房顫與年齡關(guān)系密切，在80歲以上人群中發(fā)病率高達15%。

因此，隨著我國人口老齡化程度加劇，可以預(yù)見未來房顫的發(fā)病率還將進一步提高，而目前房顫的治療尚存在不少問題。

臨床醫(yī)生接診房顫患者后，首先面臨的問題就是患者的診斷、分型和癥狀的評估。

這些內(nèi)容看似簡單，但因直接關(guān)系到患者的預(yù)后、治療策略的選擇以及療效的評估，因此十分重要，近年來的一些研究結(jié)果也改變了我們對上述問題的一些傳統(tǒng)認識。

在此，我們結(jié)合最新指南和近年的一些重要臨床研究結(jié)果對上述內(nèi)容進行簡要梳理。

房顫的診斷依舊是延續(xù)傳統(tǒng)的標準，即在12導(dǎo)聯(lián)心電圖或動態(tài)心電圖抑或單導(dǎo)聯(lián)心電圖上竇性P波消失，取而代之的是細小的顫動樣f波，RR間期絕對不等，上述心電圖持續(xù)30s以上。

目前在房顫的診斷方面較新的進展是亞臨床房顫這一概念的提出和日益重視。隨著人工心臟起搏器、植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、心臟再同步治療（CRT）或環(huán)狀記錄器（Looprecorder）等植入式心臟監(jiān)測設(shè)備的日益廣泛使用，此類設(shè)備所監(jiān)測到的高頻心房事件（除外干擾）也引起了人們的注意。

據(jù)統(tǒng)計，在植入上述裝置的人群中記錄到高頻心房事件的比例可高達30%~70%，但由于人群的偏倚，在普通人群中高頻心房事件的發(fā)生率應(yīng)當(dāng)要低一些。目前認為發(fā)作時間<20s高頻心房事件的臨床意義有限。而持續(xù)時間在5~6min以上的高頻心房事件臨床意義更加確切。

目前，有臨床研究對于將亞臨床房顫定義為持續(xù)時間超過6min心房率超過170bpm的高頻心房事件。

現(xiàn)有的指南建議，對于亞臨床房顫患者應(yīng)完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖和動態(tài)心電圖檢查。

若能記錄到房顫發(fā)作則考慮診斷為臨床型房顫，其處理等同于房顫患者；若無房顫發(fā)作的記錄則仍考慮為亞臨床房顫。

已有研究證實，在每5~6名亞臨床房顫患者中有1人在2.5年時間中會進展為臨床型房顫；也有研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床房顫與心源性卒中、心血管性死亡等密切相關(guān)，其中高頻心房事件的負荷可作為預(yù)測卒中的獨立危險因素。

對于亞臨床房顫患者，是否應(yīng)進行抗凝治療目前存在爭議。有研究提示，對于CHA₂DS₂-VAS評分高的亞臨床房顫患者，進行抗凝治療可減少卒中的發(fā)生。

但考慮到抗凝治療所帶來的出血風(fēng)險，此類患者的抗凝治療還應(yīng)慎重。

隨著更多臨床證據(jù)的累積，未來將對這一臨床命題給出更加確切的答案。但毫無疑問，對于亞臨床房顫患者，我們應(yīng)當(dāng)密切隨訪，一旦有確切房顫的記錄，則應(yīng)按房顫規(guī)范治療，以減少卒中等發(fā)生，改善預(yù)后。

近年來，隨著可穿戴電子設(shè)備和基于智能手機的應(yīng)用程序（APP）廣泛使用，人們嘗試使用此類設(shè)備進行房顫篩查。

例如，AppleHeartStudy利用蘋果智能手表（iwatch）監(jiān)測患者心律，共有419297人參與，其中0.5%的人被發(fā)現(xiàn)有心律不齊，后證實，34%的心律不齊為房顫；而HUAWEIStudy采用華為的智能手表監(jiān)測心律，共有19萬人入組，有0.27%的人被懷疑房顫，其中87%之后被證實為房顫。

基于此，我們傳統(tǒng)的房顫篩查模式可能被顛覆。此前對于大多數(shù)房顫的診斷是患者因癥狀就診，或在常規(guī)體檢或因其他疾病就診時所發(fā)現(xiàn)。

而現(xiàn)在房顫篩查的場所不再局限于醫(yī)院，在養(yǎng)老中心、藥店、社區(qū)活動中心，甚至在家中，都可利用可穿戴電子設(shè)備和相應(yīng)的APP進行房顫篩查。

這無疑將大大提高人群中房顫的檢出率，盡可能減少房顫所致的致殘、致死。但也應(yīng)該看到，此種篩查存在較高的假陽性率，可能導(dǎo)致居民的心理負擔(dān)、過度治療等問題，應(yīng)在實踐中加以注意。

對于房顫的分型，目前的指南推薦分為5種類型：首診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫、永久性房顫。

• 首診房顫是指首次明確診斷房顫，此前房顫有無發(fā)作及發(fā)作情況等均不清楚；
• 陣發(fā)性房顫是指房顫發(fā)作后7日內(nèi)終止者（包括自行終止或醫(yī)療干預(yù)后終止）；
• 持續(xù)性房顫是指房顫發(fā)作持續(xù)7天及以上者；
• 長程持續(xù)性房顫是指房顫發(fā)作持續(xù)一年以上者；

• 而永久性房顫是患者及醫(yī)師均接受持續(xù)房顫心律，無意愿進行節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)的房顫類型。

臨床上較為常用的分類方法是陣發(fā)性房顫和非陣發(fā)性房顫。

雖然房顫類型并不決定卒中的風(fēng)險，無論何種房顫均需根據(jù)CHA₂DS₂-VAS評分決定是否抗凝治療。

但也有研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性房顫導(dǎo)致心衰、心血管死亡等事件的風(fēng)險更高。兩者無論是藥物治療還是導(dǎo)管消融，陣發(fā)性房顫長期維持竇律的概率均要高于非陣發(fā)性房顫。

而在房顫的發(fā)生機制方面，觸發(fā)因素可能是陣發(fā)性房顫主要的發(fā)病機制，而在持續(xù)性房顫中觸發(fā)因素和維持因素均在疾病的發(fā)生中發(fā)揮重要的作用。

據(jù)研究，陣發(fā)性房顫若不加以干預(yù)，在未來3年中20%以上會進展為持續(xù)性房顫。這提示我們，對于房顫患者，我們應(yīng)加大篩查力度，早期發(fā)現(xiàn)房顫，盡早干預(yù)，以減少陣發(fā)性房顫進展為持續(xù)性房顫。

有研究指出，對房顫患者的長期心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫等臨床診斷有可能與患者的長期房顫負荷不吻合，因此現(xiàn)有的臨床分型可能無法全面地反映患者房顫的負荷情況。此外，還有患者在病程中可能交替出現(xiàn)陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫，這類患者的分類也存在困難。

因此，有人提出利用結(jié)構(gòu)化的房顫特征描述來代替簡單的分型，而此種房顫的特征描述包括了4項內(nèi)容，即卒中風(fēng)險、癥狀嚴重程度、房顫負荷和心房器質(zhì)性情況。而新近的指南也指出，一些傳統(tǒng)的房顫類型，如孤立性房顫、瓣膜性房顫、慢性房顫，應(yīng)予以摒棄。

房顫導(dǎo)致的癥狀因人而異、差異很大，可以毫無癥狀，也可以發(fā)作時感覺胸悶、心悸甚至有瀕死感，也有人無明顯感覺但表現(xiàn)為活動耐量的降低。

目前，對于房顫的節(jié)律控制（藥物或?qū)Ч芟冢┠芊窀纳苹颊叩念A(yù)后尚在爭議。但較為明確的是節(jié)律控制可減少房顫的負荷，明顯改善患者的癥狀。因此，房顫患者的癥狀評估直接影響治療方案，對于毫無癥狀的患者不一定要選擇節(jié)律控制。

對于癥狀的評估目前推薦使用歐洲心律學(xué)會（EHRA）癥狀評分或生存質(zhì)量（QoL）問卷。

有時在評估房顫癥狀的嚴重程度時會面臨一些困難，因房顫所致的癥狀往往缺乏特異性，而房顫患者又常合并冠心病、心力衰竭等心血管疾病或慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、年老衰弱等其他因素，因此很難區(qū)分房顫在患者癥狀中所占的比重。尤其是，心衰與房顫兩者常同時出現(xiàn)，患者往往都為活動耐量受限、乏力以及活動時胸悶、氣緊等表現(xiàn)，此時很難準確評估患者上述癥狀在多大程度上是由房顫所致。

因此，有人建議對于心衰合并持續(xù)房顫的患者可以先進行心律電轉(zhuǎn)復(fù)后，再回顧性地評估房顫對患者癥狀的影響。

近年來，越來越多的證據(jù)顯示，對于心衰合并房顫的患者，節(jié)律控制尤其是導(dǎo)管消融，可以改善患者的預(yù)后。因此，也有人提出心衰合并房顫都可視為癥狀性房顫，首選導(dǎo)管消融等進行節(jié)律控制。