮膚瘙癢。舌質暗,苔白,脈細弦。

辨證∶血瘀氣滯,熱郁營血。

治法∶破血行氣,涼血解毒。

處方∶三棱15g莪術15g赤芍60g茜草30g秦艽30g川芎15g豨薟30g葛根30g大黃10g(后下)每日1劑,煎服。

二診∶198779日。藥后皮膚瘙癢消失,BiL(血清直接膽紅素/總膽紅素)99/181μmol/L,因結合性BiL占總BiL比例<60%,故原方加桃仁15g、紅花15g。

三診∶1987825日。自述無不適。查血∶BiL、ALT均正常,續(xù)服原方藥鞏固療效。二次肝活檢(198792日)結果∶小葉結構正常,肝束擁擠,肝竇閉鎖,肝細胞退行性變較前明顯減輕,部分區(qū)域可見輕度脂肪變性,肝細胞中可見灶性壞死及炎細胞浸潤,枯否細胞反應較明顯。

四診∶1987921日。

查血∶BiLALT正常,總蛋白/白蛋白∶67/38,總膽固醇4.08mmol/L,膽固醇酯2.7mmol/L。帶前方出院繼續(xù)服藥鞏固療效。因系山西籍未隨訪。

【按語】本例黃疸進行性加深,重度黃疸(BiL>171μmol/L)持續(xù)時間長達五月余,皮膚明顯瘙癢,肝活檢示急性肝炎肝內膽汁郁積,顯系熱邪入血導致嚴重肝氣郁滯、氣血不行,非破血行氣之輩難以使瘀滯之血得行。故用三棱、莪術以破血行氣,配以川芎、赤芍、葛根、茜草、秦艽、大黃等涼血解毒,以逐瘀熱之血而利于退黃;為提高結合性膽紅素/總膽紅素比例而加桃仁、紅花,黃疸迅速消退。實踐證明,本例曾單用涼血活血中藥及激素未能奏效,而用本法后BiL進行性下降,揭示對病久黃深者,破血行氣,藥物不失為治黃之一舉。

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