 一、主要藥物 茵陳、茯苓、薏苡仁、佩蘭、澤瀉、郁金、柴胡、連翹、生甘草。方以茯苓、薏苡仁、佩蘭、澤瀉健脾化濕為君，茵陳、柴胡疏肝，郁金理氣為臣，連翹（或加蒲公英）解毒為佐，生甘草解毒和中調(diào)合諸藥為使。其加減為：食欲不振者加焦三仙，腹脹者加厚樸或枳實，少寐者加合歡皮、浮小麥，口苦、舌淡苔黃或黃厚者加黃柏、梔子、滑石，同時加用白扁豆、芡實等。 二、臨床應(yīng)用 臨床多用于治療惡性腫瘤化療肝損傷，乙型肝炎，肝硬化，肝癌。 脈多見弦、緩或滑，舌多見舌質(zhì)紅、淡紅，舌苔薄白、白滑或微黃。 三、創(chuàng)用之思考 甲乙煎的雛形源于治療惡性腫瘤化療肝損傷的方劑“戊己飲”（后更名甲乙煎），組方堅持以中醫(yī)理論指導(dǎo)，堅持辨證論治，堅持實踐、再實踐。古人不曾接觸“化療”這一實踐，因而不可能有治療“化療”肝損傷的成熟經(jīng)驗，但從化療肝損傷的表現(xiàn)看，基本上是“肝病”“脾胃病”的證候，而歷代醫(yī)籍在這方面卻有大量可借鑒的經(jīng)驗。筆者在擬定“戊己飲”時，參考了古今醫(yī)家的經(jīng)驗，尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》（后文統(tǒng)一用《內(nèi)經(jīng)》表述）和《金匱要略》的經(jīng)典內(nèi)容、王旭高的有關(guān)論述、《醫(yī)醇賸義》的治肝病方及李冠仙治肝十法、秦伯未《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》論肝病的內(nèi)容等，著眼于化療肝損傷病人的基本臨床表現(xiàn)，認(rèn)為在辨證論治時應(yīng)考慮到以下內(nèi)容。 化療肝損傷的基本病機是正氣我傷，肝脾（胃）同損，因此不能單治“肝”，應(yīng)肝脾（胃）同治，而調(diào)理脾胃應(yīng)為主線，這也符合“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的古訓(xùn)。基本治法是健脾化濕，疏肝和胃，調(diào)理氣機，佐以解毒。脾胃的調(diào)理宜“避溫燥，遠(yuǎn)壅補”，藥取“輕靈性平味淡”為主。所謂解毒，在一定程度上是考慮到癌這一原發(fā)病，取其辛散之性，可流通氣血，解肝家蘊毒。組方不妄攻伐，以王道之藥可以長服，達(dá)“柔而克剛”之效。臨床實踐以此方治療了大量的惡性腫瘤化療肝損傷患者，療效可靠，而且應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)：中藥治療不僅對肝功能損害有較好的療效，而且通過整體調(diào)整，扶正氣保護后天之本，從而有利于抑癌抗癌，且對化療引起的胃腸反應(yīng)及粒細(xì)胞減少，亦有一定療效。這是中醫(yī)藥治療的特點，亦是優(yōu)點。 筆者在20世紀(jì)90年代統(tǒng)計了惡性腫瘤化療肝損傷單純中藥治療者40例： （一）40例中原發(fā)病為胰腺癌1例，直腸黏液腺癌3例，結(jié)腸癌2例，胃癌3例，乳腺癌19例，卵巢癌3例，食管、賁門癌2例，肺癌5例，何杰金病1例，急性單核細(xì)胞性白血病1例。 （二）化療1個療程15例，2個療程16例，3個療程4例，4個療程2例，6個療程1例，7個療程1例，服三苯氧胺1例。 （三）40例均為重度肝功能損害。脈象：弦脈10例，細(xì)脈15例，弱脈9例，滑脈6例。舌象：淡紅舌25例，紅舌7例，暗紅舌（或有瘀斑）8例。舌苔：薄白苔16例，白滑苔15例，白膩苔5例，薄黃苔4例。
患者藥后肝功能復(fù)查正常，但有倦怠乏力、少寐、下肢疼痛等不適，舌紅苔白脈弦。 辨證分析：肝郁脾虛。 治法：疏肝健脾。 處方：逍遙散加減。 柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍10g,茯苓30g,白術(shù)10g,薏苡仁30g,生甘草10g，炒酸棗仁10g，柏子仁10g，合歡皮10g，全蝎6g，茵陳15g，雞血藤10g。 水煎服，每日1劑，早晚分服，每周服6劑。 2013年10月14日三診： 患者少寐好轉(zhuǎn)，倦怠乏力感大減，仍下肢痛，舌紅苔黃脈細(xì)。血常 規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)2.7×10/L。 辨證分析：脾腎兩虛。 治法：滋腎填精，健脾益氣，養(yǎng)血活血。 處方：自擬調(diào)營飲化裁。 熟地黃25g，山茱萸10g，山藥30g，雞內(nèi)金10g，黃精10g，制何首烏10g,黃芪10g，當(dāng)歸10g，丹參10g，雞血藤10g，茵陳30g，合歡皮10g，白茅根10g。 水煎服，每日1劑，早晚分服，每周服6劑。 2個月后隨訪，藥后白細(xì)胞計數(shù)復(fù)常，病情穩(wěn)定。 本例初診以化療后肝功能受損為切入點，治以自擬甲乙煎；二診以“倦怠乏力”為突破口，以疏肝健脾為治；三診緊抓“白細(xì)胞計數(shù)降低”，下肢痛乃不榮則痛，迅即轉(zhuǎn)變思路，以自擬調(diào)營飲扶正，謹(jǐn)防病情生變，以達(dá)層次分明。 將該方化裁用于乙型肝炎的治療，來源于拓寬思路，來源于經(jīng)驗的更新、因為在應(yīng)用時筆者又受到了幾點啟發(fā)。①該方的實驗研究證實對CCla造成的動物實驗性肝損傷有明顯的保護作用，因而推測其治療乙型肝炎時亦會有很好的保護肝臟的作用。②該方的致突變和抗突變實驗結(jié)果證實未顯示致突變作用而顯示一定的抗突變作用，此作用與中藥的免疫調(diào)節(jié)功能有關(guān)，而此種作用也是在乙型肝炎的治療中值得十分重視的內(nèi)容。③該方在實驗中出現(xiàn)了一個插曲，因操作上的問題，有的實驗動物標(biāo)本出現(xiàn)細(xì)菌污染情況，而實驗中發(fā)現(xiàn)該方有明顯的抗感染作用（對照藥的標(biāo)本未見此情況），這正與中醫(yī)的“解毒”吻合，雖然致乙型肝炎的病毒較復(fù)雜，與污染標(biāo)本的細(xì)菌不同，但中醫(yī)“毒”的概念亦較廣，而“解毒”中藥作用的發(fā)揮也是多途徑的復(fù)雜過程，這一點在乙型肝炎的治療中也是值得注意的。④有癥狀的乙型肝炎病人其臨床表現(xiàn)與化療肝損傷病人的臨床表現(xiàn)也有頗多相同之處，二者病機與治療原則亦可相通，這恰恰是中醫(yī)“異病同治”的優(yōu)點。 在實踐中筆者發(fā)現(xiàn)，此方治療乙型肝炎療效滿意。 【案2】肝癌 黃某，女，52歲，河北省廊坊市某縣居民。 初診：2017年9月20日。 主訴：腹脹食欲不振加重半年。 現(xiàn)病史：患者因腹脹、食欲不振于天津市某醫(yī)院檢查，CT示：肝右葉高血供團塊，考慮肝癌；肝硬化；脾大、腹水；食管下段及胃底區(qū)靜脈曲張，肝門區(qū)、肝胃韌帶區(qū)、腹主動脈周圍多發(fā)淋巴結(jié)。進行一次介入治療后，癥狀不減?；灆z查：AST 132U/L，ALT91U/L，A/G 1.13，總膽紅素31.9umol/L，AFP>1200ng/mL。遂就診于中醫(yī)。 證候：脘脹便溏（3～4次/日），納差，足腫，脈滑，舌紅苔薄黃。 辨證分析：肝郁脾虛濕困。 治法：疏肝健脾化濕。 處方：“甲乙煎”合藿樸夏苓湯化裁。 茵陳30g，茯苓30g，豬苓10g，薏苡仁30g，白茅根10g，澤瀉10g，郁金10g，柴胡10g，連翹10g，焦山楂10g，焦神曲10g，焦麥芽10g，生甘草10g，藿香10g，厚樸10g，淡豆豉10g，陳皮10g，清半夏10g，滑石10g。 水煎服，每日1劑，早晚分服，每周服6劑。 2017年11月1日二診： 納差足腫減輕，腹脹大便溏（1~2次/日），伴口苦，脈滑，舌紅苔薄黃。 查B超：肝硬化，脾大，門靜脈、脾靜脈增寬，腹水，肝周少量積液，膽囊壁水腫。復(fù)查肝功能：ALT 18U/L，AST39U/L，A/G 1.74，總膽紅素23.7umol/L。 服藥已效，仍擬原意處方化裁。 茵陳30g，茯苓30g，薏苡仁30g，佩蘭10g，澤瀉10g，郁金10g，柴胡10g，連翹10g，生甘草10g，白茅根10g，豬苓10g，淡豆豉10g，厚樸10g，陳皮10g，山藥30g，雞內(nèi)金10g，車前子10g（布包）。 水煎服，每日1劑，早晚分服，每周服6劑。 2017年12月7日三診： 證候：脘脹便溏，便前腸鳴陣作，脈滑舌紅苔白。復(fù)查肝功能：ALT 18U/L，AST 39U/L，A/G 1.14，總膽紅素23.7umol/L。AFP：193.50ng/mL。 治法：仍遵原法進退。 處方：茵陳30g，茯苓30g，薏苡仁30g，豬苓10g，佩蘭10g，淡豆豉10g，澤瀉10g，郁金10g，白茅根10g，柴胡10g，連翹10g，生甘草10g，車前子10g（布包），厚樸10g，陳皮10g，山藥30g，雞內(nèi)金10g，荊芥10g。 水煎服，每日1劑，早晚分服，每周服6劑。 2018年1月26日四診： 服藥后已無明顯不適，脈滑舌紅苔白。 有關(guān)檢查：天津市某醫(yī)院檢查CT大致同前（但肝門區(qū)、肝胃韌帶區(qū)、腹主動脈周圍多發(fā)淋巴結(jié)影，輕度強化）。肝功能復(fù)查：ALT 25UL，AST37U/L，A/G 1.27，總膽紅素22.2 umol/L。AFP：39.69 ng/mL。 近期療效滿意，繼續(xù)2017年12月7日方，豬苓改15g，白茅根改15g。 水煎服，每日1劑，早晚分服，每周服6劑。 該例治療的近期療效還是滿意的，值得一提的是，不僅癥狀明顯改善，且腫瘤標(biāo)志物（AFP）由介入治療后極高值大幅下降至近正常值，治療中堅持的仍是突出中醫(yī)特色的辨證論治，對于其他一些腫瘤標(biāo)志物明顯升高之患者的治療，有些地方尚需進一步探討，但筆者體會，仍應(yīng)以辨證論治為主，此例的治療也提示了此點。 ——劉亞嫻《純中醫(yī)辨治腫瘤五十年》 他山之石，可以攻玉，讓我們在學(xué)習(xí)中成長。  |
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