【應(yīng)用導(dǎo)讀】

心腎陽氣虛證以煩躁，手足不溫，畏寒怕冷，心悸，心痛，氣短，乏力，舌質(zhì)淡，脈弱為主。

【方藥解讀】

茯苓四逆湯是辨治心腎陽氣虛證的重要代表方，由茯苓四兩(12g)人參一兩(3g)，附子生用、去皮、破八片、一枚(5g)，甘草炙、二兩(6g)，干姜一兩半(4.5g)所組成，以溫補(bǔ)心腎陽氣為主。

運(yùn)用茯苓四逆湯，若是辨治心腎陽氣虛證，最好用茯苓四逆湯原方用量比例；若辨治以氣虛為主，可依因病變酌情調(diào)整人參用量；若辨治以寒為主，可依病變酌情調(diào)整附子、干姜用量；若是辨治夾濕濁，可酌情調(diào)整茯苓用量；若是辨治相兼雜病，合方運(yùn)用則是最佳選擇。

1.藥用個性

(1)附子味辛、甘，性熱。辛甘熱相濟(jì)旨在溫陽壯陽補(bǔ)陽。

(2)干姜味辛，性熱。辛熱相濟(jì)旨在溫陽化陽。

(3)茯苓味淡、甘，性平。淡甘平旨在滲利益氣安神。

(4)人參味甘、苦，性溫。大補(bǔ)元?dú)?，調(diào)營養(yǎng)衛(wèi)。

(5)炙甘草味甘，性平，益氣生津和中。

2.藥用配伍

(1)附子與干姜：溫壯陽氣，化生陽氣。

(2)人參與甘草：大補(bǔ)元?dú)?，生津化陽?/p>

(3)人參、甘草與茯苓：益氣化陽，滲利安神。

(4)附子、干姜與人參、甘草：益氣化陽，壯陽補(bǔ)陽。

(5)附子、干姜與茯苓：溫陽壯陽，滲利安神。

【茯苓四逆湯與基礎(chǔ)方合方辨治思路】

1.茯苓四逆湯與小陷胸湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有痰熱，對此既要治心腎陽氣虛證又要治痰熱證，可選用茯苓四逆湯與小陷胸湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以小陷胸湯辨治痰熱證。

合方組成：人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，黃連3g，半夏12g，全瓜蔞30g。

2.茯苓四逆湯與赤丸急、慢性心胸疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有寒痰，對此既要治心腎陽氣虛證又要治寒痰證，可選用茯苓四逆湯與赤丸合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以赤丸辨治寒痰證。

合方組成：人參3g，干姜5g，生附子5g，炙甘草6，半夏12g，茯苓12g，烏頭6g，細(xì)辛3g。

3.茯苓四逆湯與梔子柏皮湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有濕熱，對此既要治心腎陽氣虛證又要治濕熱證，可選用茯苓四逆湯與梔子柏皮湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以梔子柏皮湯辨治濕熱證。

合方組成：人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，梔子15g，黃柏6g。

4.茯苓四逆湯與甘姜苓術(shù)湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有寒濕，對此既要治心腎陽氣虛證又要治寒濕證，可選用茯苓四逆湯與甘姜苓術(shù)湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以甘姜苓術(shù)湯辨治寒濕證。

合方組成：人參3g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，白術(shù)9g，干姜9g。

5.茯苓四逆湯與當(dāng)歸四逆湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有血虛陽虛證，對此既要治心腎陽氣虛證又要治血虛陽虛證，可選用茯苓四逆湯與當(dāng)歸四逆湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以當(dāng)歸四逆湯辨治血虛陽虛證。

合方組成：人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，桂枝9g，白芍9g，當(dāng)歸9g，細(xì)辛9g，通草6g，大棗25枚，炙甘草6g。

6.茯苓四逆湯與四逆湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有陽虛證，對此既要治心腎陽氣虛證又要治陽虛證，可選用茯苓四逆湯與四逆湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以四逆湯辨治陽虛證。

合方組成：人參3g，茯苓12g，炙甘草12g，干姜10g，生附子10g。

7.茯苓四逆湯與百合地黃湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有陰虛證，對此既要治心腎陽氣虛證又要治陰虛證，可選用茯苓四逆湯與百合地黃湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以百合地黃湯辨治陰虛證。

合方組成：人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，百合14g，生地黃50g。

8.茯苓四逆湯與白虎湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有邪熱盛實證，對此既要治心腎陽氣虛證又要治邪熱盛實證，可選用茯苓四逆湯與白虎湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以白虎湯辨治邪熱盛實證。

合方組成：人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，石膏48g，知母18g，粳米18g。

9.茯苓四逆湯與大承氣湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有熱結(jié)證，對此既要治心腎陽氣虛證又要治熱結(jié)證，可選用茯苓四逆湯與大承氣湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以大承氣湯辨治熱結(jié)證。

合方組成：生附子5g，人參3g，干姜5g，茯苓12g，炙甘草6g，大黃12g，芒硝9g，枳實5g，厚樸24g。

10.茯苓四逆湯與大黃附子湯急、慢性心腎疾病既有心腎陽氣虛證的表現(xiàn)，又有寒結(jié)證，對此既要治心腎陽氣虛證又要治寒結(jié)證，可選用茯苓四逆湯與大黃附子湯合方，方以茯苓四逆湯辨治心腎陽氣虛證，以大黃附子湯辨治寒結(jié)證。

合方組成：人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g，大黃9g，附子15g，細(xì)辛6g。

【茯苓四逆湯合方辨治臟腑兼證】

1.心腎陽氣虛證與脾胃病證病人既有急、慢性心腎疾病，又有急、慢性脾胃疾病，根據(jù)病變證機(jī)及病證表現(xiàn)僅治心腎疾病或脾胃疾病都有其局限性，對此只有相互兼治才是最佳選擇。

(1)心腎陽氣虛證與脾胃虛寒證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有脾胃虛寒證如脘腹疼痛，不思飲食，喜溫怕冷，舌質(zhì)淡，苔薄白。對此既要治心腎陽氣虛證又要治脾胃虛寒證，可選用理中丸與茯苓四逆湯合方，方以理中丸溫補(bǔ)脾胃，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣。

合方組成：人參9g，白術(shù)9g，干姜9g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草9g。

(2)心腎陽氣虛證與脾胃氣陰兩虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有脾胃氣陰兩虛證如胃痛，不思飲食，倦怠乏力，口干咽燥，五心煩熱。對此既要治心腎陽氣虛證又要治脾胃氣陰兩虛證，可選用麥門冬湯與茯苓四逆湯合方，方以麥門冬湯益氣養(yǎng)陰，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣。

合方組成：麥冬168g，半夏24g，人參9g，粳米9g，大棗12枚，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g。

(3)心腎陽氣虛證與脾胃郁熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有脾胃郁熱證如胃痛，不思飲食，食則燒心，喜涼惡熱。對此既要治心腎陽氣虛證又要治太陽脾胃郁熱證，可選用瀉心湯和梔子厚樸湯與茯苓四逆湯合方，瀉心湯和梔子厚樸湯清瀉脾胃郁熱，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣。

合方組成：大黃6g，黃連3g，黃芩3g，梔子14g，厚樸12g，枳實4g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g。

(4)心腎陽氣虛證與脾胃瘀血證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有脾胃瘀血證如胃痛如針，夜間痛甚，舌質(zhì)黯，脈澀。對此既要治心腎陽氣虛證又要治脾胃瘀血證，可選用桂枝茯苓丸與茯苓四逆湯合方，方以桂枝茯苓丸活血化瘀，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣。

合方組成：桂枝12g，桃仁12g，白芍12g，牡丹皮12g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g。

2.心腎陽氣虛證與肝病證病人既有急、慢性心腎疾病，又有急、慢性肝膽疾病，根據(jù)病變證機(jī)及病證表現(xiàn)僅治心腎疾病或肝膽疾病都有其局限性，對此只有相互兼治才是最佳選擇。

(1)心腎陽氣虛證與肝氣郁滯證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有肝氣郁滯證如胸脅脹痛，情緒低落，不欲言語。對此既要治心腎陽氣虛證又要治肝氣郁滯證，可選用四逆散與茯苓四逆湯合方，方以四逆散理氣解郁，調(diào)理氣機(jī)，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣。

合方組成：柴胡12g，枳實12g，白芍12g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草12g。

(2)心腎陽氣虛證與肝血虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有肝血虛證如脅痛，頭暈?zāi)垦?，指甲無澤，或月經(jīng)不調(diào)。對此既要治心腎陽氣虛證又要治肝血虛證，可選用膠艾湯與茯苓四逆湯合方，方以膠艾湯補(bǔ)血養(yǎng)血，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣。合方組成：川芎6g，阿膠6g，艾葉9g，當(dāng)歸9g，阿膠6g，白芍12g，干地黃18g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g。

(3)心腎陽氣虛證與肝濕熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有肝濕熱證如脅痛，頭痛，口苦，或陰癢，陰汗。對此既要治心腎陽氣虛證又要治肝濕熱證，可選用茵陳蒿湯與茯苓四逆湯合方，方以茵陳蒿湯清利濕熱，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣。

合方組成：茵陳18g，梔子14g，大黃6g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g。

3.心腎陽氣虛證與心病證慢性心腎疾病在其病變過程中有時出現(xiàn)錯綜復(fù)雜的病證表現(xiàn)，尤其是病變證機(jī)涉及多個方面，對此治療僅局限于任何一個方面，都不能取得最佳治療效果。

(1)心腎陽氣虛證與心血虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有心血虛證如心悸，失眠、多夢，氣短，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白。對此既要治心腎陽氣虛證又要治心血虛證，可選用酸棗仁湯與茯苓四逆湯合方，方以酸棗仁湯養(yǎng)心安神，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣。

合方組成：酸棗仁48g，川芎6g，知母6g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g。

(2)心腎陽氣虛證與心熱證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有心熱證如心悸，心胸?zé)?，失眠。可選用梔子豉湯與茯苓四逆湯合方，方以梔子豉湯清瀉心熱，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣。

合方組成：梔子14g，淡豆豉10g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g。

(3)心腎陽氣虛證與心氣郁證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有心氣郁證如心中痞，胸悶，胸滿，胸脅竄痛，心胸引痛。對此既要治心腎陽氣虛證又要治心氣郁證，可選用枳實薤白桂枝湯與茯苓四逆湯合方，方以枳實薤白桂枝湯行氣解郁通陽，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣。

合方組成：枳實4g，厚樸12g，薤白24g，全瓜蔞15g，桂枝3g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g。

(4)心腎陽氣虛證與瘀熱阻心證：病變及癥狀表現(xiàn)是心腎陽氣虛證伴有瘀熱阻心證如心痛如針，固定不移，夜間痛甚，舌質(zhì)黯紅，脈澀。對此既要治心腎陽氣虛證又要治瘀熱阻心證，可選用下瘀血湯與茯苓四逆湯合方，方以下瘀血湯瀉下瘀熱，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣。

合方組成：大黃6g，桃仁4g，?蟲10g，人參3g，干姜5g，生附子5g，茯苓12g，炙甘草6g。

【驗案體會】

1.抑郁癥

范某，女，37歲，新鄉(xiāng)人，有3年抑郁癥病史，近因病證加重前來診治?？淘\：胸脅脹悶，表情沉默，善哭多悲，失眠、多噩夢，心悸，煩躁，怕冷，手足厥逆，夜間小便多，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。辨為心腎陽氣虛證與心血虛證，治當(dāng)溫補(bǔ)心腎，養(yǎng)血安神，給予酸棗仁湯與茯苓四逆湯合方加味。方取酸棗仁48g，川芎6g，知母6g，紅參3g，干姜5g，生川烏5g，茯苓12g，龍骨24g，牡蠣24g，紫石英30g，炙甘草6g；12劑，第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液。每日1劑，分3服；二診：心悸好轉(zhuǎn)，以前方12劑；三診：善哭喜悲好轉(zhuǎn)，以前方12劑；四診：失眠減輕，仍多夢，加朱砂3g，以前方12劑；五診：多夢減少，失眠基本恢復(fù)正常，以前方12劑；六診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，以前方12劑；七診：諸癥得到有效控制，以前方治療50余劑；之后，為了鞏固療效，以前方湯劑變?yōu)樯?，每?0g，每日3次。隨訪1年，一切正常。

用方體會：根據(jù)胸脅脹悶、表情沉默辨為氣郁，再根據(jù)心悸、煩躁、怕冷辨為心陽虛，又依小便多辨為腎陽虛，以此辨為心腎陽氣虛證與心肝陰血虛證證；方以酸棗仁湯養(yǎng)心安神，以茯苓四逆湯(無生附子以生川烏代替)溫補(bǔ)心腎陽氣，加龍骨、牡蠣潛陽安神，又加紫石英降泄安神。方藥相互為用，以奏其效。

2.心肌缺血

程某，女，67歲，鄭州人，有多年心肌缺血病史，近因病證加重前來診治。刻診：心胸引痛，胸悶，胸中氣逆，手足不溫，咽中痰阻色白，口淡不渴，舌質(zhì)黯淡，苔白略膩，脈沉弱。辨為心腎陽氣虛證與心氣郁證，治當(dāng)溫補(bǔ)心腎，行氣寬胸，給予枳實薤白桂枝湯與茯苓四逆湯合方。方取枳實4g，厚樸12g，薤白24g，全瓜蔞15g，桂枝3g，紅參3g，干姜5g，生川烏5g，茯苓12g，生半夏12g，五靈脂10g，炙甘草6g。6劑。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液。每日1劑，分3服；二診：心胸引痛減輕，以前方6劑；三診：咽中痰減少，以前方6劑；四診：胸中氣逆基本消除，以前方6劑；五診：苔膩消退，以前方6劑；六診：諸癥緩解，以前方治療80余劑，經(jīng)心電圖復(fù)查基本恢復(fù)正常。隨訪半年，一切尚好。

用方體會：根據(jù)心胸引痛、胸悶辨為心氣郁，再根據(jù)手足不溫、口淡不渴辨為陽虛，依咽中痰阻色白、苔白膩辨為氣郁夾痰，以此辨為心腎陽氣虛證與心氣郁證；方以枳實薤白桂枝湯行氣解郁通陽，以茯苓四逆湯溫補(bǔ)心腎陽氣，加半夏燥濕化痰，五靈脂活血化瘀止痛。方藥相互為用，以奏其效。