內(nèi)側(cè)半月板前根附著的區(qū)域在所有半月板根部中最大，也最堅(jiān)固。附著位置及方式有很多種，可附著在脛骨髁間窩區(qū)域的平坦部分，附著在沿著內(nèi)側(cè)柱向下至髁間窩區(qū)域的斜坡上，也可附著在脛骨平臺(tái)前側(cè)斜坡，或者僅靠軟組織而不是骨性組織附著在脛骨平臺(tái)上。內(nèi)側(cè)半月板前根中心的高密度纖維的附著面積為(56.3±14.9)mm2 ，周圍補(bǔ)充纖維的附著面積為(110.4±28.6)mm2。其附著區(qū)中心位于前交叉韌帶前側(cè)緣的前方(9.7mm±2.7)mm，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面前外側(cè)(7.6±2.3)mm，脛骨內(nèi)側(cè)隆起頂點(diǎn)的前外側(cè)(27.5±3.3)mm，以便于關(guān)節(jié)鏡下定位。Berlet等的研究顯示，內(nèi)側(cè)半月板前根區(qū)域內(nèi)的各種附著纖維彼此緊貼，并且與前交叉韌帶存在潛在的纖維連接。內(nèi)側(cè)半月板前根在關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除、脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定、前交叉韌帶重建過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生醫(yī)源性損傷。

外側(cè)半月板前根附著區(qū)域較內(nèi)側(cè)半月板前根較小，附著在外側(cè)脛骨結(jié)節(jié)前方，前交叉韌帶外側(cè)的髁間嵴前側(cè)，面積約(140.7±30.0)mm2。其附著區(qū)中心距離外側(cè)髁間嵴頂點(diǎn)前內(nèi)側(cè)(14.2±2.2)mm，前交叉韌帶中心前外側(cè)(5.0±1.8)mm，后交叉韌帶邊緣前方(13.4±2.1)mm，與前交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)比鄰并且有部分重疊，重疊區(qū)域面積(88.9±40.8)mm2。63.2%的外側(cè)半月板前根和40.7%的前交叉韌帶足印區(qū)重疊。因此外側(cè)半月板前根可作為前交叉韌帶重建手術(shù)脛骨隧道擴(kuò)孔時(shí)的參照點(diǎn)，同時(shí)也易受到醫(yī)源性損傷。

內(nèi)側(cè)半月板后根由多個(gè)纖維束組成，附著在內(nèi)側(cè)脛骨結(jié)節(jié)的后側(cè)斜坡上，外側(cè)半月板后根附著點(diǎn)的后側(cè)，后交叉韌帶脛骨附著區(qū)的前內(nèi)側(cè)。最新研究顯示其附著面積為(30.4±2.9)mm2，其附著區(qū)中心距離內(nèi)側(cè)脛骨髁間嵴后側(cè)9.6mm、外側(cè)0.7mm，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨外側(cè)緣側(cè)3.5mm，后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)近端前方8.2mm處。

外側(cè)半月板后根因其特別的附著方式使得其在關(guān)節(jié)鏡下、大體解剖以及MRI檢查中難以辨別。其最主要的附著方式是大部分纖維沿著髁間窩附著在內(nèi)側(cè)脛骨結(jié)節(jié)上，小部分纖維附著在外側(cè)脛骨結(jié)節(jié)后側(cè)斜坡上。既往的研究顯示外側(cè)半月板后角附著區(qū)域最小，最近的研究顯示面積為(39.2±2.4)mm2，并且發(fā)現(xiàn)其區(qū)域大小比去除亮白色纖維的內(nèi)側(cè)半月板后角區(qū)域更大。外側(cè)半月板后根附著區(qū)的中心位于后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)前方12.7mm，前交叉韌帶后內(nèi)側(cè)束后方10.8，外側(cè)脛骨髁間嵴內(nèi)側(cè)4.2mm、后側(cè)1.5mm，外側(cè)脛骨平臺(tái)軟骨內(nèi)側(cè)邊緣內(nèi)4.3mm處。

// 2 生物力學(xué) // 

半月板具有分散股骨、脛骨負(fù)荷，維持膝關(guān)節(jié)匹配的功能。這些功能源自半月板特異的纖維、結(jié)構(gòu)及附著特點(diǎn)，尤其是半月板根部的特殊性，能夠?qū)⑤S向壓力負(fù)荷轉(zhuǎn)換成環(huán)形壓力，承擔(dān)內(nèi)外側(cè)間室50%~70%的壓力負(fù)荷。半月板根部還能夠抵抗半月板環(huán)向應(yīng)力，防止半月板在軸向負(fù)荷過(guò)程中發(fā)生橫向脫位，同時(shí)避免膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨負(fù)荷過(guò)大，從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。

研究表明，4.3%的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中能夠發(fā)現(xiàn)或者診斷出半月板根部損傷，內(nèi)側(cè)半月板后根和外側(cè)半月板后根損傷各占52%和41%。半月板根部附著的損傷常常導(dǎo)致半月板移位，隨之造成分散壓力負(fù)荷的失效，同時(shí)伴隨著接觸應(yīng)力的增加和應(yīng)力集中，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變。這種生物力學(xué)狀態(tài)類似于半月板缺失。當(dāng)半月板根部撕裂時(shí)，半月板不能緩沖脛股關(guān)節(jié)產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力，導(dǎo)致半月板脫位以及骨關(guān)節(jié)炎的形成。

長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，半月板后根損傷嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)后側(cè)間室，主要原因是半月板后根承擔(dān)后側(cè)間室70%的負(fù)荷，而半月板的后根分別在伸直和90°屈曲狀態(tài)下承擔(dān)50%、85%的負(fù)荷。半月板后根的損傷也影響膝關(guān)節(jié)內(nèi)鄰近結(jié)構(gòu)的功能，因?yàn)榘朐掳搴蟾鶇⑴c維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，包括低屈曲狀態(tài)時(shí)的脛骨前移和高屈曲狀態(tài)時(shí)的內(nèi)旋。外側(cè)半月板后根的撕裂增加了前交叉韌帶的負(fù)荷，導(dǎo)致脛骨前移和內(nèi)旋。內(nèi)側(cè)半月板后根較前根而言，承擔(dān)更大的負(fù)荷。內(nèi)側(cè)半月板后根損傷常常影響接觸應(yīng)力和傳遞負(fù)荷分布的功能。研究顯示內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂與自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死有關(guān)。

在大體解剖研究中，Allaire等發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后根的撕裂導(dǎo)致內(nèi)側(cè)脛股間室的峰值壓力增加25%，當(dāng)半月板根部修補(bǔ)后可恢復(fù)至正常。半月板全切除患者的峰值壓力與其類似，所以半月板根部撕裂類似于半月板切除狀態(tài)。另外，內(nèi)側(cè)半月板后根能夠防止脛骨外旋和外移導(dǎo)致的內(nèi)翻畸形。在前交叉韌帶缺失的膝關(guān)節(jié)中，外側(cè)半月板后根在脛骨前移、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、較大屈曲角度的內(nèi)旋中起到穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要作用。因此，在前交叉韌帶重建的同時(shí)應(yīng)修補(bǔ)外側(cè)半月板后根，避免膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和前交叉韌帶移植物負(fù)荷增大。

通過(guò)極限破壞實(shí)驗(yàn)，可以發(fā)現(xiàn)半月板根部損傷是由于半月板根部小骨塊撕脫性骨折導(dǎo)致。前根較后根而言可以承受更大的應(yīng)力，內(nèi)側(cè)半月板前根和外側(cè)半月板前根能夠承受的最大負(fù)荷分別為655.5 N和652.8 N，而內(nèi)側(cè)半月板后根和外側(cè)半月板后根分別能承受最大的應(yīng)力為513.8 N和509.0 N。前根能夠負(fù)荷更大的應(yīng)力是因?yàn)榍案穸雀?，并且存在未鈣化的纖維軟骨。內(nèi)側(cè)半月板后根的亮白色纖維影響著其附著的性能，切除后極限破壞實(shí)驗(yàn)的最大應(yīng)力從513.8 N降至245.9 N，說(shuō)明亮白色纖維占據(jù)了原始根部附著力量的47.8%。切除外側(cè)半月板后角和內(nèi)側(cè)半月板前角的周圍纖維能夠得到類似的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但是沒(méi)有亮白色纖維占比高。

// 3 臨床診斷及分型 // 

3.1.1臨床分型

(1)創(chuàng)傷性撕裂，常發(fā)生于年輕的、活動(dòng)較多的患者，經(jīng)常為外側(cè)半月板損傷，同時(shí)伴隨著韌帶損傷。

(2)退變性撕裂，常發(fā)生于內(nèi)側(cè)半月板，約70%為后根撕裂，常由于慢性、經(jīng)常性的低能量磨損，例如老年人從深蹲位置起身時(shí)。骨關(guān)節(jié)炎患者中常發(fā)現(xiàn)有退變性撕裂，多為接近根部連接點(diǎn)的全層橫向撕裂，非真性半月板骨性附著點(diǎn)的撕脫傷。與發(fā)生退變后下肢力線改變有關(guān)，尤其是內(nèi)翻畸形。退變性撕裂的危險(xiǎn)因素包括高BMI、內(nèi)翻畸形、女性以及低運(yùn)動(dòng)水平。大部分的退變性半月板根部撕裂往往沒(méi)有創(chuàng)傷史，所以當(dāng)臨床醫(yī)師評(píng)估非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)疼痛史，尤其是與內(nèi)側(cè)半月板相關(guān)時(shí)應(yīng)高度懷疑半月板根部撕裂。

3.1.2 損傷分型

LaPrade等基于關(guān)節(jié)鏡下評(píng)估撕裂形態(tài)提出半月板根部損傷的分類，1型：穩(wěn)定的部分撕裂(7%)；2型：包括半月板根部骨性附著區(qū)9 mm以內(nèi)的完全橫行撕裂(68%)；3型：根部完全分離伴有單側(cè)桶柄樣撕裂(6%)；4型：復(fù)雜斜形撕裂伴根部完全分離(10%)；5型：根部附著區(qū)的撕脫性骨折(9%)。

半月板根部撕裂通過(guò)簡(jiǎn)單的臨床評(píng)價(jià)來(lái)確診相對(duì)困難，目前沒(méi)有特異性的臨床表現(xiàn)及體征。患者常描述輕微扭傷或深度屈膝后的突然疼痛，進(jìn)一步出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)反復(fù)積液，關(guān)節(jié)線疼痛，屈曲受限，深度屈膝疼痛。半月板根部撕裂最常見(jiàn)的臨床體征是關(guān)節(jié)線壓痛，膝關(guān)節(jié)完全屈曲時(shí)疼痛，McMurrary試驗(yàn)陽(yáng)性。壓痛點(diǎn)常位于后內(nèi)或后外側(cè)，因?yàn)榇蟛糠职朐掳逅毫寻l(fā)生在后根。只有半月板邊緣才存在神經(jīng)纖維。因此，壓痛也與鄰近的關(guān)節(jié)囊和滑膜組織的炎癥有關(guān)。

典型的半月板癥狀包括鉗夾感、絞索感、打軟腿，在根部損傷中不常見(jiàn)。但是，半月板根部撕裂的患者常以膝關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛為首發(fā)癥狀。半月板試驗(yàn)，例如McMuray、Apley研磨試驗(yàn)常呈陽(yáng)性，而并不一定會(huì)出現(xiàn)機(jī)械性咔噠聲。對(duì)多種診斷評(píng)估方法進(jìn)行分析討論后發(fā)現(xiàn)，其中相對(duì)有意義的就是膝關(guān)節(jié)完全伸直狀態(tài)下的內(nèi)翻/外翻試驗(yàn)。有研究指出膝關(guān)節(jié)完全伸直狀態(tài)下的內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)可作為內(nèi)側(cè)半月板后根損傷的臨床指征。陽(yáng)性結(jié)果的原因是損傷同側(cè)關(guān)節(jié)空間受擠壓后半月板被擠出或者環(huán)形張力的丟失。

MRI檢查仍然是診斷半月板根部撕裂的最主要的方式，主要是因?yàn)榛颊卟∈芳绑w格檢查缺乏高度敏感性和特異性的發(fā)現(xiàn)。MRI中評(píng)估半月板根部損傷最合適的T2加權(quán)像，主要有以下3點(diǎn)：(1)軸面上的半月板根部垂直于半月板的線性高強(qiáng)度信號(hào)(放射狀撕裂)。(2)在冠狀位序列上的半月板根部垂直線性信號(hào)缺失(截?cái)嗾?，常與并發(fā)的半月板脫位有關(guān)。(3)矢狀位上正常半月板信號(hào)的丟失(鬼影征)。

半月板脫位是指相對(duì)于脛骨關(guān)節(jié)軟骨表面半月板大部分向外周移位(內(nèi)側(cè)撕裂≥3mm)，與內(nèi)側(cè)半月板病變及關(guān)節(jié)退變相關(guān)?？紤]到截?cái)嗾骱茈y看到，冠狀位序列的半月板脫位是唯一能提示半月板根部損傷的征象。此外，并非所有的半月板脫位都是因?yàn)榘朐掳甯克毫眩醒芯匡@示內(nèi)側(cè)副韌帶層面半月板脫位3mm及以上與半月板根部撕裂高度相關(guān)，但不應(yīng)作為診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

Choi等研究顯示，3TMRI診斷內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，敏感性93%，特異性100%。研究顯示外側(cè)半月板及內(nèi)側(cè)半月板撕裂MRI檢查特異性分別為88%、86%，1.5TMRI診斷單外側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂的敏感性分別為83%、97%，T2加權(quán)像序列能提高診斷半月板根部損傷的特異性及敏感性。其他能夠提示半月板根部撕裂的征象包括：半月板脫位、軟骨下骨髓水腫及鬼影征。軟骨下水腫可以作為半月板功能障礙的間接征象，常常在半月板根部撕裂時(shí)出現(xiàn)。值得注意的是，MRI評(píng)估半月板根部撕裂必須結(jié)合體征和病史。LaPrade等研究顯示MRI術(shù)前診斷內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板后角撕裂的敏感性分別為82%、60%。另外，Krych等研究顯示，專業(yè)培訓(xùn)過(guò)的骨科影像學(xué)醫(yī)師通過(guò)MRI檢查術(shù)前半月板撕裂的診斷率為33%，僅有50%漏診的半月板根部撕裂可以通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)影像學(xué)改變。

綜上所述，臨床工作中需要通過(guò)既往病史、查體和MRI檢查來(lái)評(píng)估半月板根部潛在損傷可能。詳細(xì)的病史采集、查體、影像學(xué)檢查以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用可以將半月板撕裂的誤診率降低到5%以下。

下期再續(xù)……

參考文獻(xiàn)（略）

——全文刊登于《實(shí)用骨科雜志 》2022 年 第 28卷第 4期

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