李東垣最大的成就在于創(chuàng)立了內(nèi)傷學(xué)說，而闡釋內(nèi)傷學(xué)說的代表性著作是《內(nèi)外傷辨惑論》?！秲?nèi)外傷辨惑論》是李東垣生前唯一成書且有自序的一本著作。全書共分為三個(gè)部分：“卷上”部分主要辨外感病和內(nèi)傷病的不同；“卷中”部分為勞倦所傷論；“卷下”部分為飲食所傷論。其中，“卷中”部分根據(jù)春、夏、秋、冬四季分別列有飲食勞倦論、暑傷胃氣論、肺之脾胃虛方和腎之脾胃虛方四部分。

本文介紹《內(nèi)外傷辨惑論》的經(jīng)典方劑——升陽益胃湯。

方證出處

《內(nèi)外傷辨惑論》原文：脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收，時(shí)值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口干舌干，飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食，食不消；兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當(dāng)升陽益氣，名之曰升陽益胃湯。

原方組成：黃芪二兩，半夏、人參、炙甘草各一兩，獨(dú)活、防風(fēng)、白芍、羌活各五錢，橘皮四錢，茯苓、柴胡、澤瀉、白術(shù)各三錢，黃連一錢。

用法：上咀，每服稱三錢，水三盞，生姜五片，棗二枚，煎至一盞，去渣，溫服，早飯后。或加至五錢。

主治：肺脾氣虛證。

辨證釋疑

升陽益胃湯是李東垣按照春、夏、秋、冬四時(shí)制定的四首代表性方劑中應(yīng)“秋”的一首方劑，出自《內(nèi)外傷辨惑論》“卷中”的“肺之脾胃虛方”內(nèi)容中。

什么是“肺之脾胃虛”？明代醫(yī)家周慎齋在《慎齋遺書》中說：“胃中陽氣，貫于五臟之內(nèi)。假令胃中陽氣不到于肺，即是肺之脾胃虛也。余可類推?！?胃中陽氣就是李東垣所說的胃氣，胃氣是貫于五臟之內(nèi)的?！镀⑽刚摗分姓f：“脾無正行，于四季之末各旺一十八日，以生四臟。”也就是說，心、肝、肺、腎四臟中都有脾胃，都有胃氣。可以這樣理解：肺中的脾胃虛就是“肺之脾胃虛”，或者說肺中的胃氣虛就是“肺之脾胃虛”。

為什么會出現(xiàn)“肺中脾胃虛”？肺主秋降，在內(nèi)傷脾胃氣虛的基礎(chǔ)上，秋降不及，即是肺中脾胃虛。秋降不及，既可以是脾胃氣虛引起，也可以是在脾胃氣虛的基礎(chǔ)上有其他因素如邪阻、氣滯等引起。

“肺中脾胃虛”有什么表現(xiàn)？我們很難用一組脈癥把“肺中脾胃虛”界定下來，只能參考升陽益胃湯的主治去明白其中道理，然后以理去指導(dǎo)臨床。

方證解讀

脾主運(yùn)化，主升清；胃主受納，主降濁。脾胃為“氣血生化之源”。胃納脾運(yùn)功能失調(diào)，則“飲食無味”“不欲食”“食不消”；升清降濁功能失司，則“大便不調(diào)”“小便頻數(shù)”；氣血化生不足，則“怠惰嗜臥，四肢不收”；“濕熱少退”，并非全退，濕熱中阻，則見“體重節(jié)痛”“口干口苦”。脾胃氣虛為本，濕熱困脾為標(biāo)，虛在脾胃，實(shí)在濕困。

脾胃虛的同時(shí)還伴隨有肺氣的不足。秋燥令行，由夏浮轉(zhuǎn)為秋降，一方面，脾胃氣虛，轉(zhuǎn)化不足，致肺虛；另一方面，濕熱內(nèi)滯，肺降不暢。肺主皮毛，肺虛，宣降失和，不能布化于皮毛，溫煦皮毛不足，癥見“灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和”。肺氣不足的原因是脾胃之氣不足，陽氣不能上升外達(dá)，因此說“乃陽氣不伸故也”。

升陽益胃湯，“升陽”，既包括使陽氣上升外達(dá)，即“伸”陽，使陽氣舒展；也包括恢復(fù)中焦氣機(jī)升降，即恢復(fù)“脾升”；“益胃”，既包括補(bǔ)益肺氣、胃氣，也包括運(yùn)脾和胃，即恢復(fù)“胃降”。

升陽益胃湯方證的病機(jī)可歸納為：在脾肺氣虛、濕熱內(nèi)阻的基礎(chǔ)上伴有脾胃的升降障礙和肺氣的宣降障礙。

臨床中使用升陽益胃湯需要同時(shí)具備以下四方面的見癥：第一，脾胃氣虛見癥，如周身乏力、精神短少、嗜睡、納差等；第二，濕熱內(nèi)阻見癥，如肢體困重、關(guān)節(jié)疼痛、口干口苦，或口干而不欲飲，舌苔膩等；第三，脾胃升降障礙，如胃脹、腹脹、惡心嘔吐、打膈、大便失調(diào)（或干、或稀）、小便頻數(shù)等；第四，陽氣不伸的肺表見癥，如惡寒、身熱、面容憂愁、面色或皮膚缺少光澤等。至于是否秋燥令行，僅作參考。

從藥物組成分析，升陽益胃湯可看作是由補(bǔ)中益氣湯去升麻，以當(dāng)歸易白芍，加半夏、茯苓、獨(dú)活、防風(fēng)、羌活、澤瀉、黃連而組成的。所加藥物可分為兩組：一組是升清藥，獨(dú)活、防風(fēng)、羌活；一組是降濁藥，半夏、茯苓、白芍、澤瀉、黃連。這兩組藥合用，升清、降濁、退濕熱，加陳皮理氣，加黃芪、白術(shù)、人參、甘草補(bǔ)氣，即成升陽益胃湯。

方中14味藥，用李東垣藥類法象分析：黃芪、人參、炙甘草、白術(shù)、橘皮、半夏6味藥屬“濕化成”類；白芍、茯苓、澤瀉3味藥屬“燥降收”類；防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡4味藥屬“風(fēng)升生”類；黃連屬“寒沉藏”類。方中以“濕化成”類藥物為主以益胃，配伍“風(fēng)升生”類藥物升陽，佐以“燥降收”類及“寒沉藏”類藥物以降濁。立足中焦，重在恢復(fù)氣機(jī)的升降出入。

臨床應(yīng)用

后世醫(yī)家對于升陽益胃湯多有應(yīng)用，或原方照用，而更多的是僅取其立方之旨用其法。

王九歲，久瀉，兼發(fā)瘡痍，是濕勝熱郁?？嗪刈麸L(fēng)藥，合乎東垣脾宜升，胃宜降之旨。

人參，川連，黃柏，炙甘草，廣皮，白術(shù)，神曲，麥芽，柴胡，升麻，羌活，防風(fēng)。

以上是《臨證指南醫(yī)案》中的一則案例。

肺脾氣虛，濕熱郁滯，氣機(jī)升降出入障礙。方中用人參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)中益氣，羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡升清散濕，陳皮、神曲、麥芽和中降濁，黃連、黃柏祛濕熱瀉陰火。補(bǔ)中、升清、降濁、瀉陰火，所用不是升陽益胃湯之方，可以看作是升陽益胃湯之法。

典型醫(yī)案

張某，男，46歲。2018年3月9日初診。主訴頭昏3~4年，上午較甚，下午較輕，常有頭目欠清爽之感。納食、大小便、睡眠均無異常。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白膩，脈細(xì)緩。

證屬脾胃氣虛，升降失常。治以益氣升清、和胃降濁為法，方用益氣聰明湯加減。

處方：黨參9g，炙黃芪15g，葛根12g，蔓荊子9g，升麻6g，鉤藤15g，炒蒺藜9g，炒雞內(nèi)金15g，焦山楂15g，炙甘草3g。7劑，水沖服（顆粒劑，下同）。

3月16日二診：藥后頭昏明顯減輕，舌苔仍薄膩。上方加陳皮9g，繼服7劑。

3月23日三診：自訴上午仍有頭昏感，較前為輕，補(bǔ)訴時(shí)有身熱感。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白膩，脈細(xì)緩。

證屬脾胃氣虛，升降出入失和，陰火內(nèi)生。治以益氣和中、升清降濁瀉陰火為法，方用升陽益胃湯加減：人參3g，炙黃芪9g，生白術(shù)6g，茯苓6g，陳皮6g，姜半夏6g，生白芍6g，羌活1g，獨(dú)活1g，柴胡1g，防風(fēng)1g，黃連1g，澤瀉9g，鉤藤9g，炙甘草2g。7劑，水沖服。

3月30日四診：藥后周身爽快，已無頭昏、身熱，補(bǔ)訴平素口干，服上藥后口干緩解，自覺口內(nèi)自然有津。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈細(xì)緩。上方去鉤藤，繼服10劑。

按 頭昏屬臨床常見病癥，與眩暈有別。頭屬清竅，有賴清陽上行。上午為陽氣升發(fā)時(shí)段，首診以頭昏、上午較甚，考慮為脾胃氣虛、升清不足。舌苔薄白膩，考慮有濁降不足，故治療選用益氣聰明湯加減，益氣升清降濁。

因未見明顯陰火征象，故不用芍藥、黃柏降濁瀉陰火，而用炒雞內(nèi)金、焦山楂消食和胃以降濁。時(shí)值春天，病在頭竅，患者常有頭目欠清爽之感，故加用鉤藤、炒蒺藜辛涼清散以利頭目。首診方見效，二診著眼于舌苔仍薄白膩，故加用陳皮和胃降濁。

三診時(shí)，癥狀進(jìn)一步減輕，但上午仍有頭昏感，舌苔仍為薄白膩，清升濁降仍未完全恢復(fù)。根據(jù)補(bǔ)訴時(shí)有身熱感，考慮陰火內(nèi)生，同時(shí)也考慮到氣機(jī)不僅升降障礙，尚有出入障礙。故選用升陽益胃湯益氣和中、升清降濁瀉陰火，加小量鉤藤清利頭目。藥后氣機(jī)升降出入復(fù)常，故頭昏、身熱全無，周身自覺爽快而口內(nèi)津潤。

本案用方由益氣聰明湯改用升陽益胃湯的著眼點(diǎn)在于時(shí)有身熱感。時(shí)有身熱感是肺表見癥，意味著氣機(jī)出入障礙、陽氣不伸。(高建忠 裴晉云)