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136 傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。 但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。本條一則強(qiáng)調(diào)鑒別陽(yáng)明?。ù笙菪販C）和少陽(yáng)陽(yáng)明并?。ù蟛窈鷾?/span>，二則從補(bǔ)充陽(yáng)明病-水熱互結(jié)型結(jié)胸病的證治論述。傷寒十余日，大概率已內(nèi)傳，此時(shí)若見熱結(jié)在里的相關(guān)癥狀（如大渴、大熱、大汗、脈洪大、大便秘結(jié)等），便知熱結(jié)在里、已傳陽(yáng)明（熱結(jié)在里）；此時(shí)同時(shí)還見往來寒熱（、胸脅苦滿、心煩喜嘔、嘿嘿不欲飲食、口苦咽干目眩、脈弦等柴胡證相關(guān)癥狀），便知已傳少陽(yáng)（往來寒熱者）。因此本句說的是雖見到內(nèi)傳陽(yáng)明的證據(jù)，但若不是單純陽(yáng)明病，而是少陽(yáng)陽(yáng)明并病的話，是不能純粹用下法（陷胸湯類或承氣湯類）來治療的，而應(yīng)該用大柴胡湯同治少陽(yáng)和陽(yáng)明（與大柴胡湯）。臨床中也要注意鑒別柴胡證的心下苦滿急和陷胸湯證的心下硬滿，二者明顯后者程度更重。接下來這句則說：如果是單純的陽(yáng)明病，有結(jié)胸證（但結(jié)胸），但是卻沒有出現(xiàn)陽(yáng)明病四大癥[注]中的“大熱”（無大熱者），我們不要誤以為這就不可能是陽(yáng)明病之結(jié)胸證了，因?yàn)槿舨C(jī)為水熱互結(jié)且水結(jié)重的話，水氣（結(jié)于胸脅）阻滯熱性發(fā)揮（此為水結(jié)于胸脅也），也有可能無大熱，還會(huì)有水熱互結(jié)（濕熱）的類劑頸而還（指：頭頸部以上出汗，頭頸部以下無汗）的癥狀（參見《傷寒論》試解No.134中跟同屬陽(yáng)明病-水熱互結(jié)型中茵陳蒿湯證黃疸病之鑒別解析）（但頭微汗出者），治療上用大陷胸湯（大陷胸湯主之）。
PS.病機(jī)和方證兩種辨證方法是相輔相成的，判斷準(zhǔn)病機(jī)是基本，保證治療方向不錯(cuò)；方證是進(jìn)階，使療效迅速而顯著，因此二者在臨床中都要掌握，才全面。引申到大陷胸湯證中，無論病機(jī)是純里實(shí)熱還是水熱互結(jié)于里，大方向都應(yīng)該遵從陽(yáng)明病的下法該下就下，有結(jié)胸證則選用陷胸湯類，無則可以考慮承氣湯類、白虎類等。
[注]陽(yáng)明病四大癥：大渴、大熱、大汗、脈洪大。
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