 【方意新解】  筆者習(xí)用四逆散，凡臨床符合從肝論治的疾病，諸如頸頜下淋巴結(jié)炎、乳房小葉增生、肋間神經(jīng)痛、胃脘病、膽囊炎、膽道蛔蟲、肝炎脅痛、腹痛、泄瀉等，常以四逆散為基本方化裁，有的醫(yī)者還將四逆散廣泛運(yùn)用于治陽痿、不射精、頭痛等癥。特別值得一提的是，不少軟組織挫傷，民間說的“老傷”，用四逆散加味（如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之類），既安全；又有效，無須動輒以三棱、莪術(shù)、血竭等活血化瘀重劑，耗氣傷血，不為有益，反而有害（久服三棱、莪術(shù)以及蟲類藥，對肝臟有一定的損害），故以四逆散加味，緩治圖功，實為穩(wěn)妥。  【臨證驗案】 （一）四逆散治胃脘痛 黃××，男，35歲，工人。1983年3月12日就診。 病者胃脘部脹痛，經(jīng)年不已。經(jīng)檢查診斷為慢性胃炎。自述一星期前，因嗜酒引起胃脘脹痛，且痛及兩脅，并覺胃中疼熱燒灼，不能進(jìn)食，食之則脹痞更甚，噯氣咽中熱，口苦舌黃膩，脈弦實。擬四逆散合小陷胸湯主治。處方：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，川黃連10g，瓜萎殼15g，法半夏10g，佛手15g，條甘草5g。水煎溫服，每日1劑。 服3劑后，胃痛燒灼感消失，噯氣平，能進(jìn)食，大便通暢，舌苔仍黃膩，脈弦緩。囑再進(jìn)原方10劑，每隔日1劑，以鞏固療效。一年后隨訪，未復(fù)發(fā)病。 按：胃病影響及肝，肝胃相連，其痛以胃脘及脅為著，故以疏肝理氣的四逆散為主方，臨床上因肝胃不和，肝郁化火，又多見濕熱中阻，故合小陷胸湯以清熱化痰，寬胸理氣。若肝郁氣滯，胃痛波及兩脅，加郁金、香附增強(qiáng)其疏肝行氣之功。如此施治，近期療效是滿意的。  （二）四逆散治淋巴結(jié)腫 龔××，男，26歲，工人。1983年4月20日就診。 病者領(lǐng)下、腋下、腹股溝淋巴結(jié)均腫大，如嗜酒及辛熱食物，則腫脹更甚。病史已半年多，未作任何治療。無低熱，除外肺結(jié)核，亦未作穿刺病理檢查，其他無發(fā)現(xiàn)。臨床診斷為淋巴結(jié)腫。脈緩弦實，舌苔白潤。四逆散加味：柴胡6g，赤、白芍各10g，枳殼10g，炙甘草5g，夏枯草10g，郁金10g，浙貝母粉10g，生龍、牡各15g。每日1劑，水煎分2次服。 二診，6月20日。自述服上方40余劑后，頷下、腹股溝淋巴結(jié)基本消退，腋窩處仍能觸及。面部有瘡癤數(shù)處。脈弦緩，舌紅苔薄潤。守上方加蒲公英15g，金銀花15g，囑繼服30劑。后隨訪淋巴結(jié)腫全部消失，一切正常。 按：淋巴結(jié)腫，除外結(jié)核的病因外，應(yīng)從中醫(yī)的瘰疬結(jié)核論治?！额愖C治裁》說：“瘰疬生于耳前后項腋間，與結(jié)核相似，初起小塊。漸大如桃核，皮色不變……”。《外臺秘要》謂肝腎虛熱所生，氣郁所致。古人皆從疏肝理氣化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金軟堅散結(jié)，用浙貝母消散化痰。全方疏肝理氣，軟堅散結(jié)，漸消漸散，祛邪而不傷正，可達(dá)到預(yù)期的療效。 （三）四逆散治乳房小葉增生 朱××，女，47歲，干部。1982年5月10日初診。 病者左乳房小葉增生，有兩個核桃大的活動性硬結(jié)。經(jīng)切片檢查，排除癌變，確診為小葉增生。自述每于經(jīng)前腫塊增大，腫痛明顯，牽引脅痛，經(jīng)后痛勢減輕，夜寐夢，煩躁易怒，大便偏結(jié)。脈弦而緩，舌苔白潤。擬用柴胡6g，白芍12g，枳殼10g，炙甘草6g，貓爪草15g，郁金10g，橘核30g （打碎，先用冷水浸一宿），酸棗仁15g，浙貝母10g，（研末沖服），每日服1劑，水煎分2次涼服。 二診，6月20日。服上方20余劑，乳房腫塊明顯減小，經(jīng)前乳房脹痛減輕，煩躁、失眠等癥亦有所改善。脈弦緩，舌苔薄潤。守原方加青皮10g、生牡蠣15g，囑每隔日服1劑，水煎分2次涼服。 三診，8月25日。服上藥20余劑，乳房腫塊基本消失，經(jīng)前無明顯反應(yīng)。月經(jīng)正常，食納、睡眠無不良反應(yīng)，除偶爾月經(jīng)前稍有脹感，腫塊未再增大，遂停藥觀察。至今已數(shù)年，未復(fù)發(fā)病。 按：乳房為肝脈所循行之處，小葉增生乃屬肝郁氣滯之癥，并多伴有情緒郁悶，如“臟躁癥”。若除外占位性病變，且腫塊不超過核桃大，用上方疏肝理氣，加橘核、浙貝母軟堅散結(jié)，加青皮或川棟子之類理氣藥，可以獲效。治療不能求速效，而令其漸消漸散，服藥當(dāng)持之以恒，必待乳核消散之后，方可停藥。 （四）四逆散治肋間神經(jīng)痛 劉××，男，55歲。教師。1981年3月31日初診。 病者自述右脅間邊緣疼痛，已病多時，痛處不移。檢查肝功能正常。右胸正側(cè)位片亦未發(fā)現(xiàn)實質(zhì)性病變。若嗜酒或氣候變化，其痛可隨之加重。右腎下垂，但無腎病自覺癥狀。胃納尚可，大便稍結(jié)，血壓正常，脈緩弦實，苔薄潤。擬診為肋間神經(jīng)痛。處方：柴胡6g，赤、白芍各6g，炙甘草6g，丹參 15g，香附10g，旋覆花10g，枳殼10g。囑服5~20劑，每日1劑，水煎服。 服上藥20劑后，疼痛若失。兩年后探訪，一切正常，未復(fù)發(fā)病。 按：肋間神經(jīng)痛屬“脅痛”范疇，若排除肝炎、慢性膽囊炎、外傷性疼痛外，多為肋間神經(jīng)痛。其病因肝郁氣滯所致，故用四逆散稍佐行氣活血藥，可獲療效。若久痛不已，是為氣滯血瘀，病入于絡(luò)，則應(yīng)加川芎、桃仁、紅花之屬，加強(qiáng)行氣活血之功。必須指出，活血化瘀藥，以桃、紅、川芎之屬，間斷使用，以免過劑，更無須用三棱、莪術(shù)、血竭、水蛭之類大破氣血，于病無益，于身有害。  （五）四逆散治睪丸鞘膜積液 許××，男9歲，學(xué)生。1983年10月4日就診。 患孩近半個月來，左側(cè)睪丸腫大，無痛苦，偶有脹感，溺黃，大便正常。脈緩稍弦，舌苔白潤。處方：柴胡5g，青皮6g，赤芍10g，枳殼5g，川楝6g，橘核15g，（打碎，先用冷水浸一宿），炒小茴香5g，生甘草3g，生牡蠣10g。每日1劑，水煎分2次溫服。 二診，1983年10月12日。服上藥10劑，睪丸腫脹消退，恢復(fù)如初，癥狀基本消失。惟用手撫摸時略有脹感，其他一切正常。囑再服10劑，以資鞏固。 后于1984年3月追訪，得知病未復(fù)發(fā)。 按：肝脈繞陰器，睪丸疾患，理應(yīng)從肝議治，故以四逆散疏肝理氣，佐以行氣之小茴香，軟散之橘核、青皮、牡蠣等，總以疏肝理氣、軟堅散結(jié)為主旨，一般可以取效。本案用赤芍意在涼泄，故不用白芍的酸收。 （六）四逆散治慢性腸炎 周××，女，28歲，干部。1984年4月2日就診。 病者腹痛泄瀉已近半年。現(xiàn)癥腹痛，左下腹部痛甚，便前尤劇，大便初硬后溏，并有里急后重感，有時大便有黏液泡沫，間或有不消化食物渣滓。脈緩而弦，苔薄潤。擬用柴胡10g，炙甘草5g，枳殼10g，白芍10g，廣木香10g，神曲10g，炙甘草5g。每日1劑，水煎分2次溫服。 二診，1984年4月9日。服上藥7劑后，腹痛消失，大便軟而成形，食納增加。脈緩而軟，舌苔薄潤。守原方繼進(jìn)5劑。 8月間因月經(jīng)不調(diào)來診，詢及舊病未復(fù)發(fā)，近期療效滿意。 按：本案泄瀉，當(dāng)是木強(qiáng)侮土，肝木失于疏泄，賊害脾土，以致肝脾不和而泄瀉，故取四逆散原方以調(diào)和肝脾，加廣木香、神曲溫以行氣止瀉，收到近期療效。 （七）四逆散治腹痛 吳××，男，13歲，學(xué)生。1978年5月10日就診。 患孩因腹痛，在當(dāng)?shù)赜抿?qū)蛔藥未效，后來省城求醫(yī)。在某醫(yī)院門診治療已20多天，擬診為結(jié)核性腹膜炎，改用鏈霉素抗結(jié)核治療罔效。后考慮慢性闌尾炎，用青霉素治療亦未取效。最后只得以腹痛待查轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。詢其腹痛隱隱，時而繞臍腹痛，時而膝下兩側(cè)不適，大便不暢，2～3日一行，便軟不硬，食納量少，臉色淡而少華，舌苔薄白而潤，脈弦緩有力。細(xì)思其用驅(qū)蛔、抗炎、抗結(jié)核治療均未取效，病勢并不急，痛又不能消失，無任何陽性體征，仍屬肝脾不和，姑擬四逆散加味試治。處方：柴胡5g，枳殼9g，白芍9g，炙甘草5g，山藥12g，扁豆10g，廣木香3g，神曲10g。囑服2劑，以探動靜。 二診，5月12日。病孩服2劑后，腹痛已罷，食納大增（第1劑后次日早晨要吃肉包子），無任何不適。家長要求當(dāng)天回去。因藥只進(jìn)兩劑，病情雖緩解，恐不能痊愈，挽留其再服兩劑，以期鞏固療效。又服原方兩劑后，腹痛未有起伏，遂返回縣里。半個月后來信告之，病孩一切良好。 按：本案雖幾經(jīng)周折，仍只能以腹痛待查，以期觀察。從辨證的角度看，病機(jī)仍為肝脾不和，氣機(jī)阻滯。四逆散中的柴胡、枳殼有升有降，芍藥、甘草緩急和中，加入山藥、扁豆以健脾，木香、神曲，以順氣和胃，使之肝脾得調(diào)，胃氣得順，故可獲效。 （八）四逆散治睪丸腫脹 袁××，男，32歲，技術(shù)員。1994年7月20日就診 患者訴：右側(cè)睪丸腫大如鴿蛋大，腫脹發(fā)硬，附睪精索均有腫脹，手不可近，并牽引少腹墜脹不舒，二便正常。查血象屬正常范圍。脈象弦緩，舌苔薄白滑潤。擬用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳殼10g，炙甘草5g，青皮10g，橘核15g（打碎），荔枝核15g（打碎）、香附10g，烏藥10g，生牡蠣15g，郁金10g，滑石15g（包煎）。水煎每日1劑，分2次服。 二診，8月3日。服前方7劑后，睪丸腫脹明顯好轉(zhuǎn)，局部用手觸及，略有輕微痛感，少腹墜脹感已消失。脈緩稍弦，舌苔薄潤。仍守原方加天花粉15g、忍冬藤20g。囑繼服7劑，水煎分2次服，以鞏固。 8月底，病者告之，二診后服7劑，病告痊愈。 按：本病之所以從肝論治，實即從“肝脈繞陰器”這一思路立論。因病者血象不高，也無熱毒內(nèi)蘊(yùn)，故未用清熱解毒藥。但睪丸硬結(jié)脹痛明顯，故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理氣，又合牡蠣、烏藥行氣軟堅。加滑石是合甘草取六一散意，清暑泄熱，既是時令藥，又可與忍冬藤配伍，起到輕泄下焦?jié)駸岬墓πА?/span> （九）四逆散治咳嗽 熊××，男，36歲。1995年10月5日就診。 患者胸悶脅脹痛，咳嗽咽癢，痰少而黏，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦緩。處方以四逆散加味：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，炙甘草5g，前胡10g，桔梗10g，全瓜萎10g，蘇葉10g，虎杖15g，北沙參15g。囑服4劑，水煎分2次溫服。 服上藥4劑，咳嗽止，脅痛平，大便通暢，一切正常而停藥。 按：咳嗽本屬肺。然有“五臟六腑皆令人咳”的說法，且四逆散的或然癥中亦有“咳”，所以排除肺之寒郁，從肝郁氣滯上逆為咳，而用四逆散疏肝理氣，稍佐前胡、桔梗、瓜萎之屬，使肺氣宣暢，三焦通暢，咳嗽自止。因而，用四逆散治咳嗽，是屬常理常法，并非旁門左道。 （十）四逆散治肝硬化 楊××，男，46歲，教師。1993年4月10日就診。 病者有慢性肝病史，排除血吸蟲病因。B超提示：肝硬化伴中度腹水，膽囊壁粗糙，脾臟腫大。自覺癥狀：腹脹氣滯，食之腹脹更甚，肝區(qū)隱痛，大便時稀時干，小便偏少，面色晦黯，形體偏瘦，精神疲憊，腹部臍周有青筋暴露，雙手肝掌明顯，頸下有兩粒蜘蛛痣，兩下肢輕度浮腫，脈細(xì)弱，舌淡潤。病屬中醫(yī)的鼓脹，緣由肝郁氣滯血瘀，脾胃不足。方擬四逆散加味：柴胡10g，赤、白芍各10g，枳殼10g，炙甘草3g，山藥15g，扁豆15g，郁金10g，炒雞內(nèi)金10g，大腹皮10g，海桐皮20g，茯苓15g，益母草15g，旱蓮草15g，青、陳皮各10g。每日1劑，水煎分2次溫服。 二診，5月4日。服上藥15劑，腹脹明顯減輕，食量增加，能食能化，食后無脹痛，大便偏軟。精神好轉(zhuǎn)，睡眠安靜，脈緩有力，舌淡潤。B超復(fù)查示腹水消退。守原方減大腹皮、海桐皮，加三棱、莪術(shù)各6g，白術(shù)10g，每日1劑，水煎分2次溫服。另服健脾益氣沖劑（本院自制藥品，方中以參苓白術(shù)散加味組成），每日1包（含生藥15g），早間用開水沖服。 三診，7月10日。上方共用40余劑，病者精神好轉(zhuǎn)，食欲正常，睡眠安寧，形體略胖，腹無所苦，腹水未反復(fù)，大便正常，小便24小時量約2000ml，自覺病去七八，并能上班工作。脈緩有力，舌淡苔潤。仍守上方加減：柴胡10g，赤、白芍各10g，枳殼10g，炙甘草5g，山藥5g，扁豆15g，郁金15g，生黃芪15g，益母草15g，旱蓮草15g，青、陳皮各10g。每日1劑，水煎2次溫服。另每日服健脾益氣沖劑1包。同時，囑每半個月吃一次甲魚（將甲魚久燉8~10小時服用），旨在滋陰軟堅，輔助治療。 四診，9月10日。服上方30余劑。B超復(fù)查，肝硬化，未見腹水，脾臟縮小。自覺癥狀：偶爾有精神疲乏，四肢軟弱倦怠，其他飲食、二便、睡眠皆正常，脈緩不弦，舌苔薄潤。囑其仍守上方再進(jìn)，繼續(xù)觀察。 五診，12月10日。病者先后服上方40多劑，自覺身體狀況正常，無腹脹，腹部青筋暴露減少，不浮腫，面色有澤潤，食量倍增，大便軟，小便正常，睡眠安靜，脈緩不弦，舌淡潤。擬以四逆散合四君子湯加減：黨參15g，白術(shù)10g，赤芍15g，柴胡10g，枳殼10g，茯苓15g，炒雞內(nèi)金10g，炒谷、麥芽各10g，旱蓮草15g，益母草15g，生黃芪15g，青、陳皮各10g，郁金10g，三棱、莪術(shù)各5g。囑每日1劑，水煎分2次服。 六診，1995年2月10日。病者服上方30劑后，自覺身體較前壯實，少有感冒，精力較充沛，飲食正常，大便成形，小便正常，睡眠安靜，脈緩平和，舌淡紅潤。囑仍守上方長期服用，隔日1劑，以資鞏固療效。1996年1月10日獲悉，病者仍堅持服上藥，身體狀況尚好，能堅持工作。 按：本例肝硬化的治則，始終本著疏肝理氣，健脾和胃，軟堅散結(jié)，緩緩圖治的治法。并遵《金匱》肝病實脾之旨，用藥著力保護(hù)和補(bǔ)益脾胃，使消化吸收功能保持良好狀態(tài)，是穩(wěn)定肝硬化病情的重要措施。在軟堅散結(jié)方面，除用小量三棱、莪術(shù)外，它如郁金、青皮、雞內(nèi)金等均取其柔中有剛，不傷正氣，前后共服200余劑，未見脾胃損傷，肝陰不足。因而達(dá)到了脾臟縮小，腹水消失，肝硬化穩(wěn)定，臨床痊愈的目的。 ——陳瑞春《傷寒實踐論》  |
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