【方意新解】

       五苓散方由茯苓、白術(shù)、桂枝、豬苓、澤瀉等五藥組成，其功用為化氣利水。桂枝辛溫化膀胱之氣；白術(shù)苦溫，健脾勝濕；二苓、澤瀉均淡滲利濕之品，五藥合用故能化氣利水。從臨床運(yùn)用看，桂枝與肉桂可因癥分別選用，如化膀胱氣以桂枝；如溫化下元?jiǎng)t用肉桂。方后均載有搗為散，白飲和服的注釋，說明古人用本方以散劑為是，且用白飲（即米湯）和服，以加強(qiáng)其化氣利水之功。但湯劑與散劑，利水的作用有很大的區(qū)別。湯劑利水并不明顯，搗成散劑，利水的功效顯著加強(qiáng)，這是事實(shí)。

       五苓散是苓桂劑中的常用方之一，它可以與平胃散合用，亦可與五皮飲合用。本方加茵陳名茵陳五苓散，是治寒濕發(fā)黃的通治方。方書中以五苓散主治蓄水，霍亂吐下，水腫身重痰飲等癥，總括其功用均離不開“化氣利水”，異病可以同治，凡氣化不利者，皆可用之。

【臨證驗(yàn)案】

（一）五苓散治小兒遺尿

        吳××，女，13歲，學(xué)生。1987年4月6日就診。

       患孩經(jīng)年尿床，每晚必尿1～2次，且量多。采用各種方法，從下午即控制飲水，夜間喚其起床小解，依然無效。

查體：小兒發(fā)育良好，體形偏胖，智力發(fā)育正常，性格偏于內(nèi)向，少言寡語(yǔ)。除有尿床疾苦，其他體征無據(jù)可查。小便常規(guī)正常，尿比重正常。脈緩有力，舌苔薄白而潤(rùn)。擬以五苓散加味：白術(shù)10g，桂枝6g，澤瀉6g，豬苓6g，茯苓12g，遠(yuǎn)志6g，水煎每日1劑分2次服。囑服3劑，以觀動(dòng)靜。

       服1劑藥后，當(dāng)晚小孩自行起床小解，未尿床，次日小孩表情歡快，精神振作。服完3劑后，基本不遺尿，食欲正常，神態(tài)敏捷，學(xué)習(xí)良好，多年痼疾得以臨床治愈。

        半年后，又出現(xiàn)遺尿1～2次，自覺疲乏，肢體笨重，脈緩有力，舌苔白潤(rùn)。小便常規(guī)正常。仍守原方加菖蒲6g，囑服5劑，遺尿自止，病告痊愈，至今3年未復(fù)發(fā)病。

       按：小兒遺尿，不能動(dòng)輒補(bǔ)腎，小兒為純陽(yáng)之體，妄補(bǔ)腎陽(yáng)腎陰，于病無益，于體有害。為何小兒遺尿從化氣利水求治？因?yàn)樾”懔慷鄬?shí)屬膀胱氣化不利之征，水濕內(nèi)停，上蒙心陽(yáng)，所以，多數(shù)小兒夜尿，均有夜夢(mèng)游玩，而出現(xiàn)尿床。故而用五苓散化氣利水，氣化則水化，加入溫通心陽(yáng)之菖蒲、遠(yuǎn)志，使之離照當(dāng)空，氣機(jī)布化正常，則遺尿自止。筆者用此法治療多例，年齡小的7～8歲，大的25～28歲，均獲得很好的療效。

（二）五苓散治尿道感染

       徐××，女，48歲，工人。病者經(jīng)常小便頻急，尿量少，少腹墜脹，小便常規(guī)檢查正常，診斷為尿道感染。用西藥PP粉外洗，皮膚干，內(nèi)服氟哌酸，能控制癥狀，不能治本，反復(fù)發(fā)作。就診時(shí)主要癥狀：尿意頻數(shù)，白天每2~3小時(shí)一次，甚至不足1小時(shí)一次，夜間3～4次，尿量少，尿道輕微刺激感，少腹墜脹，口不渴，大便正常，舌苔白潤(rùn)而滑，脈緩有力。擬用五苓散加味：白術(shù)10g，澤瀉10g，豬苓10g，桂枝10g，茯苓15g，白茅根20g。每日1劑，水煎分2次服。

      服上藥5劑后，尿頻消失，尿量增加，少腹墜脹感明顯減輕，口和舌潤(rùn)，脈緩有力。囑再服5劑，癥狀消失，一切正常，臨床痊愈。隨訪半年，未復(fù)發(fā)病。

       按：尿道感染是婦科常見病，多數(shù)以消炎、清熱解毒藥治，有的有效，有的無效，且反復(fù)多。而用五苓散治療本病，主要是抓住尿意頻急，次數(shù)多量少的臨床特征。這個(gè)病證，實(shí)際是氣化不利，故小便不利。因而用五苓散化氣利水治療。加白茅根有清解下焦?jié)駸?，淡滲清熱之意。有時(shí)尿中檢出白細(xì)胞，則加用金銀花、白花蛇舌草、苦參、十大功勞葉之類，任擇1~2味。如尿道口瘙癢，伴白帶較多，用五味消毒飲加土茯苓、十大功勞葉、蛇床子之類，煎水坐浴、外洗，有清熱解毒、清潔外陰的功效，與五苓散配合用，內(nèi)外合治，相得益彰。

（三）五苓散治老年夜尿

        吳××，女，65歲，退休干部。病者身體瘦小，有冠心病史，下肢輕度浮腫，小便每晚4~5次，并有自遺現(xiàn)象。除外糖尿病。小便常規(guī)檢查正常，肌酐、尿素氮均為正常值范圍。自覺癥狀：精神稍差，飲食正常，白天尿量稍偏多，晚間少則3～5次，多則7～8次，影響睡眠，脈緩弱，舌體胖潤(rùn)，苔白滑。擬用五苓散加味：茯苓15g，芡實(shí)20g，白術(shù)15g，豬苓10g，澤瀉10g，肉桂10g（入煎），益智仁10g。水煎日服1劑，分2次溫服。

       服2劑后，夜尿減至1~2次。服完10劑夜尿每晚1次，不再自遺，臨床痊愈。繼之以金匱腎氣丸鞏固。隨訪半年，病未復(fù)發(fā)。

        按：老年尿多，本屬腎氣不足，虛不固攝。然用五苓散取其化氣利水，用肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，白術(shù)、茯苓補(bǔ)脾，澤瀉、豬苓利水，加益智仁、芡實(shí)固澀納腎，與澤瀉、豬苓配伍，一收一瀉，相互為用，藥雖平常，不補(bǔ)腎而腎氣自納。臨床驗(yàn)證多例老年尿多病者，療效均滿意。

（四）五苓散治茶黃

       戴××，男，48歲，農(nóng)民。1957年4月10日就診。病者入春以來，自覺肢體疲倦，四肢乏力，腹脹氣滯，食

少便溏，膚色黃，小便清長(zhǎng)，小便常規(guī)無異，舌淡白潤(rùn)，脈緩而軟。擬用五苓散加味：白術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉10g，豬苓10g，桂枝10g，茵陳15g，厚樸10g，神曲15g。每日1劑，分2次服。另囑其采茶葉樹根，每次用2兩，燉水服。每隔1～2日服一次。

       上藥服5劑后，諸癥大為好轉(zhuǎn)，精神振作，食納增加，腹脹氣滯消失，大便成形，膚色如常，小便正常，脈緩有力，舌淡紅而潤(rùn)。囑其再服5劑，繼以歸脾丸善后。

       按：茶黃即嗜茶葉過量（贛西北地區(qū)有飲茶吃茶葉的習(xí)慣，日積月累，脾胃不足之體，可罹患此病），病者膚色發(fā)黃，但鞏膜無黃染，且有肢體疲乏，精神困倦，食納少，腹脹便溏等脾胃濕困之癥，故治以補(bǔ)脾利水，行氣消脹之劑，終以健運(yùn)脾胃治本。本病重在脾胃濕困，無肝膽郁結(jié)癥，故無須治肝，

更不能與肝病等同，病因病機(jī)，治療大法，均從脾胃中焦入手，經(jīng)治多例，均獲痊愈。

（五）五苓散治腎炎水腫

       腎炎治療的全過程，初期治肺，中期治脾，后期治腎。三者之間有關(guān)聯(lián)，如初期肺脾同治，中期以脾為主，后期以腎為主。五苓散在腎炎的初、中期均可運(yùn)用，如初期以五苓散加宣肺藥，中期加益氣藥，可以隨癥加減。

        病案舉例：

      熊××，女，21歲，縫紉工。1995年5月20日初診?；颊呷砀∧[，疲乏無力，腰痛，尿頻，飲食差，脈浮緩，舌白潤(rùn)。小便常規(guī)：蛋白++++，白細(xì)胞+，紅細(xì)胞++。此前一星期，病者患感冒發(fā)燒，用嗎啉胍（病毒靈）、板藍(lán)根、青霉素治療，感冒病癥已基本控制。仍擬宣肺利水為法，方用五苓散加味：茯苓15g，豬苓10g，白術(shù)10g，桂枝10g，澤瀉10g，防風(fēng)10g，蘇葉10g，桔梗10g，杏仁10g，白茅根20g，益母草15g。囑服10劑，水煎分2次服。

       二診，6月2日。服前方后，浮腫明顯減輕，除踝骨以下仍浮腫，其他消退。精神好轉(zhuǎn)，食納增加，小便通暢，口和，脈緩有力，舌白潤(rùn)。小便常規(guī)：蛋白++，紅細(xì)胞士。守上方去杏仁、桔梗，加生黃芪15g、僵蠶10g。囑服10劑，水煎分2次服。

       三診，6月14日。服上藥后，自覺癥狀消失，飲食、二便、睡眠基本正常，脈緩苔白潤(rùn)。小便常規(guī)：蛋白士。仍守上方再進(jìn)，囑服10劑。

       四診，6月26日。服上藥后，小便常規(guī)：蛋白一。自覺癥狀消失，脈緩，舌白潤(rùn)。囑繼服上藥?kù)柟?。每?劑，服半個(gè)月復(fù)查。

        8月間來診，經(jīng)上述治療后，一切恢復(fù)正常。本次因涉水后感全身酸楚，下肢輕浮，腳膝發(fā)脹。查小便常規(guī)，未見陽(yáng)性。仍囑服上方，隔日1劑，以1個(gè)月為期。后于10月來訪告之未見反復(fù)，基本痊愈。

       按：五苓散治腎炎水腫，是一張通用方。在腎炎的初中后期均可加減擇用。本案初則感冒，繼則出現(xiàn)全身浮腫，實(shí)為“風(fēng)水”，故在五苓散中加入宣肺解表藥，如防風(fēng)、蘇葉、桔梗、杏仁之屬；俟表解后，則加入益氣透表藥，如黃芪、僵蠶之屬。至于用白茅根、益母草則從涼血清熱考慮，如尿中無紅細(xì)胞，不用益母草亦可。筆者認(rèn)為，急性腎炎屬中醫(yī)“風(fēng)水”者，可以五苓散合越婢湯，或麻黃連翹赤小豆湯合五苓散加

減，均可一方通治。但應(yīng)注意，全身癥狀和尿蛋白全部消除之后，仍需堅(jiān)持服藥1～2個(gè)月，以鞏固療效，杜絕癥狀反復(fù)，實(shí)為必要。

（六）五苓散治前列腺肥大

       前列腺肥大是老年常見病，輕則小便不暢，重則點(diǎn)滴全無，痛苦至極。本病之因?qū)嵱砂螂讱饣焕?，腎虛不能布化。西醫(yī)手術(shù)是根本治療辦法，但臨時(shí)措施，用中藥也不失為有效之舉。

        病案舉例：

       劉××，男，65歲，干部。1992年6月5日就診。

       病者為前列腺肥大長(zhǎng)期困擾，準(zhǔn)備手術(shù)，在病房待安排。用留置導(dǎo)尿，小便不成流，膀胱墜脹難忍，尿量極少。邀余會(huì)診。診察所見，病者痛苦面容，少腹墜脹，小便點(diǎn)滴，尿液極少，煩躁不安，大便不快，每1～2天一次，質(zhì)軟，脈弦緩，舌淡潤(rùn)薄白苔。辨證屬下元虛寒，氣化不利。擬用五苓散加

味：白術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉10g，豬苓10g，桂枝10g，烏藥10g，牛膝10g，炒小茴香10g。水煎服，每日1劑，囑服2劑。

      病者服上藥后，膀胱區(qū)墜脹明顯減輕，小便能自行排出，尿量增加，人形安靜。飲食正常，脈舌仍如前，共服4劑，小便流暢，不用導(dǎo)尿能定時(shí)排尿。后手術(shù)切除前列腺，恢復(fù)正常。

       按：從臨床看，前列腺肥大，影響尿液排泄，壓迫膀胱而小腹墜脹，臨時(shí)之舉，急治其標(biāo)，用五苓散化氣利水，有很好的療效。誠(chéng)然，小便通利之后，用手術(shù)的辦法使之根治。但用中藥軟堅(jiān)散結(jié)，使前列腺縮小，這種可能也是有的，應(yīng)繼續(xù)觀察，積累經(jīng)驗(yàn)，能不用手術(shù)，用藥物無損傷治好前列腺肥大，這不是上上策么？

（七）五苓散治水逆

        1.《經(jīng)方發(fā)揮》載：以五苓散加味  治療嘔逆證一案?；颊吲?5歲。心煩嘔逆四年之久，伴有納呆，口干不欲飲

水，胃脘煩悶，體倦乏力，每于夜晚十二時(shí)左右即大發(fā)作。發(fā)作時(shí)煩悶呃逆，頭暈心悸，汗出，大渴欲飲，但稍飲即行吐出，呵欠頻頻，經(jīng)歷二小時(shí)之久即自行緩解，屢經(jīng)多方治療未見寸效，身體日漸衰弱，遂來求治。除上述證狀外，尚有小便欠利，下肢微腫，脈沉而弦，舌質(zhì)紅有老苔。以五苓散加陳皮、半夏，先后共服十余劑諸證若失，繼服健脾補(bǔ)氣之品鞏固之。

        2.《新中醫(yī)》1986年6期介紹日本《漢方の臨床》報(bào)道：一患兒因吃核桃過多引起腹痛，且四肢疆直硬顫，舌硬語(yǔ)言不自由，脈浮緩，四肢冷，腹硬如板，苔白厚，渴欲飲水不得入，投五苓散二劑而愈。