從小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯探討方藥指向性

劉靜瑛1★， 劉健

小承氣湯、 厚樸三物湯與厚樸大黃湯， 均由 大黃、厚樸與枳實(shí)組成。 歷代醫(yī)家常以君臣佐使的功能特點(diǎn)分析其方的結(jié)構(gòu)，然而面對(duì)同藥異方，這種分析方法常常難以厘清問題， 其結(jié)果也常讓醫(yī)學(xué)者難以信服。 對(duì)此， 劉健教授提出“方的三要素”， 即范圍、方向和力度，從方藥指向性分析同藥異方， 可以抓住方的本質(zhì)。 所謂方藥指向性， 即方藥作用的方向，是方的核心內(nèi)容，也是辨別方藥的根本。

1 同藥異方的三方比較

小承氣湯、 厚樸三物湯與厚樸大黃湯均出 自《傷寒雜病論》， 《傷寒論》第 213 條言: “陽明病， 其人多汗， 以津液外出， 胃中燥， 大便必硬， 硬則譫語，小承氣湯主之。 若一服譫語止者， 更莫復(fù)服。” ［1］《金匱要略· 腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》載: “痛而閉者，厚樸三物湯主之?！?［2］ 160 《金匱要略· 痰飲咳嗽病脈證 并 治》 云: “支 飲 胸 滿 者， 厚 樸 大 黃 湯 主之?！?［2］ 214 三方藥物組成及劑量見表 1。

2 從君臣佐使的功能特點(diǎn)分析處方

歷代醫(yī)家對(duì)小承氣湯、厚樸三物湯與厚樸大黃湯三方君臣佐使的論述， 不外乎有兩種觀點(diǎn)。 一種觀點(diǎn)認(rèn)為處方的君臣佐使是根據(jù)主治確定的。 《素問· 至真大論》曰: “主病之謂君， 佐君之謂臣， 應(yīng)臣之謂使，非上下三品之謂也?！?［3］ 按此觀點(diǎn)分析， 小承氣湯以大黃為君，厚樸為臣，枳實(shí)為佐，瀉下力強(qiáng);厚樸三物湯以厚樸、 枳實(shí)為君， 行氣之力更強(qiáng)， 瀉下力弱，治腹?jié)M痛而大便秘; 厚樸大黃湯厚樸為君， 理氣為主， 佐以 蕩邪， 治腹?jié)M便閉， 以 開痞滿而通大便 ［4］ 。 另一種觀點(diǎn)認(rèn)為君臣佐使與藥物劑量相關(guān)。李杲云: “君藥份量最多， 臣藥次之， 使藥又次之。不可令臣過于君， 君臣有序， 相與宣攝， 則可以御邪除病矣。” ［5］ 若依據(jù)劑量來分析， 小承氣湯大黃為君，重在瀉胃家實(shí)熱; 厚樸三物湯厚樸為君， 重在行胃腸之氣; 厚樸大黃湯厚樸、 大黃用量均重， 皆為君藥，意在瀉胃家之實(shí)熱， 開胸中之滯氣， 佐以枳實(shí)行中焦之氣 ［6］ 。

對(duì)于三方的區(qū)別，歷代醫(yī)家多認(rèn)為，藥物劑量的不同導(dǎo)致三方君臣佐使發(fā)生改變， 從而產(chǎn)生相應(yīng)作用，但是這種思考方法的弊端在于方藥的指向性不明確。 比如出現(xiàn)藥物相同、劑量有異時(shí)，根據(jù)主治和劑量確定君臣佐使會(huì)得出不同結(jié)論， 導(dǎo)致不同醫(yī)家對(duì)同一首方中藥物的君臣佐使劃分不同， 從而出現(xiàn)兩首方君藥臣藥相同的現(xiàn)象， 因此這種對(duì)于方藥鑒別的方法很難說明問題。

3 從藥物指向性認(rèn)識(shí)處方

筆者認(rèn)為，君臣佐使是方藥組成構(gòu)架的體現(xiàn)，但是面對(duì)組成藥物相同的處方， 不論是依據(jù)劑量還是主治，區(qū)別運(yùn)用都有一定難度。 如果再有臨床中劑量的加減變化， 對(duì)其認(rèn)識(shí)會(huì)更加混亂。 究竟怎么識(shí)方、方的核心內(nèi)容是什么， 劉健教授提出用“方的三要素”分析方的功效可明晰三方之不同。 “方的三要素”即方的治療范圍、方藥指向性和方藥的力度。

首先，任何方藥， 都有一定的作用范圍和靶點(diǎn)，即方的治療范圍。 小承氣湯的主治范圍是心下到腸腑，厚樸三物湯在腸胃，厚樸大黃湯則在胸中。 三方治療范圍有一定交叉重疊。判斷方的指向性， 可先對(duì)組成藥物的藥性進(jìn)行分析，三方均由 大黃、 厚樸、 枳實(shí)組成， 《神農(nóng)本草經(jīng)》載有: “大黃，味苦寒。 主下瘀血， 血閉， 寒熱， 破癥瘕積聚， 留飲， 宿食， 蕩滌腸胃， 推陳致新， 通利水谷，調(diào)中化食， 安和五臟?！?“厚樸， 味苦溫， 無毒。 主治中風(fēng)傷寒， 頭痛寒熱， 驚悸， 氣血痹。 死肌， 去三蟲?！薄拌讓?shí)，氣味苦寒， 主大風(fēng)在皮膚中， 如麻豆苦癢，除寒熱結(jié)， 止痢， 長肌肉， 利五臟， 益氣輕身?！?/p>

《神農(nóng)本草經(jīng)注論》云“中醫(yī)論藥， 不但論其質(zhì)， 且論其氣，論其味， 論其色。 生軍一藥， 其質(zhì)重， 且有液質(zhì)，故能破堅(jiān)， 因液而能生血。 其色黃， 故能清胃。其味苦， 故 性 寒， 味 厚 故 下 行。 其 氣 芳， 故 能 破血”［7］ 122-123 ，“厚樸苦溫下氣， 故皆治之” ［7］ 126 ， “枳實(shí)能除周身之氣” ［7］ 156-157 。 通過對(duì)古代本草書籍查閱，可知藥物都具有一定的指向性， 大黃質(zhì)重、 味厚， 力量向下; 厚樸苦溫下氣， 橫向?qū)捴辛?qiáng); 枳實(shí)有除氣之功，以破氣為主。 而每一首方，也有準(zhǔn)確的作用方向，此即方藥指向性，是指方中每味藥物指向性的合力方向， 這是方的內(nèi)核。 如圖 1 所示， F1 指代藥物1，F(xiàn)2 指代藥物 2，F(xiàn) 為方的合力。

三方同藥不同名 的根本依據(jù)是三方指向性不同。 小承氣湯瀉下蕩積為主，整方力量向下; 厚樸三物湯則先在橫向發(fā)揮寬中的力量， 再用后下的大黃將力量轉(zhuǎn)為向下，邪氣隨之而出，后下大黃即加強(qiáng)通利作用; 厚樸大黃湯在行氣的同時(shí)兼蕩邪，之所以未像厚樸三物湯后下大黃，是因?yàn)槿绻麨a下太快，將無法清除痰飲之邪，且厚樸藥用部位為干皮，尺為古代長度單位，厚樸一尺描述的是一整片厚樸，水飲特點(diǎn)是彌漫全身，用厚樸一尺，意在使藥物像一大片厚樸一樣，遍布全身，從而發(fā)揮逐飲之效， 這也是方藥指向性的體現(xiàn)。 詳見圖 2。

最后，在相同方藥指向性的方向上，增強(qiáng)或減弱藥效，影響的將是方藥的力度。 當(dāng)藥物劑量的改變或是藥味的增減沒有影響方藥指向性時(shí)， 此改變可以影響方的力度。 如厚樸三物湯增加厚樸劑量， 方藥的指向性沒有改變，但方原有的力量卻增強(qiáng)了。

4 臨床應(yīng)用價(jià)值

上述三要素可用來分析難以解釋的兩方， 即常被認(rèn)作是千古疑案的桂枝湯與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，不少醫(yī)家認(rèn)為是錯(cuò)簡 ［8］ ， 然而從方藥指向性來分析，結(jié)果卻是不同的。 桂枝湯通過調(diào)動(dòng)心陽，將力量向外推，以達(dá)到微汗出。 若患者體內(nèi)陽氣弱，此時(shí)若用桂枝發(fā)汗，容易發(fā)生陽氣外脫， 葉天士有言“通陽不在溫， 而在利小便” ［9］ ， 根據(jù)患者體質(zhì)狀況， 用茯苓和白術(shù)通過利小便的方式， 替代桂枝調(diào)動(dòng)陽氣的作用，避免因發(fā)越陽氣引起陽氣外脫。 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯通陽的作用雖有減弱，且方的范圍、力度都有改變，但方藥指向性未變，故其本質(zhì)仍是桂枝湯。

再如桂枝加葛根湯和葛根湯， 前者是在桂枝湯基礎(chǔ)上變化而來，方藥指向性類同桂枝湯，均是向外的，葛根湯卻是在解表的麻黃湯基礎(chǔ)上加減而來的。雖然兩首方的藥物組成完全相同， 但由于患者內(nèi)在狀態(tài)有異，方藥在人體內(nèi)具有不同的指向性，因而是兩首不同的方。 桂枝加葛根湯是桂枝湯的變方， 而葛根湯是在麻黃湯基礎(chǔ)上化裁所得。 所以， 決定方本質(zhì)的不是方的治療范圍，也不是方藥的力度，而是方藥指向性。 由此可見，方藥的指向性，不僅可以解釋難以區(qū)別的兩方，還可以闡明患者內(nèi)在狀態(tài)。

5 思考與展望

將方的三要素用于方藥劑量改變后方的功效思考，認(rèn)為當(dāng)劑量的加減影響了方藥的作用方向，也就是改變了方藥的指向性時(shí)， 即使君臣佐使沒有明顯變化，其本質(zhì)卻發(fā)生了實(shí)質(zhì)性的變化， 如小承氣湯、厚樸三物湯和厚樸大黃湯; 反之， 若劑量發(fā)生改變，甚至藥味變化，但方藥作用方向未變，如桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，相較于桂枝湯， 看似君藥發(fā)生了變化，究其內(nèi)核，方藥仍是桂枝湯的含義。 結(jié)合方藥指向性再來解讀傳統(tǒng)的以君臣佐使為主的方劑組方原則，將會(huì)有一個(gè)更清晰、 更深刻的認(rèn)識(shí)， 不論遇到相同藥物的組方或是兩首以上方劑的合方， 均可通過方的三要素剖析方藥本質(zhì)，深入方藥核心。方的組成不是藥物簡單疊加， 單純的對(duì)癥治療難以觸及中醫(yī)的核心思維。 傳統(tǒng)觀點(diǎn)對(duì)方藥的分析在于君臣佐使，然而面對(duì)同藥異方、 劑量改變、 患者內(nèi)在狀態(tài)不同， 方的三要素———范圍、 方向和力度，不失為一個(gè)更好的思考方式。 而這三者中， 起決定性作用的正是方藥的指向性。 即使僅是劑量的微調(diào)，只要方藥指向性變化， 方就不再是方的含義。