作者：潛水

2021年12月7日，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）官網(wǎng)發(fā)布了2022年第一版非小細胞肺癌（NSCLC）的臨床實踐指南，簡稱為“v1”。

2022年3月，又針對此前發(fā)布的指南進行了補充、調(diào)整，簡稱為“v2”。本文針對非小細胞肺癌的“v2”指南，在手術(shù)后的分期、輔助化療、放療靶向等方面進行解讀。

未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0）：

術(shù)中病理報告處于ⅠA-ⅡA期的患者，在切緣陰性（R0）的情況下可以進行醫(yī)學(xué)觀察。但除ⅠA外，高?；颊咭M行化療，并使用奧希替尼（EGFR 19del/L858R）或阿替利珠單抗治療。

假如患者不幸在術(shù)后遇到切緣陽性（R1，R2），則首選再次手術(shù)切除，且除ⅠA外均考慮結(jié)合化療。同時結(jié)合臨床證據(jù)考慮是否放療。

出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1-N2）：

ⅡB-ⅢB患者中：切緣陰性（R0）時輔助治療方案一致，為化療（1類證據(jù)）和阿替利珠單抗，或奧希替尼（EGFR 19del/L858R）。其中ⅢA及以上考慮化療、放療。

切緣陽性時，ⅡB患者可考慮再次手術(shù)切除+放化療；ⅢA-ⅢB患者則只考慮放化療，不建議再次手術(shù)。

注意：此處奧希替尼作為術(shù)后輔助治療，進一步細化了針對的治療人群。對于ⅢA（T1-2, N2; T3, N1）和ⅢB（T3, N2）的術(shù)后切緣陰性的患者，在使用奧希替尼治療的基礎(chǔ)上，也考慮序貫化療、放療作為治療方案。

Ⅰ-Ⅱ期的手術(shù)±化療患者：

進行相應(yīng)的病史&體格檢查和胸部CT平掃±增強掃描，持續(xù)2-3年。之后改為病史&體格檢查+低劑量胸部CT平掃，每年一次。

Ⅰ-Ⅱ期放療，以及Ⅲ、Ⅳ期患者：

進行病史&體格檢查和胸部CT平掃±增強掃描，每3-6個月1次，持續(xù)3年；之后病史&體格檢查和低劑量胸部CT平掃。每年一次。出現(xiàn)殘留病灶或異常情況，需要頻繁檢查。此外，建議患者戒煙并進行相應(yīng)的藥物治療。

總體檢測流程如下圖所示：

圖 1 根治性治療后的監(jiān)測流程

其中，需要把局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移分開討論。

1. 局部復(fù)發(fā)或有癥狀的局部疾?。?/strong>

• 支氣管內(nèi)阻塞：激光/支架手術(shù)、外照射放療、光動力治療的任意組合

• 可切除的復(fù)發(fā)：首選再次手術(shù)，其次考慮EBRT或SABR

• 縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：未放療時，考慮同步放化療放療過后，考慮全身治療（見下文）

• 上腔靜脈阻塞：考慮同步放化療、EBRT之一，并結(jié)合上腔靜脈支架

• 嚴重咯血：EBRT、激光、手術(shù)的任意組合

2. 遠處轉(zhuǎn)移：

• 局部癥狀及彌漫性腦轉(zhuǎn)移：均使用姑息性外照射放療方案

• 骨轉(zhuǎn)移：需要考慮骨折風險，雙膦酸鹽或地諾單抗治療

• 有限轉(zhuǎn)移：腦部轉(zhuǎn)移時，手術(shù)±SRS/全腦放療。胸部轉(zhuǎn)移時，根據(jù)分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，確定手術(shù)、放化療方案。治療后監(jiān)測復(fù)發(fā)情況，并考慮全身治療（見下文）

• 播散性轉(zhuǎn)移：考慮全身治療（見下文）

指南針對前文提到的放療后、局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移的情況，以及晚期轉(zhuǎn)移性疾病，都建議采用全身治療方案。具體流程如下圖：

同時，指南建議患者戒煙，保持良好生活習慣，并進行綜合姑息治療。

在PD-L1檢測中，不同抗體、克隆和平臺，存在較強的異質(zhì)性系列的抗體克隆已經(jīng)被開發(fā)用于IHC的PD-L1檢測，部分細胞染色的強度和比例可以比較，有些則不能，刪除了既往指南中認為的部分細胞染色的強度和比例可以對等看待的部分，表明該領(lǐng)域尚存在較大異質(zhì)性。

近年來，多種PD-L1檢測手段得到獲批，因此，在新版指南中進行了相應(yīng)的更改，指出PD-L1檢測的結(jié)果受到不同抗體、克隆以及檢測平臺的影響，甚至部分免疫檢查點抑制劑還需使用特定的PD-L1檢測手段。當前，這些已經(jīng)獲批，而非既往指南中潛在的PD-L1檢測手段得到了病理學(xué)家和腫瘤學(xué)家的關(guān)注。

當前，部分PD-L1 IHC的克隆已被FDA批準用于特定的適應(yīng)證，無需再使用多種IHC手段進行檢測，前提是此類克隆已經(jīng)在內(nèi)部進行過可比性的驗證。

此外，對于ⅠB～ⅢA期NSCLC，準備使用靶向治療作為輔助治療手段時，需要事先進行EGFR檢測，同時，對于EGFR突變中占比不足10%的少見突變患者，亦在奧希替尼、阿法替尼等治療中具備治療反應(yīng)，因此，亦要進行檢測，以便尋找到用藥依據(jù)。

基因突變和PD-L1檢測：強推大Panel檢測，力爭發(fā)現(xiàn)更多罕見突變靶點對于晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC，在確定組織學(xué)亞型的過程中，既可以使用活組織檢查，在不能取到足夠樣本的時候，亦允許使用血清學(xué)的檢測。

在2021 V7版NCCN指南已有的檢測結(jié)果中，增添了EGFR S768I、L861Q和/或G719X突變，并且將PD-L1從分子標志物的認定更換為了分子生物標志物。

1. 放療在術(shù)后輔助治療中的地位有所提升

對于ⅢA（T4, N0）的患者，在同步放化療或化療后，術(shù)后顯示切緣為陽性的患者（R1，R2）還需要再次手術(shù)。

對于T1-2、T3（除浸潤性）、N2淋巴結(jié)陽性，M0的患者在進行誘導(dǎo)化療和/或放療后未表現(xiàn)出明顯進展的患者，可以進行手術(shù)和考慮放療，而對于局部進展的患者，采取放療（如果適宜）和/或化療。

2. SABR治療的適應(yīng)證予以了減少

根據(jù)最新版的NCCN指南，SABR治療的適應(yīng)證進行了簡化，去掉了小腫瘤以及與胸壁距離所對應(yīng)的SABR放射劑量。

3. 更關(guān)注奧希替尼的探索

對于EGFR突變陽性患者，使用奧希替尼治療后出現(xiàn)全身多發(fā)病灶的患者，應(yīng)該再次進行活組織檢查，不僅是為了排除小細胞肺癌（SCLC）轉(zhuǎn)化，也是為了明確耐藥機制。

4. 新靶點開始，并增加相關(guān)治療策略

隨著EGFR S768I、L861Q和/或G719X新靶點的發(fā)現(xiàn)，使得針對這些靶點的治療手段亦被納入了新版的NCCN指南之中，以期給臨床實踐帶來指導(dǎo)。

5. 擴大同步放化療方案的選擇范圍

對于不可切除的體力評分為0～1的Ⅱ/Ⅲ期不可切除的NSCLC，在同步放化療后未出現(xiàn)疾病進展的患者可以合并免疫治療，而在原來的指南中對于同步放化療的周期數(shù)還進行了限制，新指南進一步擴大了治療人群。