清醒開顱術(shù)

Awake craniotomy, AC

清醒開顱術(shù)，最常用于在皮層功能區(qū)域附近腦腫瘤的定位切除，偶爾也用于癲癇手術(shù)。

患者僅需在涉及測試的操作期間，保持意識清醒并能夠配合。

清醒開顱術(shù)的成功，有賴于仔細(xì)選擇患者，以及經(jīng)驗豐富的麻醉團(tuán)隊、與手術(shù)團(tuán)隊的相互配合。

常在清醒狀態(tài)下實施、但無需定位功能區(qū)、或皮層腦電監(jiān)測的操作包括：立體定向腦活檢、腦室造口術(shù)、和小型腦部病變切除術(shù)。一些醫(yī)院會常規(guī)實施清醒開顱術(shù)，以切除幕上腫瘤。

手術(shù)指征

指征：對靠近皮質(zhì)功能區(qū)的腦腫瘤、血管病變、或致癲癇灶進(jìn)行皮質(zhì)功能區(qū)定位，但后兩者不多見。皮質(zhì)功能區(qū)，是指大腦中控制運動、感覺、或語言功能的部分。

術(shù)前評估和禁忌證

謹(jǐn)慎的患者選擇和準(zhǔn)備是清醒開顱術(shù)成功的關(guān)鍵。

術(shù)前氣道評估非常重要。應(yīng)識別鎮(zhèn)靜后可能發(fā)生氣道梗阻的患者，例如重度肥胖者、阻塞性睡眠呼吸暫停患者。

絕對禁忌證

患者拒絕、和重度幽閉恐懼癥。

相對禁忌證

焦慮障礙、情緒不穩(wěn)定、幽閉恐懼癥，嚴(yán)重言語障礙，意識模糊或嗜睡，酒精或藥物濫用，慢性疼痛障礙，對疼痛的耐受度低，重度肥胖，阻塞性睡眠呼吸暫停，預(yù)計困難氣道，未控制的咳嗽，平躺時呼吸困難

清醒開顱的麻醉策略

首選的技術(shù)是清醒鎮(zhèn)靜。

策略包括：輸注丙泊酚和右美托咪定，同時間歇推注芬太尼。接受腦皮質(zhì)電圖(皮質(zhì)腦電圖)的患者不應(yīng)使用咪達(dá)唑侖，并應(yīng)在皮質(zhì)腦電圖前停用丙泊酚至少20分鐘。

對于可能無法在清醒鎮(zhèn)靜下耐受手術(shù)的患者，采用睡眠-覺醒-睡眠技術(shù)。

應(yīng)誘導(dǎo)全身麻醉、保持氣道開放，并維持麻醉至硬腦膜打開。然后喚醒患者，取出氣道裝置，并實施皮層定位。接著再次誘導(dǎo)全身麻醉，在余下手術(shù)過程中維持患者麻醉狀態(tài)。

該技術(shù)常采用全憑靜脈麻醉(全靜脈麻醉)，包括：丙泊酚誘導(dǎo)后，再輸注丙泊酚、給予短效阿片類藥物，如推注芬太尼或輸注瑞芬太尼，有時還會輸注右美托咪定。

若手術(shù)時間預(yù)計>4小時、和/或計劃使用甘露醇，會放置導(dǎo)尿管。

并發(fā)癥

癲癇發(fā)作

最常出現(xiàn)在刺激操作中。一線治療方法應(yīng)是用冰鹽水灌洗腦部。必要時應(yīng)靜脈給予丙泊酚(10～20mg)、或咪達(dá)唑侖(1～2mg)。

惡心嘔吐

惡心發(fā)生率約為4%，相關(guān)因素可能包括使用阿片類藥物、焦慮或手術(shù)刺激。若在惡心后使用止吐藥，很少會發(fā)生嘔吐。 

地塞米松是開顱術(shù)前大多數(shù)患者都會使用的藥物，丙泊酚是常用的麻醉或鎮(zhèn)靜藥物，兩者有協(xié)同止吐作用。

若患者訴惡心，會在術(shù)中給予昂丹司瓊，并在手術(shù)結(jié)束時再常規(guī)靜脈給予4mg以防術(shù)后惡心嘔吐。相比其他一些止吐藥，昂丹司瓊在清醒開顱術(shù)期間使用的優(yōu)點是不會引起鎮(zhèn)靜。

清醒開顱術(shù)失敗

是指非計劃性中轉(zhuǎn)全身麻醉、或未能完成腦部定位，其原因多種多樣，包括與患者交流失敗、術(shù)中癲癇發(fā)作失控、氣道事件、或腦腫脹。

據(jù)報道，清醒開顱術(shù)失敗率為0～6%左右，適當(dāng)選擇患者可能會降低失敗風(fēng)險。