|
? Lecture 10 第十講 HP陰性胃癌及除菌后胃癌的病理診斷 點擊圖片回看第十講課程
課程提綱 1 HP陰性胃癌的定義和概述 2 HpNGC類型 3 HP陰性胃癌的病理診斷  一、HP陰性胃癌的定義和概述 定義：未感染過HP的病人發(fā)生的胃癌[H.pylori-Naive(Negative)Gastric Cancers,HpNGC]。 這一類胃癌的發(fā)生與頭號致癌因素HP感染沒有關系，不是HP導致胃癌的發(fā)生。 這個分類不同于病理分型（Lauren、中村、WHO、JGCA）有點類似于結合臨床及病因分型，算不上病理分型，單獨依靠病理醫(yī)生是無法完成的。 理解HpNGC的背景
Hp未感染胃粘膜特點 病理：
 例圖 Hp現(xiàn)癥感染胃粘膜特點 病理： ?胃竇： 1.背景炎癥細胞明顯增多（單核、漿細胞、淋巴濾泡），中性粒細胞，具有非常重的提示作用。活動性胃炎; 2.小凹上皮蟲噬樣改變; 3.腸化、萎縮并非都能看到。 ?胃體： 可以沒有活動性炎癥，炎癥細胞輕度增多（較胃竇），淺表粘膜充血水腫。    例圖   胃體的HP感染炎癥細胞淺表，可沒有中性粒細胞浸潤，間質有充血水腫。 HpNGC患者的準入標準 內鏡： 無胃粘膜萎縮（C-0）和胃角粘膜表面有規(guī)則排列的集合靜脈； 病理： 無萎縮，無炎癥細胞（中性、單核、淋巴濾泡），無腸化； 檢驗：
HpNGC簡化版
HpNGC患者的病因
二、HpNGC類型
HP陰性的印戒細胞癌
  背景粘膜無萎縮、無炎癥細胞。  HP相關的印戒細胞癌相比，ki-67增殖指數(shù)較低。 多灶性，隱蔽。 小凹上皮型胃癌/腺瘤
上圖來自文獻與網(wǎng)絡 病例 注：國內并不是沒有這樣的病人，只是往往被忽略了。 鑒別診斷：增生性息肉。 討論：
幽門腺相關腫瘤
幽門腺腫瘤及幽門腺相關腫瘤的定義及分類。 病例1 表面相對較好，胃底腺未消失，層次明顯，異型度低，長期服用PPI產(chǎn)生病理改變。 病例2 胃竇和胃底各有一個大腫瘤。 胃底 胃底腺消失，存在萎縮，可能是A型胃炎。 小凹存在異型。 家族性腺瘤性息肉?。‵AP）與胃癌相關的組織學特征
FAP病例1 病歷：34年息肉摘除術，5年前肺腫瘤切除術。 FAP病例2 多發(fā)胃底腺息肉。 胃竇存在異型增生，胃底腺息肉存在，幽門腺腺瘤存在。 腸鏡后存在大量息肉。 術后復查。 思考： 雖然很多醫(yī)院無法進行基因檢測，但看到內鏡特點要想到這一疾病。如胃底的多發(fā)性息肉-胃底腺息肉或幽門腺腺瘤，多灶性病變而無HP感染背景。 ??? 小結 ?單純從病理角度上，沒有特征性改變（胃底腺型相對具有特征性）。 ?做出HP陰性胃癌的診斷需要臨床和病理密切配合，病理只能提示性診斷。 ?慣性思維比較可怕，一般習慣在高危的粘膜背景中重視早癌的發(fā)現(xiàn)！ ?切記在沒有萎縮腸化、HP陰性、背景非常干凈的情況下，也會發(fā)生癌，且發(fā)病率可能在慢慢上升，需引起重視！ ?胃底/體的“息肉”，不僅僅只有胃底腺息肉（小凹上皮型、幽門腺、腸型腺瘤/癌……）。 ?胃底腺息肉的出現(xiàn)往往提示HP陰性，也可以提示PPI過度使用，年輕患者多發(fā)也可能是FAP患者。 三、HP陰性胃癌的病理診斷 除菌后胃癌的定義 除菌后發(fā)現(xiàn)的胃癌分兩種： ①除菌后發(fā)生的癌； ②除菌前發(fā)生，除菌后發(fā)現(xiàn)的癌。 實際上一個10mm的癌大概需要10年時間。因此這個概念也只是為了強調除菌后發(fā)現(xiàn)（診斷）的癌，而不是除菌后發(fā)生的癌。 特指除菌后一年以上被發(fā)現(xiàn)（診斷）的胃癌。 定義：
Hp根除后胃粘膜特點（胃竇） ?背景炎癥細胞減少（較現(xiàn)癥感染），無中性粒細胞，非活動性胃炎，能看到淋巴濾泡/小結； ??？吹轿s、腸化； ?其他特征：小凹增寬、乳頭樣結構、腸化的小凹上皮嗜酸性變、腺腔鋸齒狀改變、腸化細胞微泡狀； ?內鏡征象： 京都胃炎內鏡征象有19條，外加附錄“鋪路石樣粘膜”共20條征象：
圖片出自劉國偉醫(yī)生 萎縮、腸化、炎癥細胞減少，胞漿嗜酸，鋸齒狀改變。 除菌后胃癌的病理特征
除菌后胃癌的病理特征（分化型）
注意：HP根治后腫瘤細胞異型度會降低，且邊界判斷困難，表面覆蓋非癌上皮（NE）。 ELA的診斷標準 ELA的診斷標準相對嚴格。
ELA并非只存在于除菌后，HP現(xiàn)癥感染、PPI等都可以出現(xiàn)。 通過顯微切割技術在基因組學基礎上ELA的基因突變譜與癌癥組織的高度相似，P53證實沒有突變，爭議依然存在，其他研究認為是非腫瘤性上皮。 上圖HE，下圖免疫組化MUC5AC。 除菌后相關胃癌的病例分享 病例1 （ESD）三個月后復查。 再三個月后2019.11胃角后壁發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變。 病例2 病理診斷： （下咽部）鱗狀細胞乳頭狀瘤； （胃體小彎側上部）慢性萎縮性胃炎，急性活動，伴糜爛，潰瘍形成； （胃體下部近胃角）（1塊，2.8*2.3*0.3cm，全取材，共7塊）；光鏡下取材深達粘膜下層，組織學分型，考慮顆粒細胞瘤，需IHC明確診斷； 病變范圍：1.2*1.2*0.5cm； 病變周圍粘膜：慢性萎縮性胃炎。 半年后病理診斷： “胃竇”活檢：局灶腺體高級別上皮內瘤變； “胃體”活檢：慢性萎縮性胃炎，急性活動。 約8*6mm。 ??? 小結 ?除菌后胃癌是一個臨床診斷用語，確診需要結合臨床信息。 ?病理對低異型的分化型胃癌診斷比較困難，邊界和分化梯度需要仔細辨認，易漏診或低診，必要時可借助于免疫組化（MUC5AC）輔助。 ?病理需要重視背景粘膜的判斷來判斷HP的感染狀態(tài)。 ?除菌后的一些特征改變并非除菌后胃癌所持有，病理只能起到提示性作用。 ?強調除菌后實際上為讓臨床和病理醫(yī)生引起重視，減少漏診，內鏡下腫瘤形態(tài)會發(fā)生變化、病理異型度會下降。 |
|
|
來自： JUN1854 > 《消化系統(tǒng)》
