今年，廣東省人民政府辦公廳印發(fā)的《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法》明確建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工基本醫(yī)療保險參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇水平，此外，職工醫(yī)保個人賬戶成為“家庭賬戶”，進(jìn)一步擴(kuò)大并規(guī)范個人賬戶使用范圍。該辦法要求省內(nèi)各地市在2022年7月1日前出臺實施細(xì)則并執(zhí)行。
那么新的政策變化會對參保人就醫(yī)報銷帶來哪些影響呢？近日，廣州醫(yī)保轉(zhuǎn)發(fā)了國家醫(yī)保局對《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》的解讀，呼應(yīng)市民的熱點問題。
為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制？
答：職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”。
隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭之間個人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒病的不能用。2020年按照統(tǒng)籌基金和個人賬戶的相關(guān)統(tǒng)計，個人賬戶累計結(jié)余1萬億元。另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現(xiàn)象。這次改革的核心就是從原來關(guān)于門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變。
Q2 “共濟(jì)” 指的是什么？
答：職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個人賬戶。這次改革是兩個共濟(jì)，一個大共濟(jì)，一個小共濟(jì)。大共濟(jì)是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟(jì)保障；小共濟(jì)是家庭共濟(jì)，針對個人賬戶。
Q3 改革對門診報銷有何影響？
答：此次改革將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷：
?、俳⑵胀ㄩT診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。
?、诩訌?qiáng)慢性病、特殊疾病的門診保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用逐步納入門診保障范圍。對部分門特、慢病、大病的相關(guān)治療，在門診看，但是按住院政策管理。
?、蹍⒈Ｈ顺嗽诙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點零售藥店結(jié)算和購藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，相應(yīng)的定點零售藥店也納入保障定點范圍。
Q4 職工醫(yī)保可以給家人用嗎？
答：家庭共濟(jì)只針對個人賬戶而言，不是指統(tǒng)籌共濟(jì)的大池子。職工個人賬戶實行家庭共濟(jì)，使用范圍拓展：
?、僭瓉碇荒軅€人用，現(xiàn)在個人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用，都可由個人賬戶支付；
?、谠诙c藥店購藥、購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材，原來只能自己支付，現(xiàn)在可以用家庭成員職工醫(yī)保個賬支付；
?、劭捎糜诒救说呐渑肌⒏改?、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等社保個人繳費。
注意：統(tǒng)籌基金報銷之后的個人自付費用，可以通過本人現(xiàn)金支付，也可以通過個賬支付，個賬可支付本人和家庭成員費用。
Q5 我的個人賬戶有什么變化？
答：一是改革計入辦法，在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，將按照本人繳費基數(shù)的2%計入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員因為個人不繳費，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度是按照改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%（注：廣東為2.8%）；
二是適當(dāng)拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟(jì)使用個人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫(yī)保等的個人繳費，家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材；
三是健全完善個人賬戶使用管理辦法，個人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費用，同時嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。
Q6 改革后個賬的錢會減少嗎？影響待遇嗎？
答：普遍個人賬戶的新計入會減少，但并不意味著個人保障會損失，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成新的保障機(jī)制。首先共濟(jì)保障不是個人收入，如果把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那明明白白，但這沒有共濟(jì)保障作用。二是代際轉(zhuǎn)移。年輕時沒病，到老年的時候用，但是靠個人積累是有限的，社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。三是基金效能。醫(yī)保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，還要去跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行博弈，跟藥企博弈，而且利用保險基金的有效管理。個人賬戶的權(quán)益沒有被侵蝕，積累照樣歸自己使用；新的制度功能轉(zhuǎn)換，達(dá)到了共濟(jì)保障、代際保障、提升管理效能的制度結(jié)果。
Q7 會影響在藥店用醫(yī)保買藥嗎？
截至2020年底，全國定點醫(yī)療藥店大概39萬家，個人賬戶每年用于定點藥店的藥品費用支出大概在2000億元以上。這次改革也非常注重繼續(xù)發(fā)揮定點零售藥店對醫(yī)療保障服務(wù)的積極作用：
?、僭瓉硎莻€人賬戶在藥店可以使用，現(xiàn)在統(tǒng)籌基金結(jié)算延伸到藥店了。參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診后可以憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外配處方到藥店購藥，所發(fā)生的符合規(guī)定的費用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等的報銷待遇；
?、谠谒幍暝瓉韨€人賬戶只能用于購買相關(guān)符合規(guī)定的藥品，現(xiàn)在改革以后在定點藥店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用也可以由個人賬戶支付；
?、蹖Ψ蠗l件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù)，統(tǒng)籌基金也可以按規(guī)定給予支付。
Q8 對老年人有哪些保障？
答：提升門診保障，健全保障機(jī)制時，提出普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步，其中明確要求各地在此基礎(chǔ)上對退休的老年人再給予傾斜支付。門診保障機(jī)制全部實施時，初步估算這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負(fù)擔(dān)將近1000億元。這次健全門診保障機(jī)制，專門提出要進(jìn)一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種，老年人受益程度會更大，受益面更廣。參加職工醫(yī)保的子女們的個人賬戶也可以給自己的父母使用。
