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慢性足底筋膜炎 (CPF) 是成人慢性足跟痛的最常見原因，影響年輕活躍的患者和久坐不動的老年人。它是由足底筋膜慢性超負(fù)荷引起的。這可能是由于過度使用，如跑步者和軍人，或由于過度負(fù)荷，如肥胖（體重指數(shù)>30）久坐不動的人和長時間站立的人。足底筋膜炎 (PF) 更常發(fā)生在具有結(jié)構(gòu)性足部畸形的個體中，包括扁平足、高弓足和腿長差異，每一種都與內(nèi)在的足部肌肉或跟索的緊繃有關(guān)。PF 更多地只影響一只腳，盡管大約 30% 的患者有雙側(cè)癥狀。足跟痛患者的體格檢查應(yīng)側(cè)重于確定疼痛的精確位置，評估足跟索的松緊度，并排除其他可能引起足跟痛的原因。從評估站立姿勢和步態(tài)開始，特別注意后足和中足的對齊。 應(yīng)觸診足底筋膜及其在跟骨處的起源，以引起壓痛。 PF 起點處的壓痛是 CPF 的標(biāo)志，而沿 PF 中心帶長度的壓痛更常見于遠端PF（圖 3）。 膝關(guān)節(jié)伸展時背屈小于 10 度或膝關(guān)節(jié)彎曲和伸展時背屈之間的差異大于 10 度是馬腓腸肌的跡象（即 Silverskiold 試驗陽性）。 脛神經(jīng)遠端的 Tinel 測試以排除跗管綜合征。 跟骨擠壓測試（圖 4) 以排除跟骨應(yīng)力性骨折。
圖3 Silverskiold 測試用于評估腓腸肌。最大被動踝背屈與膝關(guān)節(jié) (A) 伸展到 (B) 屈曲進行比較。這兩個位置的背屈之間的區(qū)別在于腓腸肌對馬蹄肌攣縮的貢獻，因為腓腸肌穿過踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，而踝關(guān)節(jié)的其他跖屈肌則沒有。膝關(guān)節(jié)伸展時背屈小于 10 度或差異大于 10 度證實存在腓腸肌馬蹄肌攣縮。
圖4 在跟骨擠壓試驗中，檢查者的手指交錯，然后將大魚際或小魚際隆起擠壓在一起，壓縮跟骨的后結(jié)節(jié)。如果這引起患者的疼痛并且比在足底筋膜插入處按壓足底更痛苦，則該測試是陽性的。 實驗室評估可用于排除出現(xiàn)全身癥狀、雙側(cè)受累、多關(guān)節(jié)受累（尤其是小關(guān)節(jié)）和/或晨僵超過 30 分鐘的患者的炎癥性關(guān)節(jié)病。檢查應(yīng)包括全血細(xì)胞計數(shù)及分類、腎功能和肝功能檢查、類風(fēng)濕因子血清檢測、抗瓜氨酸肽抗體、C 反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率。影像學(xué)檢查的要點則從X片、軟組織成像、超聲、MRI、肌電圖 (EMG)進行判斷。 
圖5 足部負(fù)重側(cè)位 X 光片顯示足底跟骨骨刺大，與慢性跟索緊繃一致。軟組織成像： 足底筋膜厚度 >4.5 mm 和低回聲區(qū)域的存在是 PF 特有的（ 圖 6）。 跟骨下骨刺 (24%)、腱周水腫 (5%)、跟骨下骨侵蝕 (4%)、腱內(nèi)鈣化 (3%) 和跟骨后滑囊炎與 PF 相關(guān)，但不是特異性的。 超聲診斷也可用于評估治療反應(yīng)。 筋膜厚度減少的程度是治療效果的客觀衡量標(biāo)準(zhǔn)，因為較厚的足底筋膜與增加的癥狀和患者報告的 VAS 疼痛評分相關(guān)。
圖6 足底筋膜的長軸超聲成像顯示近端內(nèi)側(cè)/中央帶增厚（箭頭），右側(cè)足底筋膜最大達 6 毫米。中央帶內(nèi)側(cè)有一小部分低回聲區(qū)域（星號），與中度部分厚度撕裂一致。MRI： 特征在于信號強度增加和近端足底筋膜增厚(圖 7) 在 T2 加權(quán)和短 tau 反轉(zhuǎn)恢復(fù)圖像上。 MRI在排除足跟痛的其他原因方面最有用，例如跟骨應(yīng)力性骨折、巴克斯特神經(jīng)炎、跗管綜合征和插入性跟腱病。 當(dāng)在 T1 加權(quán)圖像上看到小指外展肌腹萎縮時，懷疑是Baxter神經(jīng)炎（圖8）。 跟骨后結(jié)節(jié)存在線性低T1和高T2信號時，診斷為跟骨應(yīng)力性骨折（圖9）。
圖7 (A) 矢狀 T1 加權(quán) MRI 顯示足底筋膜中心帶起點區(qū)域的中間信號強度（箭頭）。(B) 矢狀面 STIR MRI 顯示不均勻的信號強度增加，涉及與維生素 E 標(biāo)記物（箭頭）相鄰的足底筋膜近端中央肢體，與足底筋膜炎一致?？梢娮愕捉钅そ酥醒霂У娜珜硬糠謱挾人毫眩^）以及相關(guān)的筋膜周圍皮下和深部軟組織水腫，以及相鄰跟骨結(jié)節(jié)中的輕度局灶性骨髓水腫的小病灶（開放箭頭）。MRI、磁共振成像；STIR，短 tau 反轉(zhuǎn)恢復(fù)。
圖8 (A) 矢狀面、(B) 冠狀面和 (C) 軸位 T1 加權(quán) MRI 顯示小趾外展?。^）嚴(yán)重萎縮，符合 Baxter 神經(jīng)病變伴跟骨下神經(jīng)卡壓。核磁共振，磁共振成像。 
圖9 (A) 踝關(guān)節(jié)矢狀 T1 加權(quán) MRI 顯示跟骨后結(jié)節(jié)（箭頭）中的斜曲線低信號骨髓信號與應(yīng)力性骨折一致 (B) 矢狀 STIR MRI 顯示高信號跟骨骨折線（箭頭），最小周圍骨髓水腫，與愈合/愈合的壓力/功能不全骨折一致。MRI、磁共振成像；STIR，短 tau 反轉(zhuǎn)恢復(fù)。 肌電圖 (EMG)： 可用于評估出現(xiàn)感覺障礙或近端或遠端輻射的患者足跟痛的疑似神經(jīng)系統(tǒng)原因。 繼發(fā)于局部神經(jīng)卡壓的慢性神經(jīng)性足跟痛通常發(fā)生于足底外側(cè)神經(jīng)的第一分支和跟骨內(nèi)側(cè)神經(jīng)分支。 在這些情況下，EMG 有助于定位卡壓部位，但取決于用戶，并不總是對足部內(nèi)的壓縮敏感。
PF 通常是一種自限性疾病，超過 90% 的患者在 3-6 個月的保守治療后癥狀緩解。保守治療包括非甾體抗炎藥 (NSAID)、腓腸肌和足底筋膜的拉伸，以及使用矯形器（足跟墊、足跟杯、足弓支撐或夜間夾板）。非甾體抗炎藥：
PF的計算模型和尸體生物力學(xué)研究表明，它在步態(tài)的后期站立階段經(jīng)歷最大張力，峰值應(yīng)力位于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)附近。 PF內(nèi)的應(yīng)力與跟腱力成正比，跟腱力與步態(tài)期間腳跟抬高的幅度成正比。 矯形器可減少步態(tài)期間的足跟抬高和跟腱受力，從而減輕疼痛。 預(yù)制足部矯形器，例如凝膠足跟杯、縱向足弓支撐和全長鞋墊（ 圖 10) 已被證明比定制鞋墊更有效。
圖10 用于治療足底筋膜炎的鞋內(nèi)矯形器：(A) 凝膠足跟杯，(B) 非處方足弓支撐。夜間夾板和 CAM 步行靴： 夜間夾板是一種通過在睡眠期間保持腳踝的中立位置來防止足底筋膜攣縮的矯形器(圖11)。 夜間夾板對主要主訴為晨痛的患者最有效。 它們的使用通常受到因不適導(dǎo)致睡眠障礙而導(dǎo)致的依從性差的限制。 受控踝關(guān)節(jié)運動 (CAM) 步行靴或步行石膏是慢性頑固性足跟痛患者的另一種手術(shù)替代方案，癥狀至少存在 1 年。 他們提出的作用機制包括腳跟的部分卸載和靴子內(nèi)筋膜的持續(xù)拉伸。
圖12 在腓腸肌伸展中，雙手靠在墻上，被伸展的腿向后滑動，膝蓋盡可能彎曲，然后膝蓋伸直。
圖13 在足底筋膜拉伸中，將要拉伸的腳放在對側(cè)膝關(guān)節(jié)上方，踝關(guān)節(jié)最大限度地背屈，然后將腳趾向上提，拉緊足底筋膜。然后沿著其長度輕輕按摩足底筋膜。 足底筋膜切開術(shù)： 部分足底筋膜切開術(shù)是用于治療 CPF 的傳統(tǒng)手術(shù)，它涉及部分切斷 PF 以刺激愈合反應(yīng)。 可以通過開放或內(nèi)窺鏡方法進行。 對于懷疑有巴克斯特神經(jīng)受壓的足跟內(nèi)側(cè)疼痛，它可以與巴克斯特神經(jīng)減壓結(jié)合使用。 盡管足底筋膜松解術(shù)很受歡迎，但只有微弱的證據(jù)支持它的使用。
腓腸肌攣縮與慢性足跟痛之間的密切關(guān)聯(lián)使許多外科醫(yī)生相信通過手術(shù)釋放腓腸肌可以改善足跟痛。 此外，足底筋膜切開術(shù)的混合結(jié)果和潛在風(fēng)險（包括持續(xù)性足跟痛和縱弓高度下降）使得腓腸肌近端松解術(shù)成為一種有吸引力的替代方法。 腓腸肌延長手術(shù)（腓腸肌退縮）的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率最低，一些研究顯示與足底筋膜松解手術(shù)相比有希望的結(jié)果。 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的近端釋放是延長腓腸肌的替代技術(shù)，它已被證明與腓腸肌衰退一樣有效，并且并發(fā)癥更少。
參考文獻：Latt LD, Jaffe DE, Tang Y, Taljanovic MS. Evaluation and Treatment of Chronic Plantar Fasciitis. Foot Ankle Orthop. 2020;5(1):2473011419896763. Published 2020 Feb 13. doi:10.1177/2473011419896763.本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應(yīng)用。
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