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諸方受 胸部雖有胸骨及諸肋作屏藩，但墜跌、撞擊之時(shí)，反不若柔軟之腹壁可以稍有緩沖，因此胸部受傷遠(yuǎn)較腹部受傷為多見。 胸部受傷之病理變化，可以有創(chuàng)傷、瘀血停積、氣滯作痛、氣瘀互阻、絡(luò)脈破裂、肋骨骨折、內(nèi)臟損傷、經(jīng)穴損傷、宿傷等癥，輕重程度不同，緩急各異。按照常用損傷分類，除創(chuàng)傷及肋骨骨折屬于外傷外，其余諸癥，俱屬內(nèi)傷。今試就上述瘀血停積，氣滯作痛等各內(nèi)傷疾患之證治主要原則及臨床上易于混淆的某些情況，就個(gè)人臨床體會(huì)結(jié)合閱讀文獻(xiàn)所得，分別討論如下。并請(qǐng)指正。 一、瘀血停積:人身之血，循脈流注周身，傷損一癥，最易瘀血停積。傷瘀可停積于體內(nèi)各個(gè)部位，包括臟腑經(jīng)絡(luò)，也包括了皮膚以內(nèi)的各種其它組織。從臨床上看，當(dāng)胸脅外受挫擊，若無臟腑經(jīng)絡(luò)之傷，僅有瘀血停積，則瘀血多凝滯于肌腠膜原之間，此系胸部?jī)?nèi)傷中之最常見者。其見證為傷處微腫、按痛局限、動(dòng)作因痛受阻、不能勞作、咳嗽震痛、飲食如常、脈多小濇，診治之后，輒易痊可，故亦系胸脅內(nèi)傷中之較輕者。 部分患者可有受傷時(shí)疼痛不重，并未介意，一、二日之后，疼痛反趨明顯，馴致上述諸證，一一畢具。此系受傷之初，傷痕較小，瘀血尚未停積，或雖有停積而為數(shù)甚微，故初時(shí)癥狀較輕；迨一、二日后，傷瘀漸積漸多，故癥狀漸趨明顯；或則由于傷后一、二日中，未獲治療，生活勞作，使原來之傷痕有所增大，亦可使癥情先輕后重。 上述二者之見癥輕重，雖有遲速不同，惟均為瘀積于肌腠膜原之間，故治法亦均以散瘀生新為主?？赏夥髠?，內(nèi)服歸尾、桃仁、紅花之屬，常用和營(yíng)止痛湯為主方，隨癥加減以活血止痛，往往三、五日后，即可輕減。疼痛較輕時(shí)，可改服鳳池跌打丸。若傷后疼痛不減，則非藥力之不足，乃因傷處于轉(zhuǎn)動(dòng)臥起之時(shí)，傷痕不易歛合，致舊瘀雖化，新瘀又生，療效因而延緩，可仿《傷科補(bǔ)要》所載治胸脅傷之法，以闊布帶繞胸廓二、三匝圍住縛定，并須稍緊，使傷處在轉(zhuǎn)動(dòng)臥起之時(shí)，震動(dòng)較小，傷痕即易歛合，見效自必迅捷矣。 二、氣滯作痛:胸脅內(nèi)傷，無瘀滯而僅氣滯作痛者，實(shí)頗少見，偶見于舉重用力過度、運(yùn)氣不當(dāng)，或跌仆之時(shí)，胸脅雖未受挫而震激過急，以致氣壅失宣，周流不利，澀滯作痛，證見胸宇悶脹、脅肋隱痛、動(dòng)作不利，或則痛處不定，走竄于胸背之間，雖行走飲食尚無大礙，痛處亦無瘀腫，而俯仰不利，轉(zhuǎn)側(cè)作痛，脈形沉緩者，即可列為單純之氣滯作痛。此類患者，揆之于理，當(dāng)然亦可因氣行則血行，氣滯則血滯之故，而繼之以有瘀血之停積，惟痛處既無瘀腫，痛點(diǎn)亦不固定，當(dāng)系雖有瘀積，亦為數(shù)甚微，故臨床不易診得瘀凝之癥。至若傷勢(shì)較重，氣瘀互阻者，則另行列述于后。 治療氣滯作痛，應(yīng)以利氣為主，常用提傷順氣丸，早晚各服錢半，散滯息痛，因其見證較輕，丸以緩圖，頗合機(jī)宜。如胸痛式微，更可以柴胡、木香、枳殼、郁金、乳香、紅花之屬，等分為末混勻，早晚各服五分，散滯順氣，可獲痊愈。必須注意者，內(nèi)傷氣滯作痛，應(yīng)無身熱等癥，若兼見身熱納呆、咳嗆神倦，或素有心血管疾患之患者，胸痛同時(shí)心悸脈結(jié)代者，應(yīng)與胸膜炎或心絞痛等相鑒別。 三、氣瘀互阻:氣瘀互阻之癥，見癥更為重篤，因肺如華葢，位居胸廓之中，職司清肅，當(dāng)胸脅外受較重之打仆或墜跌過猛，可于傷瘀停積之外，更兼氣機(jī)不利，清肅失司；且夫無形之氣，可統(tǒng)有形之血，血無氣不行，氣無血不附，是故傷血重者，亦必兼?zhèn)麣夥?，而氣瘀互阻之癥，自較單純之傷瘀停積者為重。常見胸宇悶痛， 煩悶欲絕，臉色蒼白，呼吸淺促，喉癢作咳，欲咳不能，咯痰稠厚，脈象沉緊，四末不溫，其特征為傷處雖有隆起之瘀腫可見，而其痛處則遠(yuǎn)為廣泛，常走竄于胸背之間，甚則轉(zhuǎn)側(cè)維艱，步履傴僂，身熱納呆，夜寐不寧，苔多垢膩，脈多遲細(xì)。 治療氣瘀互阻，除外敷傷膏，并以闊布帶束胸外；由于氣血之相互為用，故內(nèi)服方劑，既須散瘀息痛，更須利氣通絡(luò)，可在散瘀息痛方中，加入郁金、青皮、降香、絲瓜絡(luò)之類，順氣通絡(luò)，庶幾氣順瘀散，迅獲療效。我?guī)熓闵较壬?，于氣瘀互阻等重癥，輒喜用柴胡，謂柴胡能升能降，配合得宜，即為理傷要藥。按柴胡性味苦平，具有解積聚、開郁結(jié)、治脅痛之功。佐以郁金、降香、歸尾、桃仁之屬，對(duì)氣瘀凝滯胸脅之癥，能理氣行瘀，推陳致新。 1961年冬曾診一患者張××，男，21歲，系電工，于1961年11月20日住院，住院號(hào)7543號(hào)。患者于當(dāng)天下午工作時(shí)從一樓高處跌下，左胸部撞于馬達(dá)上，當(dāng)即胸痛甚劇，經(jīng)同事扶送***。入院時(shí)患者呈急性痛苦病容，面色稍見蒼白，姿態(tài)傴僂，步履蹇澀，胸背俱痛。查體:胸廓無畸形，心肺叩聽無特殊異常發(fā)現(xiàn)，右胸下部相當(dāng)于第六、七前肋處微腫，按之疼痛頗重，拒按，未聞骨擦音，胸透未見異常，脈弦細(xì)，苔薄白，診斷為右胸重度挫傷，系瘀血停積，氣阻作痛，于外敷傷膏后，投行瘀利氣息痛之劑方用歸尾、柴胡、川郁金、丹參、川芎、澤蘭、制乳沒、制草烏、青皮、赤苓、降香、絲瓜絡(luò)并給七厘散，每次吞服三分，早晚各一次。藥后夜間疼痛仍重，不能深呼吸及暢咳，睡眠欠熟，不時(shí)驚醒，納呆身熱，體溫38.6℃，但連服三劑，第三日起，疼痛即見明顯減輕，身熱亦退，胃納轉(zhuǎn)佳，氣機(jī)漸利，后改服提傷順氣丸，住院十一天，即痊愈出院。 此例氣血兩傷，見證典型，疼痛劇烈，身熱納呆，呼吸不暢，夜臥不寧等癥。由于氣瘀互滯者，顯較單純之瘀血停積為重，故治法于散瘀之中，兼以利氣，往往能迅獲好轉(zhuǎn)。在后期以提傷順氣丸為善后，更能收氣行則血亦行，諸證漸消之功。 四、絡(luò)脈破裂:胸部受傷，陽(yáng)絡(luò)損裂，傷痛同時(shí)，輒見咯血。輕則喉癢作咳，咯痰挾血，僅見血絲隱約；重則咯血盈口，斷續(xù)不絕，遷延多日，可見面色恍白，脈象細(xì)軟，神疲力弱等癥。在素有癆瘵如肺結(jié)核、支氣管結(jié)核等患者，或素有胃脘痛或臌脹如潰瘍病、肝硬化之患者，胸脅再受挫壓，更易咯血嘔血，故臨床上應(yīng)予鑒別。若素?zé)o宿疾，徒因猛受擊仆或壓軋，以致咯血時(shí)，患者常由于失血，而情緒緊張、惴惴不安、躁煩不寧。預(yù)后之好惡，應(yīng)視失血之多少，若一晝夜之失血量，不足50毫升，脈細(xì)濇而有神，二便自調(diào)，并無泛惡等癥，預(yù)后多屬佳良。若嘔血盈碗、盈盆，脈細(xì)芤或沉微欲絕，或則胸宇泛惡作吐，或黑便如稀泥，均為危兆，極應(yīng)注意。 治療大量失血，亟宜投以圣愈湯，氣血雙補(bǔ)，以免氣隨血脫，并結(jié)合少量輸血或輸液，防止循環(huán)衰竭；迨正氣稍充，出血減少，或原為僅有咯痰挾血之少量失血患者，均宜行瘀生新，以冀傷瘀漸消，絡(luò)脈完合，以臻康復(fù)。 夫失血患者，何以猶須行瘀?蘇伊舉給我們作了很好的解答，他說:“血既妄行，迷失故道，不去蓄行瘀，則以妄為常，何以御之?且去者自去，生者自生，何虛之有?”唐容川血證論亦云:“凡系離經(jīng)之血，與營(yíng)養(yǎng)周身之血，已暌絕而不合，既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血?！眰鲆嗍侨绱?，絡(luò)脈既已損裂，瘀血停積體內(nèi)，若不去其瘀積，則積瘀為祟，必致胸悶脅痛等癥，歷久不消，或則瘀蓄不散，損傷之絡(luò)脈，反不易歛合，咯血亦不易止。故臨床時(shí)一味固濇，不若祛瘀生新之有效，此點(diǎn)在繆仲淳之《醫(yī)學(xué)廣筆記》中所提出之吐血三要法中亦指出“宜行血，不宜止血”，均為經(jīng)驗(yàn)之談。如以當(dāng)歸、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏、小薊之類，炒炭煎服，沖服參三七粉三至五分，使血循經(jīng)絡(luò)，得歸故道，不止而自止；且瘀血已消，諸癥亦可蠲除。若患者素有癆瘵等癥，傷后又見失血者，當(dāng)治宿疾，不能徒從失血論也。 五、內(nèi)臟損傷:心肺居于胸廓之中，心主神明，肺主清肅，如因受傷而致昏暈，而致咳嗽，則不拘昏暈之久暫、咳嗽之繁稀，從臟器之功能言之，均系臟氣之傷，導(dǎo)致神明失守、清肅失司使然。惟若昏厥片刻即獲清醒，或咳嗽偶有，則雖有臟氣之傷，而其征結(jié)仍在于瘀積為患，治法亦僅須散瘀生新即可。 內(nèi)臟損傷之較多見者為肺膜之傷，除并發(fā)于肋骨骨折者外，亦可單獨(dú)發(fā)生，胸痛之特點(diǎn)，限于一側(cè)，或左或右，咳嗽頻甚，咯痰稀少，氣機(jī)失調(diào)，多見喘促，平臥尤甚，故喜斜臥，身有微熱，飲食少思，細(xì)視胸脅，可見呼吸時(shí)傷側(cè)之起伏較健側(cè)為淺小，脈多弦緊或弦數(shù)有力，甚則面色青白，唇色紫紺，透視下可見一側(cè)胸腔有積液或氣體存積，或則氣液并存。此外，心肺內(nèi)臟損傷嚴(yán)重、臟器破裂者，臨床上亦偶一見之。癥必險(xiǎn)惡，尤以瘀血填塞心包，每致?lián)尵炔患岸杆偎劳觥?br> 區(qū)別此類患者之輕重，應(yīng)以呼吸急促之程度為依據(jù)，凡喘息頻促，煩躁不安，二肩高聳，缺盆深陷，口唇紫紺，膚色青冷，冷汗如油，即為危重之證。若透視下雖有氣胸或氣血胸，呼吸稍有加速，但尚平順者，多可尅日治愈。方宜散瘀劑中，參以蘇子、白芥子、前胡、杏仁等降氣化痰之品，若積血較多或氣胸范圍較大者，可作胸腔穿刺，抽除積血及氣，可以加速治愈。重篤者則需給氧或立即手術(shù)治療。 1962年3月27日，曾診一患者劉××，男，42歲。傷者于十日前撞傷右胸部，當(dāng)時(shí)雖覺疼痛，但不嚴(yán)重，亦無氣急等癥，四天后至××醫(yī)院，于傷處局部之前胸及后背各注射藥液止痛，當(dāng)夜即覺呼吸困難，且咳嗽頻甚干嗆無痰，平臥更覺不適，遷延多日，始來本院門診，經(jīng)胸部透視為右側(cè)氣胸，整個(gè)右側(cè)肺均被壓縮，無液體滲出，局部疼痛已不明顯，雖經(jīng)作胸腔穿刺，抽出大量空氣，二天后仍覺心悸氣短，脈86次/分，呼吸32次/分，口唇指甲尚無明顯紫紺，此例患者后經(jīng)再作胸腔穿刺，抽除積氣后，癥狀始漸好轉(zhuǎn)。惟考其受傷伊始，胸痛不重，四天后于胸背注射藥液之后，夜間即覺氣短，咳嗆頻繁，以后透視有氣胸，則氣胸之發(fā)生，與局部之封閉治療有密切之關(guān)系，而以注射針頭在肋間作多處注射，刺入過深，傷及肺膜，亦為可以發(fā)生之意外。附錄于此，以供臨床醫(yī)師之參考。 六、經(jīng)穴損傷:經(jīng)絡(luò)通達(dá)人體軀干四肢頭面，腧穴為經(jīng)氣轉(zhuǎn)輸交會(huì)之處，經(jīng)穴損傷按其癥狀及文獻(xiàn)所載，似可分作經(jīng)絡(luò)損傷及腧穴損傷。 某一經(jīng)絡(luò)之個(gè) |
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