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國醫(yī)大師熊繼柏:運(yùn)用通腑治臟法治驗(yàn)三則

 朱永林548cr9af 2022-05-30 發(fā)布于湖南

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▲熊繼柏 國醫(yī)大師(1942-)


熊繼柏,第三屆國醫(yī)大師,湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授,研究生導(dǎo)師,全國第四批、第五批、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師,博士生導(dǎo)師,湖南省名中醫(yī),湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院學(xué)術(shù)顧問。熊繼柏通曉中醫(yī)經(jīng)典,諳熟方藥,臨證善于辨證施治,因證選方,因方用藥,是國內(nèi)外著名的中醫(yī)專家,他善治各種內(nèi)科雜病、婦科、兒科病證,以及各種疑難雜癥。現(xiàn)將熊繼柏在臨床運(yùn)用通腑治臟法治療疾病的方法整理如下,以饗同仁。

理論依據(jù)

熊繼柏指出通腑治臟法的理論依據(jù)來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。臟腑之間通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬構(gòu)成表里相合的關(guān)系,如手少陰心經(jīng)屬心絡(luò)腸,手太陽小腸經(jīng)屬小腸絡(luò)心,心與小腸構(gòu)成表里相合的關(guān)系,其他臟腑亦是如此。在生理功能上,臟腑之間相互配合,如肺氣肅降,則有利于大腸的傳導(dǎo)、糟粕的排出。大腸正常傳導(dǎo)則有利于肺氣的肅降。病理上臟腑之間相互影響,如肺氣肅降失常可引起大腸傳導(dǎo)不暢,出現(xiàn)便秘。大腸傳導(dǎo)不暢亦可以影響到肺的肅降,出現(xiàn)胸悶、咳喘的癥狀。

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瓜蔞皮

后世亦有很多醫(yī)家運(yùn)用通腑治臟的方法,如吳鞠通《溫病條辨》曰:“喘促不寧,痰涎壅滯,右寸實(shí)大,肺氣不降者,宣白承氣湯主之。”宣白承氣湯由杏仁粉、瓜蔞皮、石膏、大黃組成,用于治療“喘促不寧,痰涎壅滯”,即痰熱引起的氣喘,該方最特殊之處在于加入大黃治療喘促,通過通大腸以治肺臟之病?!拔宀夭黄?,六府閉塞之所生”的方法并不局限于肺與大腸相為表里的臟腑之間,可以運(yùn)用于整個(gè)五臟六腑。如治療心火上炎引起的口舌生瘡所用的導(dǎo)赤散中的木通,通過利小便通膀胱來泄心火。又如治療肝火上炎引起的頭痛、目赤、煩躁所用的當(dāng)歸蘆薈丸中的大黃,就是通過通大腸來瀉肝火。
驗(yàn)案三則

● 案一

患兒某,男,時(shí)年2歲。2013年2月5日初診。家長代患兒訴:發(fā)熱、氣喘2日?;純?日前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱、氣喘,到西醫(yī)院就診,測得體溫39.5℃,可聞及左下肺有細(xì)濕啰音。胸部X線片示:左下肺炎。診斷為“左下肺炎”。服用抗感染藥物之后好轉(zhuǎn),至夜間又高熱持續(xù)不退、氣喘,次日到門診部就診。

癥見:發(fā)熱、咳嗽氣喘、鼻竅煽動(dòng)、呼吸困難,舌紅苔薄黃,脈浮數(shù)。

診斷:(邪熱壅肺型)喘證(西醫(yī)稱為左下肺炎)。

治法:清泄肺熱。

主方:麻杏石甘湯加大黃。

方藥:炙麻黃3g,杏仁8g,生石膏30g,生大黃4g,甘草3g。3劑,水煎服,日1劑。并囑停用西藥。

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▲生石膏

次日,患兒大便次數(shù)增加,熱退,氣喘明顯減輕,繼服2劑,其病痊愈。

按:熊繼柏指出暴喘發(fā)熱為急癥,小兒多見,相當(dāng)于西醫(yī)的急性肺炎,其中包括病毒性肺炎,常發(fā)熱高達(dá)40℃以上,西醫(yī)治療需1周以上?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“邪風(fēng)之至,疾如風(fēng)雨。故善治者,治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六府,其次治五藏。治五藏者,半死半生也。故天之邪氣,感則害人五藏。”即說明凡是病邪傷人會(huì)從表向里傳變。

與成人相比,小兒感冒之后的變證特別快,且變證多端,發(fā)熱不退,容易馬上變成驚風(fēng),感冒不愈隨即就會(huì)引起咳嗽、肺炎喘促等,故治兒科病要立取速效。小兒是純陽之體,雖感風(fēng)寒之邪卻會(huì)迅速傳變到肺,邪從熱化,壅遏肺氣而成暴喘發(fā)熱,故該小兒發(fā)熱喘促為風(fēng)寒入里化熱的急性肺炎所導(dǎo)致的?!秱摗吩唬骸昂钩龆?,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”麻杏石甘湯具有辛涼宣泄,清肺平喘的功效,能順肺宣發(fā)之性,使邪有出路,向外透發(fā),善治邪熱壅肺引起的暴喘,故選用該方。

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▲杏仁

在運(yùn)用麻杏石甘湯時(shí),藥物用量是非常關(guān)鍵的。此方的重點(diǎn)在于清泄肺熱,故一定要重用石膏,借助麻黃宣發(fā)之力宣散肺熱,增強(qiáng)其清泄肺熱的作用。熊繼柏強(qiáng)調(diào)《傷寒論》麻杏石甘湯原方中石膏的用量,二倍于麻黃的用量,而根據(jù)長期的臨床實(shí)踐觀察和摸索,石膏的用量應(yīng)該隨著熱勢程度的增高而逐步增量,一般熱勢,石膏與麻黃的比例是5:1,熱勢更高時(shí)用到10:1才會(huì)有很好的效果。

但如果高熱一直不退,或是患者有大便干結(jié)癥狀的時(shí)候,可以根據(jù)肺與大腸相表里的特點(diǎn),加大黃以將壅遏在肺的邪熱從大腸瀉出,即通腑治臟。該小兒熱勢高且持久不退,故用麻杏石甘湯加生大黃后,迅速好轉(zhuǎn)。

● 案二

患兒某,男,時(shí)年3歲。2015年6月11日初診。家長代訴:發(fā)熱1日?;純壕裎?、肌膚灼熱,體溫40℃,服用感冒清熱顆粒、銀翹散等,熱未退,遂來門診求治。

癥見:高熱,咽部扁桃體腫大,大便干結(jié)。舌邊尖紅,苔薄黃,紋紫。

診斷:(風(fēng)熱邪毒型)乳蛾(西醫(yī)稱為急性扁桃體炎)。

治法:疏風(fēng)清熱解表。

主方:銀翹散加大黃。

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▲連翹

方藥:銀花10g,連翹10g,防風(fēng)10g,牛蒡子6g,黃芩6g,薄荷8g,荊芥10g,桔梗6g,蘆根10g,生大黃2g。2劑,水煎服,日1劑。

6月13日二診:服上方1劑后,連解2次大便,體溫降至38.5℃,再進(jìn)1劑后體溫正常,扁桃體尚有微腫,微咳,食少,舌苔薄黃,紋淡紫。予桑菊飲加味治之。桑葉10g,菊花8g,蘆根10g,薄荷8g,桔梗8g,杏仁5g,連翹10g,甘草6g,神曲10g,山楂10g,炒枳殼6g。3劑,水煎服,日1劑。遂愈。

按:熊繼柏指出急性扁桃體炎乃西醫(yī)之病名,屬中醫(yī)“乳蛾”之范疇,每以咽喉腫痛、高熱、咳喘為主要臨床表現(xiàn),大多是風(fēng)熱感冒以后引發(fā)扁桃體腫大,嚴(yán)重的可出現(xiàn)化膿,疏風(fēng)清熱本為其常治之法,然此患者服用類似方藥卻無效,是因?yàn)榛颊叱惺茱L(fēng)熱邪毒之外,兼腑實(shí)之證。

正如《喉科集腋》所述:“凡喉之癥急者,一二日未必發(fā)熱病尚輕,緩若至第三日發(fā)者,其病必重,須問其大小便通與不通。如二便通利,癥候雖大,不過浮火上攻,服消風(fēng)散火之藥即愈。如二便不通,內(nèi)必有實(shí)火。非用降火解毒及通利二便之重藥,其毒火從何而出,病從何而解……凡喉癥必俟大便去后方可望痊。”扁桃體位于咽喉處,“喉主天氣,咽主地氣”,“司天氣者,肺之所主。司地氣者,胃之所主?!惫时馓殷w的腫大與肺胃密切相關(guān)。

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胃中素有燥熱,感冒以后,外邪郁閉壅遏肺氣,則燥熱郁遏上沖咽喉,便會(huì)導(dǎo)致咽喉紅腫,引起扁桃體炎。故該患者的扁桃體腫大是由風(fēng)熱之邪,從口鼻而入,郁于肺胃,客于咽喉所致,治宜宣散肺氣解表,內(nèi)清胃熱?!稖夭l辨》云:“太陰風(fēng)溫……但熱不惡寒而渴者,辛涼平劑銀翹散主之?!?/span>

此案為風(fēng)溫初起兼有陽明胃熱,故治以銀翹散辛涼透表,清熱解毒,合大黃通腑泄熱,釜底抽薪,服用之后高熱即退,扁桃體紅腫迅速好轉(zhuǎn)。《溫病條辨》曰:“太陰風(fēng)溫,但咳,身不甚熱,微渴者,辛涼輕劑桑菊飲主之。”故二診治高熱退后的咳嗽以桑菊飲清肺之余熱,善后收功即可。

● 案三

患者某,女,時(shí)年32歲。2016年10月27日初診。訴不寐5個(gè)月,患者數(shù)月來手足心熱,心煩失眠,夜不能寐,寐而不酣,小便黃,大便秘結(jié)。舌苔黃膩,脈數(shù)。

診斷:(痰熱擾神兼陰虛型)不寐(西醫(yī)稱為失眠)。

治法:瀉火滌痰,安神定志。

主方:溫膽湯合酸棗仁湯加大黃、柏子仁。

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炒棗仁

方藥:炒棗仁30g,茯神15g,知母15g,川芎10g,甘草6g,大黃5g,陳皮10g,法半夏10g,枳實(shí)10g,竹茹10g,柏子仁15g。15劑,水煎服,日1劑,遂愈。

按:熊繼柏指出臨證的關(guān)鍵在于把握病機(jī),靈活運(yùn)用。溫膽湯所治的膽郁痰擾證的實(shí)質(zhì)在于與膽相為表里的肝之氣機(jī)失疏,肝氣郁滯而津液運(yùn)化失常而生痰,蘊(yùn)藏于膽。《素問·六節(jié)藏象論》曰:“肝者,罷極之本,魂之居也?!薄镀諠?jì)本事方》云:“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐。今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚(yáng)若離體也。”說明不寐與肝的正常生理功能有密切關(guān)系。溫膽湯治不寐的機(jī)理在于化痰通利膽腑使肝不受邪擾,則魂歸于肝而神靜,故可眠安。

該患者心煩失眠,夜不能寐,小便黃,舌苔黃,大便秘結(jié),痰熱內(nèi)阻是其本質(zhì),用溫膽湯以清化痰濁通利膽腑,加大黃通腑瀉熱導(dǎo)痰熱下行,即通腑以治臟?;颊呒嬗惺肿阈臒岬陌Y狀,故亦有陰虛,《金匱要略》曰:“虛煩虛勞不得眠,酸棗仁湯主之?!惫屎纤釛椚蕼园采褡剃帯VT藥合用,故獲佳效。

鄭重申明:

由于每個(gè)人的體質(zhì)和病情不同,本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當(dāng)時(shí)的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治,不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要,應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治,以免貽誤病情。

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