過(guò)（變）敏（應(yīng)）性鼻炎是一種非常常見(jiàn)的疾病，是由于具有某些遺傳易感性的患者接觸環(huán)境中的過(guò)敏原產(chǎn)生了特異性IgE抗體，并進(jìn)一步引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致反復(fù)噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞等惱人不適。過(guò)敏性鼻炎的治療包括藥物治療、環(huán)境控制和免疫治療（脫敏治療）。

環(huán)境控制需要小心翼翼地避免接觸環(huán)境中的過(guò)敏原，一絲不茍地清除身邊的過(guò)敏原，某些方式還是比較高成本的（經(jīng)濟(jì)、時(shí)間上），但有時(shí)候人的努力在環(huán)境面前會(huì)顯得毫無(wú)辦法，偶爾的不留神/忽略會(huì)前功盡棄。

免疫治療是理論上最接近根治的治療方式，可能會(huì)改變過(guò)敏反應(yīng)的自然進(jìn)程，但同樣需要持之以恒，且有誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)（皮下法相對(duì)較多），治療過(guò)程中常會(huì)碰到由于意外暴露于過(guò)敏原引起的過(guò)敏反應(yīng)加重，免疫治療結(jié)束后部分患者無(wú)法獲得長(zhǎng)期的緩解。

相對(duì)而言，藥物治療是一種使用方便而且起效迅速的治療方式，效果相對(duì)明確，能有效改善不良情緒，提高學(xué)習(xí)/工作效率、生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；藥物治療的性價(jià)比是比較高的。對(duì)于沒(méi)有精力或者無(wú)法進(jìn)行環(huán)境控制、免疫治療的患者來(lái)說(shuō)，藥物治療更是首選的治療方式。

目前治療過(guò)敏性鼻炎的藥物有許多種，隨著研究的深入會(huì)有更多的新品種或者新機(jī)制的藥物進(jìn)入市場(chǎng)，會(huì)給患者帶來(lái)新的希望。按照常用程度，可以分為一線藥物、二線藥物等。

一線藥物包括鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥（口服、鼻用）、口服白三烯受體拮抗劑；推薦使用一線藥物。

二線藥物包括全身用糖皮質(zhì)激素（口服、靜脈）、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑（口服、鼻用），減充血?jiǎng)ū怯茫?、抗膽堿藥（鼻用）；二線用藥因?yàn)樾Ч⑹褂妙l率或者副作用的原因，限制了推廣，只能作為一線藥物的補(bǔ)充。

糖皮質(zhì)激素作用于炎癥過(guò)程中的涉及多種炎性因子（快速）和相關(guān)基因（持久，可達(dá)數(shù)周），鼻用給藥的方式直接作用于鼻腔黏膜，激素使用量低 【注1】，全身吸收少，全身副作用低，而且對(duì)消化道黏膜刺激低；不推薦使用非鼻用劑型的激素滴鼻或鼻內(nèi)注射激素。鼻用激素局部不良反應(yīng)較輕微，如鼻干、鼻出血，掌握正確的噴鼻方法可以減少局部副作用；鼻中隔穿孔、真菌感染這些并發(fā)癥相當(dāng)罕見(jiàn)。

常用的鼻用激素有糠酸莫米松鼻噴霧劑、布地奈德鼻噴霧劑、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、糠酸氟替卡松鼻用噴霧劑等，按照符合最低年齡、推薦劑量使用即可，有些是非處方藥可以自購(gòu)。

全身用糖皮質(zhì)激素副作用相對(duì)大，尤其是長(zhǎng)期、大劑量使用時(shí)，兒童、老年人、慢性病者使用要更加謹(jǐn)慎，屬于沒(méi)有辦法的辦法；如果需要使用，可以采取短期、小劑量的方式，在隨訪的前提下使用。

口服抗組胺藥，如西替利嗪、氯雷他定、依匹斯汀等，針對(duì)的是肥大細(xì)胞產(chǎn)生的組胺，組胺是一種引起過(guò)敏癥狀的分子，抗組胺藥與組胺競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合組胺受體，阻止組胺發(fā)揮作用，對(duì)噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞均有效（但對(duì)鼻塞稍差），也有一定的抗炎作用?？诜o藥可以同時(shí)治療眼部、皮膚等其他部位的過(guò)敏癥狀。目前常用的是第二代抗組胺藥，相對(duì)第一代藥（如馬來(lái)酸氯苯那敏/撲爾敏，感冒藥中常有）具有安全性好、無(wú)嗜睡/鎮(zhèn)靜、無(wú)口干/眼干、而且長(zhǎng)效的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肝功能影響不大，罕見(jiàn)心臟毒性（某些種類，且需與其他類型藥物合并使用）。

工作中發(fā)現(xiàn)的確有少數(shù)患者服用第二代抗組胺藥后出現(xiàn)嗜睡/鎮(zhèn)靜的情形，對(duì)于需要集中精力的人來(lái)說(shuō)這很重要，如果發(fā)現(xiàn)這些情況可以調(diào)整分次給藥（總劑量不變）、或者降低劑量的給藥方式，或者選擇更加新型的抗組胺藥。需要長(zhǎng)期使用者可以完善肝功能、心電圖等檢查，減輕焦慮。

抗組胺藥還有鼻用的給藥方式，如鹽酸左卡巴斯汀鼻噴霧劑、鹽酸氮卓斯汀鼻噴霧劑。鼻用給藥的方式，藥物使用量低【注2】，藥物直接到達(dá)鼻部，起效更加迅速，而且對(duì)鼻塞的緩解明顯，避免/減輕全身副作用，掌握正確的噴鼻方法可減少局部副作用；對(duì)不適合/不愿意使用鼻用激素的患者來(lái)說(shuō)，鼻用抗組胺藥是另一種選擇，鹽酸左卡巴斯汀鼻噴霧劑的說(shuō)明書(shū)最低使用年齡是3歲，超說(shuō)明書(shū)最低使用年齡可低至6月。

口服抗白三烯藥，如孟魯司特，針對(duì)的是過(guò)敏過(guò)程中產(chǎn)生的白三烯，鼻用激素不能完全抑制白三烯的合成及后續(xù)的炎癥過(guò)程，這就要靠抗白三烯藥了。抗白三烯藥也是一線用藥，抗白三烯藥對(duì)鼻塞的改善作用相對(duì)較好，但整體作用不如鼻用激素和抗組胺藥；與鼻用激素、抗組胺藥合用可以更好地控制過(guò)敏癥狀。適合合并哮喘、氣道高反應(yīng)的患者。

抗白三烯藥不良反應(yīng)輕微。但是2020年美國(guó) FDA 發(fā)布了關(guān)于孟魯司特鈉相關(guān)的神經(jīng)精神事件風(fēng)險(xiǎn)的安全警告，雖然少見(jiàn)，但需要重視，使用過(guò)程中本人或者照料者需要留意情緒變化，如發(fā)現(xiàn)及時(shí)停藥。

孟魯司特鼻噴霧劑在研究中。

口服、鼻用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，如色甘酸鈉氣霧劑、曲尼司特膠囊，通過(guò)穩(wěn)定肥大細(xì)胞細(xì)胞膜的方式，阻止其脫顆粒釋放炎性介質(zhì)，用于噴嚏、流涕和鼻癢的治療，對(duì)鼻塞的改善稍差（同抗組胺藥），也可用于發(fā)作前的預(yù)防性治療。不足之處在于起效慢，需要頻繁使用（3-4次/天），影響依從性。

鼻用減充血?jiǎng)?/strong>，如羥甲唑啉鼻噴劑（0.05%、0.025%）、佐藤（SATO）鼻炎噴霧劑等，作用于血管上的腎上腺素能受體，引起血管收縮，減少組織液生成，減輕鼻黏膜充血、腫脹，緩解鼻塞，但對(duì)其他癥狀的改善不明顯。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括鼻部干燥等不適，部分患者會(huì)出現(xiàn)全身反應(yīng)。長(zhǎng)時(shí)間或者頻繁使用鼻用減充血?jiǎng)?，?huì)引起反跳性鼻黏膜充血（藥物性鼻炎）。鼻腔干燥、萎縮性鼻炎、接受單胺氧化酶抑制劑使用者（見(jiàn)于抑郁癥）禁用，高血壓患者慎用。岑醫(yī)生認(rèn)為本藥應(yīng)列為處方藥，規(guī)范使用。

兒童需要使用低濃度的劑型，2歲以下兒童禁用。

目前已經(jīng)沒(méi)有口服的減充血?jiǎng)▊温辄S堿）治療鼻炎了。

鼻用抗膽堿藥，如異丙托溴銨（第四代），通過(guò)抑制自主神經(jīng)（迷走神經(jīng)）來(lái)減少腺體分泌，對(duì)流涕有效，對(duì)其他癥狀的改善不明顯。癥狀改善不夠全面，需要每日使用2-3次，影響依從性。這類藥很少全身吸收，但青光眼、前列腺肥大患者應(yīng)慎用。目前國(guó)內(nèi)只有用于哮喘的劑型，鼻用劑型并沒(méi)上市。

抗IgE抗體，如奧馬珠單抗，屬于生物制劑，抑制的是過(guò)敏過(guò)程中產(chǎn)生的IgE抗體。目前僅用于藥物不能充分控制的嚴(yán)重哮喘患者，在過(guò)敏性鼻炎中的治療作用尚在研究中，已顯示出較好的效果。缺點(diǎn)是非常貴，按照最低的給藥方案，一年奧馬珠單抗的費(fèi)用相當(dāng)于其他藥物20-30年，就費(fèi)用而言是高射炮打蚊子。

某些復(fù)方制劑可以減少用藥頻率，提高依從性。

按照符合最低年齡、推薦劑量使用一線藥物治療過(guò)敏性鼻炎，是方便、高效、安全的，不要太快停藥，太快停藥容易導(dǎo)致急性發(fā)作、不能維持長(zhǎng)時(shí)間緩解，如鼻用激素的基因效應(yīng)可以維持長(zhǎng)時(shí)間；停藥后一般就是恢復(fù)到基線水平（除了長(zhǎng)期使用鼻用減充血?jiǎng)┩猓?。長(zhǎng)期用藥推薦鼻用糖皮質(zhì)激素。

注意避免不適合用藥的情形，選擇合適的藥物。就診時(shí)應(yīng)該提供其他慢性/基礎(chǔ)?。ㄈ绺哐獕翰?、心臟病、肝腎功能不好等）、需要長(zhǎng)期使用的藥物（如降壓藥、糖尿病藥、哮喘藥、內(nèi)分泌藥等），或者過(guò)敏史（某些人會(huì)對(duì)抗過(guò)敏藥過(guò)敏），以便制定安全、個(gè)體化的藥物治療方案。

可以按照每1/2/4周評(píng)估（癥狀緩解程度、不良反應(yīng)）的方式在調(diào)節(jié)藥物劑量（階梯式藥物治療），癥狀好轉(zhuǎn)逐步減藥，癥狀無(wú)改善/惡化加大藥物。方法包括加/換/減藥物的種類（其他同機(jī)制的藥、其他一線藥物，或者二線藥物）、增/減使用次數(shù)（如鼻用激素從每日1次，每次1噴/側(cè)→每日2次，每次1-2噴/側(cè)、隔日1次…；口服抗組胺藥：劑量減半、隔日使用，一般不加大藥物劑量）。與醫(yī)師良好的溝通有助于科學(xué)調(diào)整藥物治療方案，注意有無(wú)過(guò)敏性鼻炎的不典型表現(xiàn)，不要貿(mào)然停藥。

對(duì)于部分長(zhǎng)期無(wú)法徹底緩解或者容易急性發(fā)作的患者來(lái)說(shuō)，需要個(gè)體化的最低有效劑量（藥物），控制最低持續(xù)性炎癥反應(yīng)。部分患者及時(shí)足量、足療程治療仍然癥狀控制不好，可以加強(qiáng)鼻腔沖洗、環(huán)境控制、脫敏（免疫）治療等其他治療，或者治療合并的其他疾病（鼻竇炎、腺樣體肥大、扁桃體炎等），或者需要重新評(píng)估。

不建議在鼻炎堂等場(chǎng)所治療過(guò)敏性鼻炎，制劑成分不詳，可能還有高劑量的激素、或減充血?jiǎng)?，或含有防腐劑、消毒劑等成分，短期?huì)有效，但長(zhǎng)期使用會(huì)損傷鼻腔黏膜、影響生理功能。

藥物治療是過(guò)敏性鼻炎三大治療手段之一。過(guò)敏性鼻炎是一種慢性疾病，過(guò)敏相關(guān)的基因在過(guò)敏原的刺激下不斷地表達(dá)，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞持續(xù)產(chǎn)生炎性物質(zhì)，刺激機(jī)體產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)；而藥物治療的作用就是抵抗這個(gè)持續(xù)性的炎性過(guò)程，規(guī)范用藥可以延長(zhǎng)癥狀緩解期，減少急性發(fā)作。

注1：鼻用糖皮質(zhì)激素激素使用量低

以布地奈德鼻噴霧劑（雷諾考特?）為例，1噴含有64ug的布地奈德，按照1噴/側(cè)/次×2次/天使用，總激素量為256ug=0.26mg/天（相當(dāng)于1/4支霧化用的1mg吸入用布地奈德混懸液（普米克令舒?））

按照布地奈德430.534的分子量計(jì)算的話，0.26mg相當(dāng)于5.95×10^-7mol。以地塞米松磷酸鈉注射液對(duì)比，1支注射劑含地塞米松磷酸鈉2mg，它的分子量是516.41，相當(dāng)于38.73×10^-7mol。

注2：鼻用抗組胺藥藥物使用量低

以鹽酸氮卓斯汀鼻噴霧劑（愛(ài)賽平）為例，1噴含有0.14mg鹽酸氮卓斯汀，按照1噴/側(cè)/次×2次/天使用，總藥物量是0.56mg/天。

對(duì)比口服氮卓斯汀片 ，按照2mg/片/次×2次/天使用，總藥物量是4mg/天。

Dr.岑偉杰

參考資料：

1 孔維佳,周梁.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)(第3版).北京:人民衛(wèi)生出版社,2015

2. 變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)

3. 兒童過(guò)敏性鼻炎診療—臨床實(shí)踐指南,2019

4. 變應(yīng)性鼻炎的藥物治療 - UpToDate

5. 被FDA黑框警示的孟魯司特鈉，還能用嗎？ https://www.sohu.com/a/378339464_120428885

Q＆A：洗鼻水屬于藥物治療嗎？不屬于，鼻腔沖洗更多地屬于護(hù)理的范疇。

Q＆A：花粉阻隔劑屬于藥物治療嗎？不屬于，花粉阻隔劑在鼻腔內(nèi)形成保護(hù)膜，阻隔花粉與鼻腔黏膜的接觸，減少刺激。

Q＆A：舌下脫敏治療的滴劑（如暢迪?、暢皓?）屬于藥物治療嗎？不屬于，脫敏治療的機(jī)制在于誘發(fā)免疫系統(tǒng)耐受過(guò)敏原。

Q＆A：用鼻用激素、抗組胺藥等后鼻子變好了，是過(guò)敏性鼻炎嗎？不一定，“鼻炎”除了過(guò)敏性鼻炎外，還有急慢性鼻炎、急慢性鼻竇炎、鼻息肉等，用了這些藥，癥狀都可以獲得不同程度的改善。

Q＆A：過(guò)敏性鼻炎，需要抗生素“消炎”嗎？不需要，除非有合并細(xì)菌感染的證據(jù)。