|
問 題 上周接診一位56歲男患者，平時運(yùn)動，包括爬山，打籃球，無明顯癥狀。近期體檢，冠狀動脈CT結(jié)果顯示：冠狀動脈呈右優(yōu)勢型。左主干起源于左竇，右冠狀動脈起源于右竇。左主干非鈣化性斑塊，管腔重度狹窄。左前降支近中段管壁可見鈣化和非鈣化性斑塊，管腔重度狹窄；遠(yuǎn)段未見斑塊，無明顯狹窄。第一和第二對角支未見斑塊，無明顯狹窄。 左回旋支未見斑塊及明顯狹窄。 右冠狀動脈管壁多發(fā)鈣化混合斑塊，管腔中度狹窄。（張家口市第一醫(yī)院CT報(bào)告單）。2021.11.4。 頸動脈B型超聲檢查顯示：右側(cè)頸總動脈膨大處混合性斑塊，管腔中重度狹窄。右側(cè)椎動脈近端多發(fā)非鈣化斑塊，管腔重度狹窄。張家口市第一醫(yī)院報(bào)告單。2021.11.4。 北京一家醫(yī)院的頸動脈B型超聲：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚伴多發(fā)斑塊形成。右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄（50%-69%）。右側(cè)椎動脈V1段狹窄（70%-99%）。 右側(cè)椎動脈（顱外段）血流阻力指數(shù)增高。 同仁醫(yī)院的超聲心動圖正常。 靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖正常。 血脂：總膽固醇6.76mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.57mmol/L，甘油三酯2.09mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.32mmol/L。 血糖（空腹）4.69mmol/L。 患者不吸煙，偶爾少量飲酒。血壓正常。 平時運(yùn)動較少，體重正常，飲食清淡。 無冠心病早發(fā)家族史。 請各心臟預(yù)防康復(fù)中心的醫(yī)生為這位患者下一步的診治方案建言獻(xiàn)策，也希望關(guān)心這一病情的患者朋友提問參與討論。 解 答 11月18日微信公眾號所述那位56歲男患者，體檢發(fā)現(xiàn)冠狀動脈CT顯示左主干重度狹窄，左前降支近段管腔重度狹窄，右冠狀動脈中度狹窄。患者明確表示，運(yùn)動時，包括劇烈運(yùn)動時，無明顯不適。 感謝許多醫(yī)生與患者踴躍參與了病例討論。當(dāng)這位患者取到體檢報(bào)告時，頓時感到緊張與不安。感到自己不知不覺得了危險(xiǎn)的心血管病，而且冠狀動脈的主干道----左主干與前降支出現(xiàn)了重度狹窄。當(dāng)即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。專家看了報(bào)告與片子，不到一分鐘就果斷決策，馬上住院造影，根據(jù)造影結(jié)果，決定支架或搭橋。 患者決定到北京找大醫(yī)院看病。但當(dāng)下廣泛傳播的家喻戶曉、老少皆知的信息是：一、冠狀動脈造影是“金標(biāo)準(zhǔn)”；二、放不放支架取決于血管狹窄的程度，血管狹窄超過70%就是重度狹窄，重度狹窄就是“支架”；三、重度狹窄了不“支”，隨時可能猝死或急性心肌梗死。這三條信息為支架滿天飛制造了“霧霾”輿論。就是受這種輿論的誘導(dǎo)，我近看到一位42歲穩(wěn)定冠心病患者到我工作多年的一家醫(yī)院一周內(nèi)分兩次，共做了7個支架（第一次4個，一周后3個），手術(shù)后出院痛苦不堪，全身不適，多次驚恐發(fā)作。出差離家超過一周，就會感到緊張不安。 我們討論的患者左主干與前降支重度狹窄。到所有專科綜合大醫(yī)院，得到的答復(fù)都是造影，支架或搭橋。 患者的同事是我研究生的朋友，曾找我多次給親朋好友看病，于是安排患者請我會診。我與患者充分溝通后，提出如下建議： 1、無癥狀，病情穩(wěn)定，心電圖與超聲心動圖均無心肌梗死證據(jù)，CT為篩查手段。不建議馬上住院做造影，做支架。 2、做價(jià)位約220元的運(yùn)動負(fù)荷心電圖。請我的研究生陪同，首先注意運(yùn)動中的血壓改變，如在運(yùn)動中血壓不升反降，應(yīng)立即終止運(yùn)動。其次，注意患者運(yùn)動中有無胸部不適癥狀；第三，如以上兩項(xiàng)均沒有，注意患者運(yùn)動時，不要手抓扶手，如兩手握扶手，心率就不容易上升達(dá)到預(yù)期的心率。 運(yùn)動試驗(yàn)的結(jié)果：1、血壓反應(yīng)正常，運(yùn)動心率超過140次/分時，收縮壓170-180mmHg；2、運(yùn)動心率超過140次/分，患者無胸部不適；3、運(yùn)動心電圖，無ST-T波改變，即無缺血的征象。 看完運(yùn)動負(fù)荷心電圖的結(jié)果，我建議：無需進(jìn)一步造影，不需考慮支架。 患者的主要生活方式問題是運(yùn)動太少，應(yīng)設(shè)定運(yùn)動目標(biāo)。危險(xiǎn)因素主要是膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇明顯升高，建議用匹伐他汀2mg和依折麥布10mg，6-8周后復(fù)查血脂，目標(biāo)是把低密度脂蛋白膽固醇降至1.4mmol/L以下。 決策的依據(jù)： 1、如果患者存在無保護(hù)的嚴(yán)重左主干或左主干對等病變，最有風(fēng)險(xiǎn)的情況是運(yùn)動負(fù)荷心電圖試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)血壓不升反降。這種情況這位患者沒有。運(yùn)動心率超過140次/分時，患者無胸部不適，心電圖無心肌缺血表現(xiàn)。 2、造影后支架或搭橋在這位穩(wěn)定的患者沒有意義。這些手術(shù)僅可改善癥狀，并不可能減少心血管風(fēng)險(xiǎn)。該患者無癥狀，手術(shù)無必要。 這位患者預(yù)防疾病進(jìn)展與防范風(fēng)險(xiǎn)的措施是守好兩條防線：1、健康生活方式和控制危險(xiǎn)因素；2、落實(shí)五大處方。 生活方式改變之重點(diǎn)是增加運(yùn)動。控制危險(xiǎn)因素的關(guān)鍵是降低密度脂蛋白膽固醇。 為什么我交代學(xué)生陪伴患者，指定做收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)220元的運(yùn)動負(fù)荷心電圖，而不做收費(fèi)720元的心肺運(yùn)動試驗(yàn)？更提醒千萬不做收費(fèi)800元的無創(chuàng)阻抗心功能測試？ 我曾帶我國一些企業(yè)家去梅奧與Cooper Clinic做與這位患者情況類似的評估。這兩家國際著名醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有心肺運(yùn)動評估設(shè)備，但都沒有無創(chuàng)阻抗心功能檢測。Cooper醫(yī)生做為體醫(yī)融合的開拓領(lǐng)跑者，僅把心肺運(yùn)動評估做為研究的工具，而不像日本將之做為臨床常規(guī)評估手段。Cooper與梅奧心內(nèi)科專家開出的評估手段卻是常規(guī)的運(yùn)動負(fù)荷心電圖，也未開運(yùn)動負(fù)荷心肺檢查。這是我多次參觀CooperClinic看到的令我印象極深的情景。Cooper醫(yī)生今年91歲，他仍會到運(yùn)動負(fù)荷心電圖現(xiàn)場，提醒患者不要雙手握持扶手，否則運(yùn)動中的心率增加難以達(dá)到預(yù)期水平。 如何選擇安全、有效、無創(chuàng)、成本低廉的檢查手段為患者解除病痛，才是醫(yī)生職業(yè)的價(jià)值、成就感與幸福感。 以上僅是這一階段的治療決策。我學(xué)生都留了患者的微信溝通方式，將長期隨訪與患者互動，并擇期向大家匯報(bào)。
胡大一健康口訣 飯吃八分飽、日行萬步路 胡大一慢病健康的五大處方 藥物處方 運(yùn)動處方 營養(yǎng)處方 心理（睡眠）處方 戒煙限酒處方 胡大一健康三字經(jīng) 管住嘴 邁開腿 零吸煙 多喝水 好心態(tài) 莫貪杯 睡眠足 別過累 樂助人 心靈美 家和睦 壽百歲 |
|
|
