內(nèi)鏡輔助下視神經(jīng)管內(nèi)減壓術(shù)

Endoscopic endonasal intracanalicular optic nerve decompression

除了創(chuàng)傷導(dǎo)致的視神經(jīng)急性受壓外，視神經(jīng)減壓的適應(yīng)癥，還包括：壓迫視神經(jīng)并引起視力障礙的炎性、或腫瘤性視神經(jīng)管內(nèi)病變。

例如，視神經(jīng)鞘膜瘤、伴有視神經(jīng)乳頭侵犯的蝶竇病變、和蝶骨的纖維性骨病變。

毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)，能引起視力退化，通常可以在不打開視神經(jīng)管的情況下，單獨(dú)對眶尖進(jìn)行減壓即可。

關(guān)鍵點(diǎn)

蝶竇開口，位于上鼻甲后下方的內(nèi)側(cè)，距離中線1 cm以內(nèi)。

蝶鞍、視神經(jīng)突起、頸動(dòng)脈突起，一起構(gòu)成蝶竇的鞍壁。

頸動(dòng)脈突起，對應(yīng)于頸內(nèi)動(dòng)脈的海綿竇段。

鞍結(jié)節(jié)隱窩，是位于鞍底隆起和蝶骨平臺之間的凹陷。在兩側(cè)，這個(gè)隱窩就成為視神經(jīng)頸動(dòng)脈內(nèi)隱窩（MOCR）。MOCR的下方是鞍底隆起、側(cè)方是頸動(dòng)脈隆起，上方是視神經(jīng)隆起。通過視神經(jīng)頸動(dòng)脈內(nèi)隱窩可以進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈的頸內(nèi)動(dòng)脈床突段和床突上(眼動(dòng)脈)段的上內(nèi)側(cè)。視神經(jīng)頸動(dòng)脈的側(cè)隱窩（LOCR），是位于視神經(jīng)隆起和頸動(dòng)脈隆起側(cè)面之間的骨性凹陷。

圖解

a鼻中隔位于左側(cè)，剝離子觸碰的是左側(cè)中鼻甲。

b 用剝離子將中鼻甲向外推開，顯露出上后方的上鼻甲。

c 將上鼻甲向外上方推移，顯露出蝶竇開口。可在視野的左下方看到鼻后孔。

d  與c圖相同，將蝶竇開口向上內(nèi)側(cè)擴(kuò)大。不用向下擴(kuò)張，因?yàn)榇诵械?/span>目的不是去鞍底。

e 為避免損傷蝶腭動(dòng)脈的分支，要抬起蝶竇開口內(nèi)側(cè)的粘膜，蝶骨前壁被分塊咬除，將鼻中隔后部推擠向右側(cè)。

f 與d和e視圖相同，右上方可見上鼻甲。將蝶竇前壁咬除，直達(dá)對側(cè)蝶竇口。經(jīng)過蝶竇，逆向打開右側(cè)篩竇后方。如圖所示，咬骨鉗去除了篩竇后部的最后壁，從而得以進(jìn)入眶尖。

a篩竇和蝶竇的骨窗CT。紅色箭頭示右側(cè)篩竇后部的最后壁。在圖b中，用三個(gè)白色箭頭表示了同一個(gè)結(jié)構(gòu)。

b  *號，蝶竇內(nèi)中隔；“菱形”，示頸動(dòng)脈突起；“五角星”，示鞍底突起；“十字”，斜坡隱窩。“梯形黑色虛線”，示鞍結(jié)節(jié)凹陷的輪廓。視神經(jīng)-頸動(dòng)脈內(nèi)隱窩(MOCR)對應(yīng)于雙側(cè)梯形的底角。

白色虛線，描繪了右側(cè)視神經(jīng)隆起的上部和下部。下方的白色虛線和藍(lán)色虛線之間的角度對應(yīng)于右側(cè)的視神經(jīng)-頸動(dòng)脈側(cè)隱窩(LOCR)。白色箭頭指向的是殘留的右篩竇后部的最后壁，打開后，可以逆行進(jìn)入眶尖。空心箭頭示篩骨板上的一個(gè)缺損，透過它可以看到溢出的眶內(nèi)脂肪。

a 用磨鉆移除右側(cè)篩竇后部的殘余后壁和后內(nèi)側(cè)壁，b 從而打開眶尖。視神經(jīng)鞘被暴露后，視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁被磨除后（c）一直到顱內(nèi)開口，此開口位于視神經(jīng)-頸動(dòng)脈隱窩內(nèi)上緣。