為持續(xù)鞏固《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》宣傳成效，筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)法制意識，北京市醫(yī)保局選取了近年來8起典型案例，涉及定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)收費、超范圍申報醫(yī)?；?、串換診療項目、未落實實名制就醫(yī)制度，以及醫(yī)師違規(guī)開藥等違法違規(guī)行為。這些行為嚴(yán)重擾亂了醫(yī)療保障管理秩序，危害了廣大人民群眾的切身利益，依法依規(guī)予以嚴(yán)懲。北京市醫(yī)保局提醒每一家定點醫(yī)藥機構(gòu)、每一位參保人員，維護醫(yī)保基金安全，事關(guān)你我，人人有責(zé)，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，請及時向醫(yī)保部門舉報，醫(yī)保部門查實后將按規(guī)定予以獎勵。

案例一：北京豐臺醫(yī)星中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重復(fù)收費

北京市醫(yī)保局在2021年多部門聯(lián)合執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)北京豐臺醫(yī)星中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院涉嫌構(gòu)成重復(fù)收費騙取醫(yī)療保障基金的違法行為，依法立案調(diào)查。經(jīng)核查，該院存在普通針刺與特殊穴位針刺重復(fù)收費問題，多次拒付后仍存在重復(fù)收費問題，屬于違法行為，涉及金額56782.06元。

依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，責(zé)令退回騙取金額56782.06元，并處罰款56782.06元。

案例二：北京匯林醫(yī)院管理混亂、申報與實際不符

2020年，醫(yī)保部門接舉報線索稱，房山區(qū)北京匯林醫(yī)院存在多種不規(guī)范現(xiàn)象。經(jīng)核查，該院存在門診中藥飲片處方值大、開取頻次高，門診理療項目記錄不全、不規(guī)范，門診口腔科治療無記錄、電極片磁珠等材料單開，住院檢查化驗不合理收費，藥房管理混亂、申報與實際不符等情況，共涉及違規(guī)費用14123.9元。且在2020年全市定點醫(yī)藥機構(gòu)基金監(jiān)管全覆蓋檢查過程中，北京匯林醫(yī)院曾由于醫(yī)保管理不規(guī)范被給予“市級通報批評”的處理。

依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)費用，給予該院中斷執(zhí)行協(xié)議六個月的處理。

案例三：北京亞美醫(yī)院未落實實名就醫(yī)、違反診療常規(guī)

2020年10月，醫(yī)保部門接舉報反映稱，昌平區(qū)北京亞美醫(yī)院存在未落實實名就醫(yī)，用他人社保卡盜刷中草藥等問題。醫(yī)保部門通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場核查、詢問談話等，發(fā)現(xiàn)北京亞美醫(yī)院存在內(nèi)部管理混亂，藥品購銷存金額明顯不符情形；存在違規(guī)留存社?？?，未嚴(yán)格落實實名就醫(yī)制度，違反診療常規(guī)等情況，涉及違規(guī)費用7682.8元。

案例四：靛廠村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站未落實實名就醫(yī)

2019年12月，根據(jù)舉報線索，豐臺區(qū)醫(yī)保局委托會計師事務(wù)所，對靛廠村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行專項審計，并開展現(xiàn)場檢查。經(jīng)核查，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站系由北京宜生健康科技有限公司代管,存在患者未到現(xiàn)場，由該公司委派醫(yī)生持患者社?？ㄩ_取藥品及診療項目的情況，未落實實名制就醫(yī)制度。

依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)費用，給予該站中斷協(xié)議六個月的處理。

案例五：北京美爾目醫(yī)院超醫(yī)保支付范圍申報

2021年6月，根據(jù)舉報線索，海淀區(qū)醫(yī)保局通過調(diào)取北京美爾目醫(yī)院職工醫(yī)療保險參保信息，同時對該院全部參保職工近兩年的就醫(yī)情況進行分析，發(fā)現(xiàn)北京美爾目醫(yī)院將健康體檢費用納入醫(yī)保報銷。參加本次體檢人員共計98人（包括本院員工和家屬），涉及違規(guī)費用85884.03元。經(jīng)核查，北京美爾目醫(yī)院存在超醫(yī)保支付范圍申報等問題。

依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)費用，給予該定點醫(yī)療機構(gòu)黃牌警示。

案例六：展覽路醫(yī)院眼科用藥超出藥品目錄限制

在2021年全市定點醫(yī)藥機構(gòu)基金監(jiān)管全覆蓋檢查過程中，西城區(qū)醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院存在藥品使用方式超出藥品目錄限制的問題，該院醫(yī)生將說明書用法為“滴眼或涂抹”的眼藥水、眼藥膏作為“中醫(yī)定向透入治療”項目的藥品使用，并申請醫(yī)保支付，涉及金額64216.44元。檢查中還發(fā)現(xiàn)診療項目不合理收費、診療項目分解收費、患者掛號未就診收取醫(yī)事服務(wù)費等違規(guī)問題，涉及金額73819.5元，違規(guī)費用共計138035.94元。

依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回違規(guī)費用，并要求該定點醫(yī)療機構(gòu)進行整改。

案例七：亞運村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心串換骨傷診療項目

2021年6月，北京市醫(yī)保局在多部門聯(lián)合執(zhí)法中對朝陽區(qū)亞運村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行執(zhí)法檢查?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)患者劉某某在該定點醫(yī)療機構(gòu)骨傷科門診進行“OTPT康復(fù)訓(xùn)練治療”，但其持有的治療單上是“頸椎病推拿治療”和“腰椎間盤突出推拿治療”兩個診療項目。經(jīng)核查，該定點醫(yī)療機構(gòu)存在串換診療項目的行為。在執(zhí)法檢查后，該定點醫(yī)療機構(gòu)已停止串換診療項目向醫(yī)?；鹕陥蟮男袨?，并積極配合調(diào)查，主動退回醫(yī)?；饟p失。

依據(jù)《北京市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》（京醫(yī)保發(fā)〔2021〕18號），因違法行為輕微并及時糾正，及時退費未造成醫(yī)?；饟p失，沒有造成危害后果，北京市醫(yī)保局依法對該定點醫(yī)療機構(gòu)不予行政處罰。

案例八：醫(yī)師常某某失職失責(zé)違規(guī)開藥

蘇某某為退休公職人員，伙同他人在多家醫(yī)院（包括北京聯(lián)科中醫(yī)腎病醫(yī)院），使用蘇某某本人及其他5人的6張社保卡，虛構(gòu)病情開取藥品，后將藥品出售給付某等人獲利，涉及違規(guī)費用156369.54元。經(jīng)查，涉事醫(yī)院北京聯(lián)科中醫(yī)腎病醫(yī)院管理制度存在漏洞，對代開藥行為缺乏核查管理。涉案醫(yī)師常某某存在失職、失責(zé)行為，為持卡人違規(guī)開藥。

石景山區(qū)人民法院判處蘇某某有期徒刑二年六個月，并處罰金人民幣二萬元。石景山區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費用156369.54元，給予蘇某某等人?？ㄌ幚?，給予北京聯(lián)科中醫(yī)腎病醫(yī)院黃牌警告；給予北京聯(lián)科中醫(yī)腎病醫(yī)院涉案醫(yī)師常某某一次扣除醫(yī)保醫(yī)師12分，取消其當(dāng)期服務(wù)資格的處理。