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骨質(zhì)疏松性骨折愈合緩慢、再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加、已成為臨床骨科醫(yī)生必須面對(duì)的重要難題，本文整理了相關(guān)檢查、診斷與治療注意事項(xiàng)，并分別講述了各種常見(jiàn)脆性骨折的診治。

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骨質(zhì)疏松性骨折 (或稱(chēng)脆性骨折) 指受到輕微創(chuàng)傷或日常活動(dòng)中即發(fā)生的骨折，骨質(zhì)疏松性骨折是中老年最常見(jiàn)的骨骼疾病，也是骨質(zhì)疏松癥的最嚴(yán)重后果。

骨質(zhì)疏松性骨折的常見(jiàn)部位是椎體、髖部、橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端和骨盆等，其中最常見(jiàn)的是椎體骨折。

有研究表示 50 歲以上女性椎體骨折患病率約為 15%，50 歲以后椎體骨折的患病率隨增齡而漸增，80 歲以上女性椎體骨折患病率可高達(dá) 36.6%。髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折。

1、骨折

骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果，常是部分骨質(zhì)疏松患者的首發(fā)癥狀和就診原因。骨折后骨折部位出現(xiàn)疼痛、畸形、功能障礙等骨折特有的表現(xiàn)。

2、身高變矮、駝背

椎體主要由松質(zhì)骨組成，較早出現(xiàn)骨量減少，發(fā)生壓縮性骨折，致身高變矮或駝背畸形。

3、疼痛

骨質(zhì)疏松性骨折常導(dǎo)致疼痛或疼痛加重。

影像學(xué)檢查是診斷骨折不可缺少的重要手段，可確定骨折的部位、類(lèi)型、移位方向和程度，對(duì)骨折的診斷和治療有重要價(jià)值。

1、X 線：

可確定骨折的部位、類(lèi)型、移位方向和程度，對(duì)骨折診斷和治療具有重要價(jià)值。X 線片除具有骨折的表現(xiàn)外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)。

2、CT 平掃 + 三維：

常用于判斷骨折的程度和粉碎情況，椎體壓縮程度、椎體周壁是否完整、椎管內(nèi)的壓迫情況，還能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周?chē)钦邸?/span>

3、MRI：

常用于判斷椎體壓縮骨折是否愈合、疼痛責(zé)任椎及發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，并對(duì)鑒別新鮮和陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體骨折具有較大意義。

4、全身骨掃描（ECT）：

適用于無(wú)法行 MR 檢查或排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。

凡是擬診骨質(zhì)疏松性骨折的患者可以進(jìn)行骨密度檢查（DXA）。

復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則。

理想的骨折治療是將四者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，不加重局部損傷而將骨折整復(fù)，骨折固定應(yīng)盡可能不妨礙肢體活動(dòng)。

早期功能鍛煉以及配合用藥，使骨折愈合和功能恢復(fù)達(dá)到比較理想的結(jié)果。

1、調(diào)整生活方式

①科學(xué)膳食：

保證每日膳食豐富、營(yíng)養(yǎng)均衡是防治骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)生活方式。注意戒煙、限酒，避免過(guò)量飲用咖啡和碳酸飲料。

②充足日照：

一般將面部及雙臂皮膚暴露照射 15～30 min 即能滿足合成的需要，避免強(qiáng)烈陽(yáng)光照射，以防灼傷皮膚。

③合理運(yùn)動(dòng)：

長(zhǎng)期堅(jiān)持有規(guī)律地負(fù)重行走或跑步、爬樓梯，可以增加椎體的骨密度。因此，無(wú)論男女老少，只要長(zhǎng)期堅(jiān)持體育鍛煉及體力勞動(dòng)，均可減少由于增齡而導(dǎo)致骨量丟失。

若臥床 1 周椎骨礦含量降低 0.9%，當(dāng)骨礦物質(zhì)含量減少 30% 時(shí)極易發(fā)生骨折。因此，老年人手術(shù)后或嚴(yán)重疾病如心肌梗死、腦卒中等，尤其要避免長(zhǎng)期絕對(duì)臥床，提倡早日下床活動(dòng)。

老年人行動(dòng)不便，戶外運(yùn)動(dòng)及日照減少，使維生素 D 合成降低，60 歲以上老年人血中 1，25（OH）D 的含量比 20 歲青年人下降 30%，維生素 D 合成降低可使腸道鈣磷的吸收下降，使骨形成及骨礦化降低。

④預(yù)防跌倒：

由于跌倒往往是造成骨折的最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，所以中老年高危人群和家屬應(yīng)提高防護(hù)意識(shí)，避免走樓梯，家庭走道保持通暢，衛(wèi)生間安裝夜燈、安全扶手、鋪防滑墊；必要時(shí)使用拐杖或助行器。

⑤積極治療原發(fā)?。?/span>

伴有影響骨代謝的內(nèi)科疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、糖尿病、腎功能不全等），或服用影響骨代謝的藥物（如地塞米松、甲強(qiáng)龍等）的患者，需督促其定期至醫(yī)院檢測(cè)骨密度，必要時(shí)進(jìn)行規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療。

⑥心理健康評(píng)估治療：

骨質(zhì)疏松癥對(duì)患者心理狀態(tài)的影響常被忽略，主要包括睡眠障礙、焦慮、抑郁、恐懼、自信心喪失等心理異常。

老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺乏與外界的交流，也會(huì)造成社交障礙等心理負(fù)擔(dān)。

應(yīng)重視和關(guān)注骨質(zhì)疏松癥及其骨折患者的心理健康評(píng)估，并視情況干預(yù)，使患者正確認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥，幫助其消除心理負(fù)擔(dān)。

2、基本骨營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑

①鈣劑：

推薦每日鈣推薦攝入量為 1000～1200 mg，營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示我國(guó)居民每日膳食約攝入元素鈣 400 mg，因此平均每日鈣劑的元素鈣補(bǔ)充量為 600～800 mg。

②維生素 D：

推薦劑量為 800～1000IU(20～25μg)/d。

1、抑制骨吸收藥物

2、促進(jìn)骨形成藥物（特立帕肽等）。

3、其他藥物：

活性維生素 D 及其類(lèi)似物（骨化三醇、阿法骨化醇）、四烯甲萘醌、雷奈酸鍶等。

4、中藥：

骨碎補(bǔ)總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。

一般發(fā)生在 45 歲以后，以絕經(jīng)后婦女最多見(jiàn)，60～70 歲發(fā)病率最高，此后發(fā)病率并不隨年齡的增加而增加。

脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見(jiàn)的部位，胸腰椎多見(jiàn)，骨折主要發(fā)生在胸或腰椎移行處，以 T12 最多見(jiàn)，其次為 L1。上位胸椎也可發(fā)生，頸椎骨折幾乎沒(méi)有。

由于骨質(zhì)疏松癥引起的脊椎壓縮性骨折，其部位僅限于椎體，不影響椎弓，故導(dǎo)致脊髓損傷的情況罕見(jiàn)，所以一般無(wú)下肢感覺(jué)異常、肌力減退及反射改變等神經(jīng)損害表現(xiàn)。

椎體骨折的形狀如「魚(yú)椎樣」變形、楔狀椎變形、扁平椎變形等。脊椎壓縮性骨折其中 85% 有疼痛等癥狀，而 15% 可無(wú)癥狀，體檢脊柱局部有壓痛. 尤其是體位改變時(shí)疼痛明顯，臥床休息時(shí)減輕或消失。

根據(jù) Genant 等將 X 線分型標(biāo)準(zhǔn)將骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折分為輕度（20% ~ 25%）、中度（25% ~ 40%）和重度（> 40%）。

1、非手術(shù)治療

適用于癥狀和體征較輕，影像學(xué)檢查顯示為輕度椎體壓縮骨折，或不能耐受手術(shù)者。

治療可采用臥床、支具及藥物等方法，但需要定期進(jìn)行 X 線片檢查，以了解椎體壓縮是否進(jìn)行性加重。

2、手術(shù)治療

椎體強(qiáng)化手術(shù)，包括椎體成形術(shù) (PVP) 和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP），是目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。

適用條件：

• 非手術(shù)治療無(wú)效，疼痛劇烈；

• 不穩(wěn)定的椎體壓縮性骨折；

• 椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死；

• 椎體血管瘤；

• 不宜長(zhǎng)時(shí)間臥床；

• 能耐受手術(shù)者。

可達(dá)到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎和早期活動(dòng)的目的。

對(duì)高齡患者宜考慮早期手術(shù)，可有效縮短臥床時(shí)間，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。

絕對(duì)禁忌證：

• 不能耐受手術(shù)者；

• 無(wú)痛、陳舊的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；

• 凝血功能障礙者；

• 對(duì)椎體成形器械或材料過(guò)敏者。

相對(duì)禁忌證：

• 椎體嚴(yán)重壓縮性骨折，椎管內(nèi)有骨塊；

• 有出血傾向者；

• 身體其他部位存在活動(dòng)性感染者；

• 與椎體壓縮骨折無(wú)關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛。

①椎體成形術(shù) (PVP)

②經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）

③切開(kāi)手術(shù)

對(duì)有神經(jīng)壓迫癥狀和體征、嚴(yán)重后凸畸形、需行截骨矯形以及不適合行微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定椎體骨折患者，可考慮行手術(shù)治療。

骨質(zhì)疏松性髖部骨折主要包括股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折，是骨質(zhì)疏松癥骨折最嚴(yán)重并發(fā)癥。

髖部骨折多發(fā)生于 60 歲以上的女性，70 歲以上發(fā)病率劇增，女性多于男性。此種骨折與年齡及骨質(zhì)疏松的程度成正比。

傷后常臥床不起，易發(fā)生肺炎、壓瘡和靜脈炎等并發(fā)癥。

骨折后第 1 年內(nèi)的死亡率高達(dá) 20% ~ 25%，存活者中超過(guò) 50% 的患者會(huì)留有不同程度的殘疾。根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)可明確診斷。

髖部骨折的特點(diǎn)：

因?yàn)橐陨咸攸c(diǎn)，髖部骨折的治療不僅是對(duì)骨折本身的治療，還應(yīng)針對(duì)并發(fā)癥和伴隨疾病進(jìn)行處理。

髖部骨折治療目的：

1、股骨頸骨折

股骨頸骨折常采用 Garden 分型評(píng)估骨折的穩(wěn)定性和移位程度。

老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折推薦無(wú)手術(shù)禁忌盡早手術(shù)治療，包括閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

對(duì)于骨折移位不明顯的穩(wěn)定型骨折或合并內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)者，可以酌情采用外固定架或非手術(shù)治療。

①對(duì)于年齡 <65 歲的患者：

應(yīng)首選閉合復(fù)位內(nèi)固定，如果復(fù)位不滿意，則輔助切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定的方式多選擇 3 枚空心螺釘。

而對(duì)于  Pauwels 角過(guò)大或基底型骨折等極度不穩(wěn)定的患者，可以選擇動(dòng)力髖螺釘，同時(shí)應(yīng)用一枚空心螺釘防止旋轉(zhuǎn)。

②對(duì)于年齡在 65-75 歲之間的患者：

如果骨質(zhì)良好，且傷前活動(dòng)良好，也可以先行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

• 如果骨質(zhì)疏松，則應(yīng)行關(guān)節(jié)置換；

• 預(yù)期壽命較長(zhǎng)、傷前活動(dòng)良好者，或者合并髖關(guān)節(jié)疾病者，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；

• 預(yù)期壽命較短、傷前活動(dòng)較差者，可行股骨頭置換術(shù)。

③對(duì)于年齡在 75 歲以上的患者：

采取關(guān)節(jié)置換術(shù)，大多采取單極或雙極股骨頭置換。對(duì)于病理性骨折，可采取關(guān)節(jié)置換術(shù)。                             

2、粗隆間骨折治療

股骨轉(zhuǎn)子間骨折通常常采用 Evans 分型和 AO 分型。

如患者無(wú)手術(shù)禁忌，建議早期行手術(shù)治療。主要治療手段為閉合或有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定方式有髓內(nèi)（PFNA、Intertan）和髓外固定，從生物力學(xué)角度，髓內(nèi)固定更具優(yōu)勢(shì)。

人工髖關(guān)節(jié)置換不作為轉(zhuǎn)子間骨折的常規(guī)治療方法，僅當(dāng)作一種補(bǔ)充手段。

橈骨遠(yuǎn)端以骨松質(zhì)為主，明顯受骨質(zhì)疏松癥的影響。發(fā)病年齡自 45 歲開(kāi)始，50～65 歲發(fā)病率劇增，65 歲以后降低，女性多于男性。

此種骨折，閉經(jīng)影響較增齡影響更明顯。直接暴力和間接暴力均可造成橈骨遠(yuǎn)端骨折，但多為間接暴力所致。

骨折后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)上方明顯腫脹、疼痛，橈骨遠(yuǎn)端壓痛明顯，有縱向叩擊痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能部分或完全喪失，手指作握拳動(dòng)作時(shí)疼痛加重，有移位的骨折常有典型的畸形。

1、保守治療

治療方法一般采用手法復(fù)位，可用夾板或石膏固定或外固定器固定。

手法復(fù)位技巧：

通常采取閉合手法復(fù)位。首先背伸腕關(guān)節(jié)，向遠(yuǎn)端牽引，隨后用拇指擠壓遠(yuǎn)端骨折塊的背側(cè)，持續(xù)加壓及牽引下慢慢伸直腕關(guān)節(jié)。

2、手術(shù)治療

手術(shù)目的：

恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及相鄰關(guān)節(jié)面的吻合關(guān)系，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及恢復(fù)無(wú)痛且功能良好的腕關(guān)節(jié)。

手術(shù)指征：

• 開(kāi)放性骨折；

• 骨折合并間室綜合征；  

• 合并神經(jīng)血管或（和）肌腱損傷；

• 雙側(cè)骨折；

• 橈腕關(guān)節(jié)骨折脫位；

• 關(guān)節(jié)面的壓縮性骨折；

• 掌側(cè)和背側(cè)剪力骨折；

• 掌側(cè)彎曲力骨折；

• 背側(cè)彎曲力骨折，復(fù)位后再移位且對(duì)功能要求高的患者；

• 手法復(fù)位后橈骨短縮超過(guò) 3 mm；

• 側(cè)位 X 線片示背側(cè)成角超過(guò) 10°；

• 關(guān)節(jié)面臺(tái)階超過(guò) 2 mm；

• 手法復(fù)位不滿意者可采用手術(shù)治療。

手術(shù)方法可根據(jù)骨折的具體情況選擇，包括經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定、外固定支架固定、切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定等。

肱骨近端骨折

肱骨近端骨折常用的分型是 Neer 分型。

肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折，因骨質(zhì)條件欠佳而常導(dǎo)致復(fù)位和固定困難，尤其是粉碎性骨折，可出現(xiàn)肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。

臨床可根據(jù) X 線檢查判斷骨折類(lèi)型，通過(guò) CT 掃描明確主要骨塊移位及壓縮程度，而 MRI 則有助于判斷肩袖損傷。

1、保守治療

80%～85% 的肱骨近端骨折為無(wú)移位或輕度移位的骨折，可通過(guò)非手術(shù)治療獲得滿意的效果。還包括那些患有多種疾病，不能耐受麻醉或手術(shù)的體弱病人。

對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的 75 歲以上、對(duì)功能要求較低的移位型骨折患者，同樣也應(yīng)該選擇保守治療。保守治療方法為頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部外展架等。

2、手術(shù)治療

手術(shù)指征包括：

• 移位型骨折（根據(jù) Neer 定義：骨折塊之間移位 > 1 cm  或成角 > 45°）；

• 頭劈裂型骨折；

• 伴隨神經(jīng)血管損傷；

• 開(kāi)放性骨折；

• 內(nèi)側(cè)鉸鏈中斷的不穩(wěn)定性骨折；

• 浮肩；

• 多發(fā)創(chuàng)傷；

• 難以復(fù)位的骨折脫位。

手術(shù)治療方式：

閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；髓內(nèi)釘內(nèi)固定；肱骨頭置換等

對(duì)于脊柱和髖部骨折，在內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)基礎(chǔ)上，應(yīng)鼓勵(lì)患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下盡早坐起和站起，以縮短臥床時(shí)間，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

髖部骨折術(shù)后宜循序漸進(jìn)地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，尤其是患肢主動(dòng)活動(dòng)。

• 采用髓內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換的患者，術(shù)后可盡早嘗試患肢部分負(fù)重；

• 采用鎖定鋼板等髓外固定技術(shù)的患者，患肢下地負(fù)重時(shí)間需適當(dāng)推遲；

• 關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期，應(yīng)根據(jù)采用的手術(shù)入路，適當(dāng)限制關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；

• 椎體成形術(shù)后 12 h，患者可嘗試坐起，24 h 后可嘗試站立，腰背部肌肉力量訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練有助于加速患者恢復(fù)。

橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后或拆除外固定后，應(yīng)重視關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量等康復(fù)訓(xùn)練。

肩關(guān)節(jié)骨折后的康復(fù)訓(xùn)練通常由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，可在上肢吊帶或外展架上行前屈、外旋運(yùn)動(dòng)，待疼痛緩解后，逐步開(kāi)始行主動(dòng)肌力鍛煉和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等。

圍手術(shù)期后的康復(fù)措施主要包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、物理療法和個(gè)性化的康復(fù)輔具，這些康復(fù)措施有助于改善骨折后殘留的肢體疼痛、腫脹及功能障礙，增加骨強(qiáng)度，改善肢體協(xié)調(diào)性以避免跌倒，提高患者生活質(zhì)量。

總之，對(duì)于骨質(zhì)疏松骨折，除了治療骨折、功能鍛煉外，抗骨質(zhì)疏松治療一定要貫穿整個(gè)骨質(zhì)疏松骨折的全過(guò)程。

作者：孫小六；排版：景勝杰