• 北京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)博士

• 北京大學(xué)優(yōu)秀畢業(yè)生

• 北京腫瘤醫(yī)院胸外二科主治醫(yī)師

• 主要從事胸部腫瘤的微創(chuàng)外科治療

• 專注于肺癌、食管癌的臨床及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究

• 在國內(nèi)外知名期刊發(fā)表SCI論文及核心期刊數(shù)篇

• 科普作家

• 頭條、抖音10萬+粉絲健康類科普達(dá)人

• 曾擔(dān)任央視、北京衛(wèi)視、中央人民廣播電臺、鳳凰衛(wèi)視等多檔科普節(jié)目特約嘉賓

• 院級主持人、演說達(dá)人

• 曾獲得北京腫瘤醫(yī)院青年教師講課比賽第一名、北京大學(xué)教學(xué)比賽二等獎第一名、北京胸外科青年醫(yī)師演講比賽第一名、iHope青年醫(yī)生演說匯全國總決賽第一名等榮譽(yù)

 與癌共舞論壇的病友和家屬們晚上好，歡迎大家走進(jìn)今晚的直播間，今天是與癌共舞論壇全球肺癌的科普直播活動的第3場，我是主持人包大包既是患者家屬也是論壇的版主之一。作為家屬我經(jīng)歷過與大家相似的感受，比如確診肺癌時的絕望與迷茫，失去手術(shù)機(jī)會的遺憾與失落，幸的是我通過與癌共舞平臺與許多醫(yī)生前輩相識，學(xué)習(xí)了許多知識，這也正是論壇堅(jiān)持科普的意義所在，希望能傳遞更多的力量，緩解大家的焦慮。

目前治療肺癌的手術(shù)一直作為首選方案。對早期患者而言，手術(shù)治療更是實(shí)現(xiàn)治愈的重要途徑，但是對很多初確診的患者來說，對于是否做手術(shù)仍然有很多的疑問，比如什么樣的分期可以做手術(shù)，是做微創(chuàng)還是做大開胸手術(shù)，晚期患者有沒有必要做手術(shù)，手術(shù)能帶來多少的獲益等等。

為了解決大家的疑問，與癌共舞有幸邀請到了本次的主講專家黃淼教授。年輕有為的黃淼教授來自北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外二科是北京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)博士，主要從事肺癌食管癌的臨床及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，在國內(nèi)外知名期刊發(fā)表了多篇文章，同時呢也是頭條抖音10w＋的科普達(dá)人，還擔(dān)任了多檔衛(wèi)視節(jié)目的特邀嘉賓，獲得了青年醫(yī)學(xué)演說家全球全國總決賽第1名的榮譽(yù)，接下來我們把時間交給黃淼教授。

感謝與癌共舞論壇邀請我來給大家做一次科普直播，首先非常榮幸，作為醫(yī)生給廣大老百姓科普一些健康的知識也是我們當(dāng)大夫的份內(nèi)的工作之一。我聽說在與癌共舞論壇上有很多的腫瘤患者以及患者家屬會聚集在這里分享一些抗癌的經(jīng)驗(yàn)。有這么好的一個論壇，從我作為醫(yī)生的角度來講，是非常欣慰的。

很多的腫瘤患者他們都很迷茫也很孤獨(dú)，有的時候甚至?xí)幸恍┙^望，所以就像包版主說的這是一個非常有溫度的腫瘤患者社區(qū)，能夠作為大家的一個精神家園互幫互助、互相鼓勵，是挺好的一件事。在這里，我個人要像論壇的各位版主們致敬，感謝你們。

那么既然剛剛版主已經(jīng)介紹了我是誰了，接下來就該我問問大家今天來到我直播間的你們都是誰呢？大家在評論區(qū)回復(fù)數(shù)字就好了，如果只是單純的為了來看黃醫(yī)生直播的，大家就在評論區(qū)回復(fù)一個數(shù)字0，如果是有肺結(jié)節(jié)的患者或者家屬，在評論區(qū)回復(fù)一個數(shù)字1，如果您是這個肺癌確診的患者或者家屬，回復(fù)一個數(shù)字2，讓我了解一下你們分別都是誰，我只能用手機(jī)看一看大家的回復(fù)。

作為一名合格的主播，我得知道我的觀眾都是誰，知道大家的角色之后，我會在后面的內(nèi)容上有所側(cè)重，我看大部分的觀眾啊，朋友們都是選的是2啊，也有選1的，可能大部分都是已經(jīng)確診為肺癌的患者或者家屬還有一些肺結(jié)節(jié)的患者，我的直播可能跟很多大專家不太一樣，我更喜歡用一種提問和回答的方式讓大家都能夠參與進(jìn)來討論，那么在接下來講的過程當(dāng)中我會隨時問大家一些問題，那么歡迎大家留言互動。

第1個問題肺結(jié)節(jié)等于肺癌嗎？這是我們今天的一個主題，大家在評論區(qū)可以回復(fù)字母a或者字母b，這個問題比較簡單，大家把答案打在評論區(qū)。

很顯然的答案其實(shí)不用我說，肺結(jié)節(jié)和肺癌是必然是不能劃等號的。首先大家知道中國有多少的肺結(jié)節(jié)患者嗎？根據(jù)不完全的統(tǒng)計(jì)，中國大陸地區(qū)有超過1億2千萬人查出有肺部的結(jié)節(jié)，尤其是今年的疫情期間，很多人都會涉及到做排查新冠的CT，都查出來肺部有結(jié)節(jié)，包括我的很多同事和朋友，查出來之后夜不能寐、茶飯不思的壓力非常大。

換個角度來說等號的另一邊，咱們中國每年有多少的肺癌患者，大家知道嗎？咱們2015年的時候國家的新發(fā)肺癌患者的數(shù)量是73萬人，其中男性有51萬人，女性有22萬人，男性得肺癌的人數(shù)是女性的兩倍還多，大家看看這兩個數(shù)字1億2000萬跟73萬，這倆差著好幾個數(shù)量級了。

再說一個數(shù)字，美國有一個非常著名的大宗的調(diào)查研究，他們對跟蹤了5萬名常年吸煙的人進(jìn)行了長達(dá)7年以上的追蹤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)如果用CT來篩查的話，他們中有肺結(jié)節(jié)的人數(shù)占到了24.2%，也就是說1/4的人肺里都有結(jié)節(jié)，但是最終只有3.6%的人被確診了肺癌，也就是說96.4%的肺結(jié)節(jié)都是良性的不是肺癌，所以我們說肺結(jié)節(jié)不等于肺癌，那么選b的肯定都是對的。

這些肺結(jié)節(jié)，如果不是肺癌的話還有可能是什么？我們統(tǒng)稱為良性病變，如果有較真兒的朋友就想知道這些良性的結(jié)節(jié)究竟是什么，大家可以看看這個表格，稍微了解一下就行。我前一段時間在抖音上專門錄了一首關(guān)于這個這個問題的一個報病名的一個歌，大家如果感興趣可以去聽一下。

發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)，下一步怎么辦？這里有個選擇題考考大家對肺結(jié)節(jié)的印象是什么？考察大家對肺結(jié)節(jié)的印象是什么樣的，大家可以在評論區(qū)回復(fù)字母a或者b或者c。

在醫(yī)生的眼里對肺結(jié)節(jié)的印象是什么樣的？剛才說過，90%以上的肺結(jié)節(jié)都是良性的，他們很可能在肺里已經(jīng)待了很長的時間，只是第1次做檢查被發(fā)現(xiàn)了而已，有的是這個幾十年的歲月留的瘢痕屬于肺部的陳舊病變，就像白頭發(fā)眼角皺紋一樣屬于正常的一些改變，畢竟人們活幾十年，吸食這些污濁的空氣，吃一些不干凈的東西，多少都會在肺里留下一些痕跡，一些感冒啊發(fā)炎啊都會在肺里留一些痕跡，那么這些結(jié)節(jié)其實(shí)是不需要臨床干預(yù)更不用手術(shù)處理。

還有一些小結(jié)節(jié)上來就做了手術(shù)，術(shù)后的病理提示比如說肺的原位癌，那么回過頭來說，這些病變即使不切除，在肺上呆個5年10年大概率也不會有什么變化，所以首次做CT發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)僅僅是第1次被發(fā)現(xiàn)而已并不是剛剛長的，大家不用驚慌，耐心的觀察一段時間，再次復(fù)查胸部CT，這個時候醫(yī)生會根據(jù)這個肺結(jié)節(jié)的變化特征看它的大小、形態(tài)、密度等等，根據(jù)這些這些特征的變化，來給出一個科學(xué)合理的建議。

我們來看答案，只是選a的同學(xué)對了33.6%，剛剛說了96.4%的結(jié)節(jié)都是良性的是不需要手術(shù)的，因?yàn)槲覀兊男赝饪剖中g(shù)的創(chuàng)傷都是比較大的，那么做完手術(shù)會有一些后遺癥，會造成部分的生活質(zhì)量的下降。為一個良性結(jié)節(jié)去做手術(shù)，我們覺得是白挨一刀，畢竟我們的肺組織切完是不能再生的。

選b的同學(xué)對了33%啊，為什么呢？因?yàn)榇_實(shí)有一部分炎性結(jié)節(jié)，通過吃一段時間的消炎藥能夠把結(jié)節(jié)消掉，通過消炎的過程，可以讓相當(dāng)一部分人免除白挨一刀的情況，那么有多少比例的病人經(jīng)過消炎就可以讓腫塊縮小呢？這里有個研究，有人報道過19%的結(jié)節(jié)經(jīng)過消炎治療后會縮小，14%的結(jié)局會完全消失，加起來有差不多33%的病人，也就1/3的病人能夠從消炎治療中獲益，我們在門診給病人最常開的一個消炎藥叫做莫西沙星，商品名叫做大夫樂，這個藥既能夠治療細(xì)菌感染，也有一定的抗結(jié)節(jié)的效果。

有一部分病人在經(jīng)過消炎之后結(jié)節(jié)縮小甚至消失了，喜笑顏開的就回去了，因?yàn)椴挥米鍪中g(shù)了。我們?nèi)梭w本身是有免疫力的，如果觀察一段時間，比如說一個月三個月，很多炎癥結(jié)節(jié)也能夠自行的吸收掉，所以選c肯定是一個正確答案。如果隨訪了一段時間，或者吃的消炎藥結(jié)節(jié)沒有消失，有的甚至增大怎么辦？這個時候就要小心了，因?yàn)榫腿齻€病，炎癥、良性腫瘤和惡性腫瘤，如果出了嚴(yán)重的問題再去考慮腫瘤的問題。

我們進(jìn)行下一個問題，肺部的腫瘤如何確診是良性還是惡性？這個其實(shí)是用來考醫(yī)學(xué)生或者是實(shí)習(xí)醫(yī)生的問題，但是這個問題對于很多患者和家屬來說，又是最為重要也是最關(guān)心的一個問題。

我們還是化繁為簡，把問答題變成選擇題而讓大家參與進(jìn)來，我看大部分的朋友都是選的c，有一部分人選d。這個問題涉及到在門診看病的時候最需要做的幾個檢查，給大家講一講平掃CT、增強(qiáng)CT、PET- CT和病理都有什么區(qū)別？

我給大家梳理一下，首先說說平掃CT和增強(qiáng)CT的區(qū)別，胸部CT有兩個窗位，一個叫肺窗一個叫縱隔窗，肺窗可以理解為拍照片過度曝光時候的樣子，可以看到肺紋理，腫瘤在肺窗是白色的，縱隔窗正好相反，類似于欠曝光的一個照片，肺組織在縱隔窗是漆黑一片，但是可以看到腫瘤的軟組織成分，那么平掃CT，是指不用做造影劑，也就是說不扎針，不用造影劑的一個普通的掃描，增強(qiáng)CT是指靜脈里打一些水溶性的碘造影劑，然后再進(jìn)行掃描，這樣能夠讓病變的組織與病變周圍的正常組織間的密度差能夠增加，從而清晰的辨別病變與正常組織的關(guān)系。

那么平掃CT的優(yōu)點(diǎn)在哪呢？平掃CT第一不需要注射造影劑，避免了這個造影劑過敏的可能，第2個就是平掃的輻射會更小一些，因?yàn)槠綊逤T只需要對器官掃描一次就可以了，而增強(qiáng)CT需要在不同的時間點(diǎn)，對咱們的目標(biāo)器官進(jìn)行連續(xù)多次的掃描，因此增強(qiáng)CT的輻射劑量會更高一些，那么做增強(qiáng)的目的在哪呢？這就要說到這個增強(qiáng)CT的優(yōu)勢，它對淋巴結(jié)的辨識度更強(qiáng)，對血管的結(jié)構(gòu)也看得更清楚。

大家可以看到啊，在增強(qiáng)CT縱膈窗里，心臟和大血管都是白色的高亮的，而腫瘤呢它是暗淡的，也就是說增強(qiáng)CT能夠分辨腫瘤與大血管的關(guān)系，從而判斷腫瘤是否可以手術(shù)切除。因此，需要做手術(shù)的病人，哪怕之前做個平掃CT，我們也會要求他們在術(shù)前補(bǔ)做一次增強(qiáng)，因?yàn)槭中g(shù)不光是切瘤子，還得清掃淋巴結(jié)、斷血管，尤其是后兩個非常關(guān)鍵的步驟。

平掃CT是看不清楚的，但是如果只是為了判斷肺部腫瘤的良惡性的話，平掃和增強(qiáng)CT是差不多的準(zhǔn)確性大概在60%~70%左右，所以選a的同學(xué)肯定是不對的，那么PET-CT和CT有什么區(qū)別呢？大家可能聽說過PET-CT很貴，8000到1萬塊錢左右，這么貴的檢查能確診肺癌嗎？

我剛剛說了做增強(qiáng)CT的時候，在血管里注射的造影劑是含碘的溶劑，做PET的時候往血管里打一種同位素標(biāo)記的葡萄糖，葡萄糖是惡性腫瘤最愛吃的東西，腫瘤細(xì)胞的代謝是非常旺盛的，對這個葡萄糖的吸收比正常組織會更多一些，從照出來的片子上看啊，腫瘤所在的位置就會呈現(xiàn)一個濃聚的點(diǎn)，而沒有的部分則是一片暗。

對于肺部腫瘤來說，通過PET-CT來判斷肺癌的準(zhǔn)確度，有多少呢？大概是在80%左右，也就是說花了1萬塊錢做檢查仍然不能夠確診肺癌，但是，80%左右的準(zhǔn)確度已經(jīng)是在影像學(xué)的檢查當(dāng)中是最高級別的診斷了。最終的診斷還得靠病理，因?yàn)椴±硎谴_診腫瘤的唯一的法律依據(jù)，所以說選b是不準(zhǔn)確的，這道題應(yīng)該選c。

這里有一個典型的病例，一個69歲的老太太，為了做腰椎手術(shù)，在住院前常規(guī)篩查新冠肺炎的時候做了一個胸部CT，結(jié)果在肺上發(fā)現(xiàn)了一個兩公分的結(jié)節(jié)，我們建議她做了一個PET-CT，片子上可以看到結(jié)節(jié)呈現(xiàn)出一個明顯的亮點(diǎn)，我們給老太太做了手術(shù)，病理提示是一個非小細(xì)胞肺癌，那么直到這一步才算是“定罪量刑”了。

從這個病例當(dāng)中，大家可以大致的了解一下這幾個檢查都是干什么用的。打個比方來說，CT相當(dāng)于我們社區(qū)的片警，負(fù)責(zé)巡邏排查可疑的人員，PET相當(dāng)于是刑警通過調(diào)查取證判斷這個可疑的人員是否是犯罪嫌疑人，有沒有必要比如提起公訴或者尋求一些更強(qiáng)有力的偵查方法。

哪些偵查方法呢？比如說需不需要做氣管鏡活檢或者是穿刺活檢甚至手術(shù)活檢，那么做完活檢之后拿到了病理，這個病理才是法官，最終由它來對犯罪嫌疑人進(jìn)行定罪量刑，因此選d也是不對的。

有人會問，黃大夫我花了300塊錢掛了一個特需的專家，為什么還是不能給我確診？這就取決于你是拿著什么樣的檢查結(jié)果去找大夫看的，這里要說一個小常識，大家來腫瘤醫(yī)院看病，不要上來就掛專家號，先掛一個普通號，比如說找一個像黃醫(yī)生這樣的年輕大夫，先把該做的檢查都開了之后拿著結(jié)果去找專家，這樣會更加的高效一些，不管是術(shù)前的還是術(shù)后復(fù)查的，其實(shí)都可以走這個流程，我們現(xiàn)在還有這個網(wǎng)絡(luò)門診也更加方便了，在家里就把檢查都開好了，否則你好不容易掛一個專家號，結(jié)果給你開了一大堆檢查，你說你冤不冤？

繼續(xù)下一個話題，這也是今天的直播的一個標(biāo)題，一個最主要話題，手術(shù)前需要做哪些檢查？PPT打在上面直接告訴大家答案，需要做這么多的檢查，很多人在發(fā)現(xiàn)肺部占位之后問到的第1個問題就是，大夫我能不能辦住院，明天就安排手術(shù)？作為醫(yī)生，我是非常能夠理解病人心里面的這個恐懼的，覺得得了癌癥就是在跟死神賽跑，恨不得馬上就開始治療，但是，大夫不能感情用事，在制定治療方案之前都是需要有科學(xué)的依據(jù)的。

 我們不會給您馬上就收住院或者是開藥，而是會給您開系統(tǒng)的檢查，開系統(tǒng)的化驗(yàn)，那么這些檢查化驗(yàn)可能要耽誤一兩周的時間。尤其是沒有來到直播間的，不怎么關(guān)注這個科普的，一些沒有怎么看過病的老百姓，他們長期受到這個古裝劇的誤導(dǎo)，覺得咱們大夫把一下脈就確診了，或者說開個方子就藥到病除了，怎么輪到自己看病就這么復(fù)雜呢？這里要跟大家解釋一下，之所以要做這么多檢查，因?yàn)槲覀兪亲鹬乜茖W(xué)。而科學(xué)的實(shí)質(zhì)是量化，我們要搞清楚疾病的分類，搞清楚您的分型分期，只有你量化的越精準(zhǔn)，您獲得的治療就越準(zhǔn)確，那么這個才是這個精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念。

那些耐心的、聽話的病人才能夠從精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中獲益，如果說沒有檢查清楚就開始治療，有的時候反倒因小失大，好了，剛剛說了這么一大段苦口婆心的，咱們回到咱們的主題，這么多檢查都是干什么用的？我們化繁為簡，庖丁解牛一下，這些檢查可以分為4大類分別是常規(guī)化驗(yàn)、分析檢查、病理檢查還有心肺功能檢查，常規(guī)化驗(yàn)就不多說了，這個比較簡單看名字你知道是干什么的，不多說了。

第2大類分期檢查這個很關(guān)鍵，因?yàn)檫@個涉及到一個很重要的問題，那就是什么樣的分期可以做手術(shù)？我想先讓大家來說一說，您覺得什么樣的分析可以做手術(shù)呢？這個還是給大家一道去選擇題。

這是一個開放性的問題，大家直接打在這個評論區(qū)，看看大家對于肺癌手術(shù)指征的理解，a選項(xiàng)首先說這句話是對的，早期還可以做手術(shù)，晚期癌做不了手術(shù)，這個是符合大家常識的，如果沒有聽過黃醫(yī)生的講課，理解到這一步就可以了，但是既然大家花了時間來聽課，那咱們在a的基礎(chǔ)上的理解要更進(jìn)一步。

b選項(xiàng)1~3a期可以做手術(shù)，這個表述就更加的準(zhǔn)確了，因?yàn)榘凑者@個肺癌的1234期來說，1期2期肯定是可以直接手術(shù)的，簡單的來說就是沒有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，沒有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都是有手術(shù)機(jī)會的，具體分到哪一期大家不需要知道，這個是醫(yī)生的工作。

三期分為abc，3a期又分為手術(shù)可切除的3a和不可切除的3a，那么手術(shù)可切除的3a是可以手術(shù)的，但是處在這個分期的病人，通常都需要做術(shù)前的藥物治療，我們叫新輔助治療或者叫新輔助化療，或者新輔助免疫治療，新服靶向治療等等。

我們先把腫瘤縮小了再做手術(shù)，這就是可手術(shù)切除的3a期的特點(diǎn)，而不可切除的3a以及3b、3c還有4期，都是做不了手術(shù)的，但是在各種的醫(yī)學(xué)指南里面其實(shí)沒有一個明顯的分界說什么情況下不能做手術(shù)，什么情況下可以做手術(shù)，這就要說到這個c選項(xiàng)，這個對大家的要求可能就會更高一些，因?yàn)槿绻覀冏屑?xì)的去解讀這些醫(yī)學(xué)指南。

任何治療都沒有絕對的適應(yīng)癥和絕對的禁忌癥，都會有一個推薦級別，比如在某種情況下，他有一級推薦，因?yàn)橐患壨扑]的方案病人的獲益最大，然后二級推薦的方案，然后一級二級都不行的話，再選擇三級推薦的方案，但可能三級這個方案的獲益就非常有限了。在晚期的肺癌中，大家可能聽說過一線治療二線治療三線治療，是一樣的意思，手術(shù)其實(shí)只是一個治療手段，不是簡單的說某個病人或某個分期能不能做手術(shù)，而是適合不適合做手術(shù)，或者說做手術(shù)能不能帶來生存獲益，所以說c選項(xiàng)其實(shí)是一個比較高級的理解方式。

從技術(shù)上來講沒有外科大夫切不下來的瘤子，比如我的老師，什么樣的瘤子交給他都能夠切的下來，但是問題在于你費(fèi)了半天勁做了一個很大的手術(shù)，遭受了很嚴(yán)重的創(chuàng)傷，那病人的生存到底能不能延長呢？這是我們外科大夫要考慮的問題，而不是說上來就切，比如說有一些早期的肺癌，手術(shù)肯定是首選是一級方案。

如果病人80歲了，身體情況也很差，手術(shù)風(fēng)險很高，那這樣的病人做手術(shù)就不合適了，那么本來不做手術(shù)人家能活10年，到你這兒你一開刀沒幾天人就因?yàn)椴l(fā)癥就沒了，那這樣當(dāng)然是不合適的。

再比如說，很多4期的病人我們也會建議他手術(shù)，比如說很多單發(fā)腦轉(zhuǎn)移的病人，我們先把顱內(nèi)的病灶切掉，那么恢復(fù)好了之后再把肺上的病灶切掉，然后長期的吃靶向藥，一個4期的病人在經(jīng)過這樣的治療之后，是可以獲得一個相對根治的狀態(tài)的，生存會得到一個顯著的延長，所以剛剛選c的朋友，給大家點(diǎn)贊，如果能理解到這一步，那就很厲害了。

有人問黃醫(yī)生的老師是哪位大咖？黃醫(yī)生的老師是著名的心外科30多年的一個老專家，叫楊躍教授，是我的導(dǎo)師。所以說臨床上的很多治療角色其實(shí)都是類似的，越是大專家他們越是知道自己能干什么，哪些病人適合做手術(shù)的，現(xiàn)在的很多的中晚期肺癌，都講究一個多學(xué)科的綜合治療。就是先這么治一下然后再那么治一下，道理就在這兒，但是首選的治療方案怎么選擇，明確腫瘤的分期是非常關(guān)鍵的。

怎樣分期或者說分期檢查怎么做？我們科的楊躍主任也就是剛剛我提到我的導(dǎo)師，他在撰寫衛(wèi)健委的2018肺癌診療指南的時候，他當(dāng)時就在這個指南里面寫過肺癌的分期檢查有兩種，第1種是把全身PET-CT加上頭顱核磁，第2種就是頭顱核磁、胸部CT、全身骨掃描、腹部超聲，或者是腹盆腔的CT加上頸部淋巴結(jié)的超聲。前一種是全身PET-CT，就是簡單快捷從頭掃到腳，一個檢查就能搞定，預(yù)約也很快，在我們醫(yī)院的三天就能約上，因此，在我們的門診是作為首選，但它的缺點(diǎn)就是價格比較貴，而且醫(yī)保不能報銷。

第2種方案呢，是在很多沒有PET-CT的醫(yī)院，可以按照這個分期去做檢查，因?yàn)楫吘挂紤]到全國很多的單位，他是沒有PET-CT的，那么我們在撰寫指南的時候肯定要照顧到這些醫(yī)院的一些客觀條件，它的優(yōu)點(diǎn)就是這些檢查都比較便宜，加起來可能就一兩千塊錢，但是缺點(diǎn)呢就是比較啰嗦，要做六七個檢查，還有一個缺點(diǎn)，就是在淋巴結(jié)的分期上，胸部增強(qiáng)CT的準(zhǔn)確度，比PET-CT要差一些。

說到這兒，咱們來說一個題外話，還是來看一個典型的病例。這是一個69歲的老太太，9年前體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)的微小結(jié)節(jié)，定期隨訪觀察，但是2016年復(fù)查的時候右肺下葉有個實(shí)心小結(jié)節(jié)突然明顯的增長啊，大家可以看第3張CT可以看到結(jié)節(jié)明顯增大了，最開始以為是炎癥，建議先消炎治療一段時間，但是復(fù)查CT結(jié)節(jié)沒有明顯的縮小，反而在逐漸的增大，那么要不要做手術(shù)切掉呢？

病人很糾結(jié)，但是大夫更糾結(jié)，因?yàn)檫@個結(jié)節(jié)的增長的增速比較慢，不像是浸潤性肺癌的生長規(guī)律， 16年增大一次之后18年、19年、20年都是在緩慢的增長，說不是癌又沒有一個特別足的底氣說肯定不是，因?yàn)榭催@個矢狀位上這個節(jié)他有明顯的分葉、毛刺、胸膜牽拉。

給任何一個胸外科大夫肯定首先考慮這是一個惡性腫瘤，我們當(dāng)時建議她做一個CT穿刺，老太太一聽立即表示不愿意做，畢竟69歲了對穿刺活檢有一定的顧慮，所以我們當(dāng)時建議做了一個PET-CT，右邊的這個是PET-CT的報告，看這個結(jié)節(jié)有沒有代謝，做完之后大夫一點(diǎn)兒沒繞彎子，直接報了一個可疑肺癌，那么病人立馬就不淡定了，畢竟PET-CT是影像學(xué)的最高級檢查，堅(jiān)決要求我們給他做手術(shù)，最后我們給他做了手術(shù)切除，切下來是一個炎癥，慢性炎細(xì)胞浸潤未見明確腫瘤性病變。

所以我覺得非常有必要給大家說一說PET-CT的局限性，第1個當(dāng)然是貴，做一次PET-CT1萬塊錢左右并且報銷不了，第2個局限性就是PET對于顱內(nèi)病變，也就是說對于腦轉(zhuǎn)移的判斷是非常差的，因?yàn)樵蹅內(nèi)梭w，它是有血腦屏障的，對大腦有一個保護(hù)，PET的顯影劑還來不及進(jìn)入大腦，大腦就已經(jīng)代謝完了，所以經(jīng)常會有病人會問，我不是已經(jīng)做了全身的PET-CT，為什么還要做頭顱核磁？因?yàn)轱B內(nèi)病變對于PET來說是一個相對的盲區(qū)。

第3個局限就是針對我剛剛說的那個病例，PET-CT對一些疾病會存在一個過度執(zhí)法的問題，會把一些炎癥病變當(dāng)成腫瘤，那么大概有20%左右的失誤率，另一方面呢，PET對于很多肺部的小結(jié)節(jié)甚至微小結(jié)節(jié)，比如說一公分以下的實(shí)性小結(jié)節(jié)，或者說是兩厘米以下的純磨玻璃結(jié)節(jié)，PET-CT準(zhǔn)確性是非常低的，并不比CT強(qiáng)多少，因?yàn)檫@些病變的本身長得很慢，吃的糖分也很少，PET上并不會呈現(xiàn)出一個高代謝的狀態(tài)。

我們剛剛說CT是片警，PET-CT是刑警，那么對于違法情節(jié)不重的小偷小摸，刑警的水平并不比片警強(qiáng)多少，因?yàn)椤傲孔锒ㄐ獭边€要求助病理這個大法官。說到病理就要說到這個非常關(guān)鍵的問題：肺癌怎么確診？術(shù)前要不要做穿刺活檢？這里給大家出一個選擇題。

這是一個53歲的男性，兩個月前由于胃潰瘍?nèi)メt(yī)院做檢查在右肺下葉有一個超過三公分的實(shí)性的軟組織腫塊，高度懷疑是一個肺癌，那么接下來就要問大家了，你覺得這個病灶接下來應(yīng)該怎么辦？大家把直覺打在評論區(qū)，我看看大家都是怎么選的。

首先看看這個病人是怎么選的給大家講一講，這個病人當(dāng)時是因?yàn)槲笣內(nèi)ケ贬t(yī)三院急診看病，那么在治療胃潰瘍輸液的時候，內(nèi)心非常著急，拿到片子以后就趕緊在好大夫上掛了我的號，我當(dāng)時建議他做一個穿刺活檢，明確一下病理，一開始他非常不情愿，因?yàn)樗诰W(wǎng)上看到很多留言說穿刺啊不好，我跟他說別信那些謠言，聽我說完之后您再做決定。

那我就說了三個穿刺活檢的理由，第一省時，穿刺確診之后，如果按照惡性腫瘤去做檢查，排手術(shù)都非?？?，因?yàn)獒t(yī)院輕易不敢耽誤，畢竟已經(jīng)確診了，在我們科如果你有確診病理的話，是盡量在一個月之內(nèi)排上手術(shù)的，而且術(shù)前有病歷的話，就可以省去手術(shù)當(dāng)中，等冰凍的半個小時，麻醉和手術(shù)的時間都更短。

第二省力，如果在術(shù)前沒有做活檢就要在術(shù)中做活檢，大家可能不太知道手術(shù)臺上做活檢并不是在臺上做穿刺，而是整個把這個病灶切下來送快速病理，這個步驟我們叫做楔形切除，或者說是叫做段切除，如果說快速病理提示是良性的那手術(shù)等于白做，那么這一刀白挨了，因?yàn)榉尾康牧夹阅[瘤幾乎都是不需要做手術(shù)的，這個大家都要知道，如果說快速病理30分鐘以后出結(jié)果告訴我外科大夫是惡性的，那還得繼續(xù)做根治性的肺葉切除。所以術(shù)前有病理就可以省去手術(shù)臺上做活檢這一步。

第3個就是省錢，就要說到肺癌手術(shù)當(dāng)中一個最重要的高值耗材叫做切割閉合器，叫Endo-GIA，這個是很貴的，一個就是大幾千。手術(shù)當(dāng)中做楔形切除，至少需要用到好幾個切割閉合器，那么2-4把最少，那么光這一個動作，一兩萬就花出去了，而術(shù)前的穿刺，只需要花幾千塊錢，那這個病人最終聽從了我的建議，做了穿刺活檢是一個肺的鱗狀細(xì)胞癌到我們醫(yī)院做了詳細(xì)的檢查，做了PET-CT沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，很快就排上了手術(shù)，我們直接給他做了肺葉切除手術(shù)，不到一個小時。

所以說術(shù)前要不要做穿刺活檢，我個人認(rèn)為應(yīng)檢盡檢，如果說肺部的結(jié)節(jié)很小、很靠邊，穿刺不一定能穿到，而且在臺上活檢就相對比較方便的話，那不穿刺的確是可以的，像很多磨玻璃結(jié)節(jié)、周圍型的不做穿刺直接做手術(shù)是可以的。如果腫瘤比較大，或者說這個腫瘤非?？拷行?，一旦確診需要做肺葉切除，那肯定是應(yīng)該做一個穿刺活檢的，我就碰到過好幾個病人都是拒絕穿刺。那么在臺上做了直接做了肺葉切除，那么最終病理報了一個炎癥，那么等于是白白的就犧牲掉了一個肺葉，那么到這個時候后悔已經(jīng)來不及了，肺不可能再裝上去，而且我們的肺切除以后是不可能再長的。

穿刺活檢，除了確定良惡性以外，有一個很重要的作用那就是確定這個肺癌的病理類型，那么肺癌分哪幾種類型呢？傳統(tǒng)來講，肺癌的病理類型分為4種，分別是腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌，前面三種又合稱為非小細(xì)胞癌，為什么要區(qū)分非小細(xì)胞和小細(xì)胞？主要原因在于小細(xì)胞的惡性程度，要顯著高于其他的肺癌類型，預(yù)后也是最差的。

我們剛剛說的早期肺癌可以做手術(shù)或者1-3a期的肺癌可以做手術(shù)都是指的非小細(xì)胞肺癌，因?yàn)檫@個小細(xì)胞肺癌實(shí)在太特殊了，外科見的比較少，因?yàn)橛?5%的小細(xì)胞一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就是晚期，而且它的生長速度非?？?，所以大部分的病人都做不了手術(shù)，只有極少數(shù)5%的病人，在體檢的時候發(fā)現(xiàn)了一個結(jié)節(jié)，我們給他切下來發(fā)現(xiàn)是一個小細(xì)胞，當(dāng)然這是一個非常小的一種情況。

非小細(xì)胞肺癌里面最常見的就是腺癌，其次是鱗癌，那么腺癌通常是周圍型的，容易出現(xiàn)在肺癌外周或者段支氣管開口以外，像我們體檢發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)，切下來如果是惡性的話，病理類型的大部分都是腺癌，如果磨玻璃結(jié)節(jié)是惡性的話，那么基本都是腺癌，那么浸潤性的肺腺癌又分為很多個亞型，像這個原位腺癌、微浸潤腺癌、貼壁、腺泡、乳頭、微乳頭、實(shí)性等，這個大家了解一下就好。

我估計(jì)非浸潤性的病變是大家更為關(guān)注的，像原位腺癌或者說是不典型增生，比如說很多三厘米以下的純磨玻璃結(jié)節(jié)，有可能是這樣的一個病理。還有一種介于浸潤和微浸潤之間，我們叫微浸潤，通常在部分實(shí)性的磨玻璃結(jié)節(jié)，但是從預(yù)后來講，它跟原位腺癌是差不多的，手術(shù)切除以后可以基本等同于治愈。

那么鱗癌的特點(diǎn)跟小細(xì)胞一樣，是跟吸煙密切相關(guān)的，而且通常是中央型的病灶，因?yàn)槌Ｄ晡鼰煹娜?，我們知道煙草都是從氣道直接進(jìn)入到咱們的主支氣管，主氣道是被煙草損傷最頻繁的區(qū)域，所以鱗癌不像腺癌一樣起源于周圍的肺泡，它更容易長在氣管和支氣管里面，這個腺癌像是桃子長在樹枝上，而鱗癌都是猴子蹲在樹干上。這個桃子是可以吃的，所以說腺癌是有機(jī)會吃靶向藥的，而鱗癌幾乎是沒有靶向藥的。

腺癌的確診通?？看┐袒顧z或者手術(shù)活檢，而大部分的肺鱗癌都是做支氣管鏡確診的，所以術(shù)前檢查里面，如果大夫覺得需要取病理的話，就有兩種手段了，第一種是CT引導(dǎo)下的穿刺活檢或者叫支氣管鏡，穿刺活檢針對的是周圍型的病灶，用來摘桃子，而支氣管鏡針對的是中央性的病灶，好像來抓猴子。

還有一部分檢查是最后做的，我們叫做心肺功能，這個是用來評估手術(shù)安全的，包括24小時動態(tài)心電圖、心臟超聲、頸部超聲、下肢血管超聲，還有最關(guān)鍵的一個肺功能的檢查。一個病人的身體條件是否允許手術(shù)，您說了不算，大夫說了也不算，科學(xué)指標(biāo)說了算。

在等你做完心肺功能檢查之后，我們才能知道您作為一個胸外科手術(shù)的安全系數(shù)怎么樣，這些檢查在腫瘤醫(yī)院是需要病人在門診就全部做完了，做完之后沒有明顯的問題才可以收住院做手術(shù)，如果說檢查有問題比方說肺功能太差，那就不適合做手術(shù)，這樣的話就不會被收到我們胸外科，這些都比較好理解。

講到這兒咱們的肺癌手術(shù)的術(shù)前檢查就全部講完了，接下來就講一講治療，主要講一個所有的病人都會問到的一個問題“大夫，我這個手術(shù)是微創(chuàng)嗎？”微創(chuàng)手術(shù)其實(shí)是相對于開放手術(shù)而言的，簡單來說開放手術(shù)是選擇一個比較長的一個切口，外科大夫在直視下用雙手進(jìn)行操作，類似于包餃子的動作，那么微創(chuàng)手術(shù)都是借助這個胸腔鏡的探頭抬頭看著屏幕去做手術(shù)，用一些像筷子一樣的長長的器械進(jìn)行操作，非常類似炸油條的動作。

選擇什么樣的手術(shù)方式來完成一臺手術(shù)，這個其實(shí)對于胸外科醫(yī)生來講是一個技術(shù)上的問題，本應(yīng)該是咱們同行內(nèi)部去討論的一個事兒，但是某些醫(yī)院或者是某些大夫，他為了吸引病人，就拿微創(chuàng)這個事情作為噱頭，經(jīng)過了一通宣傳，老百姓覺得很受用，就把微創(chuàng)和開放手術(shù)對立起來了，這樣其實(shí)是不對的。

所以接下來我要出一道題，這是一道排序題：外科手術(shù)的目的是什么？大家按照重要程度進(jìn)行排序，第1個美觀，第2個生活質(zhì)量，第3個生存時間，大家把這個排序的結(jié)果發(fā)在評論區(qū)，美觀主要體現(xiàn)在這個刀口的長度，這也是病人和家屬唯一能看到的，刀口長不長有的時候的確跟創(chuàng)傷大不大是直接相關(guān)的，那么有些朋友我見過有些病人他會互相比，但是我們胸外科的刀口他其實(shí)都在側(cè)胸壁啊，都在這個腋窩的下面，平時也看不到，這個追求美觀的其實(shí)真的沒有必要，最關(guān)鍵是你們對于刀口里面的世界真的是不清楚的。

講到第2個就是生活質(zhì)量的問題，做完肺癌手術(shù)之后對生活質(zhì)量影響比較大的有兩個方面，第1個是，切除了一部分肺組織之后（人體的肺組織切除之后是不能再生），短時間內(nèi)肺功能可能會不夠用，需要靠吸氧來維持.

以我們胸外科最常做的這個肺葉切除術(shù)來說，我們?nèi)梭w有5個肺葉，左邊有兩個或者三個，把其中一個切掉的話，就叫做肺葉切除術(shù)，可以簡單的理解為切走了1/5的肺組織，如果你一口氣能爬5層樓，那么術(shù)后短期內(nèi)一口氣只能爬4層樓，但是對于肺功能正常的人做一個肺葉切除術(shù)后通過一段時間的康復(fù)鍛煉，是基本可以恢復(fù)到術(shù)前的水平，因?yàn)槠渌姆谓M織會過度的膨脹來補(bǔ)償我們失去的肺功能。

呼吸、喘氣、運(yùn)動基本不會受太大的影響，肯定是切得越大對肺功能的影響越大，比如說你切了一側(cè)的全肺，等于是拿走了一半的肺功能，這個時候?qū)θ说挠绊懢捅容^大了，相當(dāng)一部分病人無法再從事重體力勞動了。

但是肺的組織的切除范圍跟刀口大小是兩碼事，就是微創(chuàng)不微創(chuàng)里邊該怎么做就怎么做，那么第2個對生活質(zhì)量影響比較大的是術(shù)后的慢性的傷口疼痛，咱們的胸外科手術(shù)都是從肋骨縫里面進(jìn)到胸腔里面去的，醫(yī)學(xué)上管這個縫叫做肋間隙，這個間隙里面有好幾層肌肉，想象一下把這些肉一層一層的隔開，隔著屏幕都會覺得疼，這種類似于鈍刀割肉帶來的疼痛，是十分強(qiáng)烈的，有的專家說過它的嚴(yán)重程度可以與節(jié)制相抗衡，再加上手術(shù)的牽拉，比如說這個肋骨撐開器，它可能會對肋間神經(jīng)造成不同程度的損傷，切口越大、切口的數(shù)量越多，肋間神經(jīng)痛的發(fā)生率就越高。

這種神經(jīng)痛有什么特點(diǎn)呢？第一疼痛跟天氣變化有很大的相關(guān)性，比如說陰天下雨的時候就比較明顯，天一暖和了就會好轉(zhuǎn)，疼痛可能會表現(xiàn)為這個針刺樣或燒灼樣的疼痛。

第3個就是疼痛，可能跟體位相關(guān)，比如說有的人做的時候就覺得疼，站著和躺著就沒事，所以我經(jīng)常跟我的病人說，這個醫(yī)學(xué)是不完美的，手術(shù)是有創(chuàng)傷和代價的，有人說這個肺結(jié)節(jié)不管是良性還是惡性都應(yīng)該直接切掉，這種說法其實(shí)是非常不明智也是不負(fù)責(zé)任的，說這個話的人你肯定沒有被這種術(shù)后的慢性疼痛給折磨過。

有多少病人會出現(xiàn)術(shù)后的慢性神經(jīng)痛呢？有統(tǒng)計(jì)開胸手術(shù)發(fā)生率50%，微創(chuàng)手術(shù)17%，從這一點(diǎn)上來看，微創(chuàng)的確是有明顯的優(yōu)勢，但其實(shí)17%的比例也不算低，6個人當(dāng)中就有一個，而且并不是說這個刀口越小越好，從傷口疼痛的角度來說，10厘米的切口和5厘米的切口和三厘米的切口沒有明顯的區(qū)別，如果有的大夫吹噓自己說做手術(shù)刀口多小多小可以做到兩厘米，這種大家千萬不要相信，純粹是大忽悠。

最后說第3個問題生存的問題，我看到很多朋友都把生存排到了第1位，我非常的欣慰，大家的選擇是對的，的確應(yīng)該這么選。因?yàn)榛钪拇_是硬道理，那么活著又可以分為兩個階段，第1個是手術(shù)期，這個過程當(dāng)中人得活著，那么手術(shù)的開展首要條件就是要保證病人的安全，不能為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，尤其是碰到一些復(fù)雜的手術(shù)比如說這個胸腔有廣泛的粘連或者說腫瘤侵犯的大氣道大血管等等，這個時候肯定是開胸手術(shù)更加安全，大家想象一下，如果手術(shù)當(dāng)中大血管破了發(fā)生了出血，需要快速的縫合去挽救生命，那這個時候你是拿包餃子手還是拿筷子去縫合呢，哪個更靈活呢？毫無疑問肯定是手。

但如果是簡單的常規(guī)手術(shù)的話，我們其實(shí)更建議微創(chuàng)，因?yàn)楸旧憩F(xiàn)在在臨床上90%的手術(shù)都是微創(chuàng)手術(shù)，現(xiàn)在的胸外科大夫尤其是年輕大夫，對于胸腔鏡的操作是越來越熟練了，剛剛說的活著是硬道理的第2個階段術(shù)后的遠(yuǎn)期生存，就是病人的這個術(shù)后5年10年人都得活著，就要講到手術(shù)當(dāng)中非常重要的一環(huán)就叫做無瘤原則，也就是說在做腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃的時候不要擠壓或者是切破瘤子，從而引起手術(shù)區(qū)域的污染，造成人為的這個腫瘤的擴(kuò)散，對于中期或者偏晚期的病人，比如很多重要性的大瘤子，如果這個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較明顯了，這個時候開胸手術(shù)往往更加符合無瘤手術(shù)的原則。

 如果給一個經(jīng)驗(yàn)不是很豐富的外科大夫強(qiáng)行的用微創(chuàng)去做手術(shù)的話，他們在處理肺門血管或者在清掃淋巴結(jié)的時候，有的時候他是會打折扣的，這個就是典型的要面子不要里子，我們經(jīng)常在門診能夠遇到比如說在別的醫(yī)院做了手術(shù)之后，又跑到我們門診來咨詢，我們一看手術(shù)記錄再看這個病理報告淋巴結(jié)，三瓜倆棗，很明顯是清掃的不夠徹底，那我們再一看刀口的確很小很微創(chuàng)。

雖然我們不愿意去說，也不方便去評價別人的手術(shù)，但我們心里跟明鏡似的，光刀頭小有什么用呢？你給別人帶來的是復(fù)發(fā)風(fēng)險的增加，這種要面子不要里子的行為我們是嗤之以鼻的，那么所以在黃醫(yī)生的心中，做手術(shù)的目的進(jìn)行排序的話，肯定是321，生存是第1位的，在保證生存的基礎(chǔ)之上，再去盡量減少病人的創(chuàng)傷，保證患者的生活質(zhì)量。刀口的長短以及好不好看都是次要的事兒，當(dāng)然了15厘米以下的切口我們都會常規(guī)的給病人做美容縫合。這個話題說了很多，目的其實(shí)是希望大家對于微創(chuàng)能有一個更加清醒的認(rèn)識，不要去糾結(jié)這個微創(chuàng)和開胸，技術(shù)上的事兒交給大夫去拿捏就好了。

最后一個話題就是友情提示了，如果說你接下來需要做一次這個肺癌外科的手術(shù)，需要做一次胸外科的手術(shù)，那么術(shù)前有哪些注意事項(xiàng)呢？

大家直接記住就行了，第三個血壓血糖最好能拿一個本把你最近的兩周的血壓血糖記下來告訴你的管床大夫，如果控制的不好的話，建議大家到專業(yè)的心血管大夫或者是內(nèi)分泌科大夫，把這個血壓血糖調(diào)理好了再做手術(shù)，這樣能夠把手術(shù)和麻醉的風(fēng)險降到最低。

術(shù)前停阿司匹林一周是常識，術(shù)前適當(dāng)?shù)淖鲆恍┓喂δ苠憻?，怎么鍛煉呢？其?shí)建議大家可以出去跑跑步或者騎自行車、游泳、爬山都可以，可以適當(dāng)?shù)某鳇c(diǎn)汗讓我們的肺適應(yīng)一下這個極端的環(huán)境，因?yàn)樽鲆淮畏蔚氖中g(shù)那是要下力氣活的，肺功能越強(qiáng)壯越扛揍，術(shù)后的恢復(fù)也越順利。

術(shù)前的最后一條就是嚴(yán)格戒煙兩周，這個是硬性要求，在我們病房，我不止一次碰到過這樣的病人，就是我們在門診跟他千叮嚀萬囑咐說術(shù)前要戒煙兩個星期，但是到住院了，我問他煙戒了嗎？他說大夫我戒了，那我在問昨天抽煙了嗎？他說就抽一根。我說你昨天還抽一根，那能叫戒煙嗎？他說那咋不叫戒煙，我原來每天抽兩包，現(xiàn)在減到每天一根已經(jīng)很委屈了。

我就很無語，我就說你別委屈了，你先回去吧，兩周以后再來做手術(shù)，我們的要求是嚴(yán)格的一根不許抽兩周的時間。因?yàn)樵蚓褪怯泻芏?，因?yàn)樵蹅冃g(shù)后就做胸外科手術(shù)，做了一個麻醉做氣管插管，術(shù)后會產(chǎn)生大量的分泌物，那么常年吸煙造成的氣道損傷導(dǎo)致手術(shù)當(dāng)中會產(chǎn)生更多的痰液，我就見過很多這個術(shù)前戒煙時間短的病人會出現(xiàn)隆胸，出現(xiàn)這個嚴(yán)重的肺部感染。

如果你們是家屬的話，一定要管好病人，對于常年吸煙的人，他自身是沒有自制力的，大家一定要做好監(jiān)督的工作。

說了一晚上了看大家留言都非常的積極也很活躍，也積攢了很多問題，我看很多朋友是專門奔著提問來的，我們就進(jìn)入答疑的環(huán)節(jié)吧，那個我們把麥還給我們的主持人。

相信大家聽了黃醫(yī)生的講解對手術(shù)有了更深的了解，我們將選取幾個有代表性的請黃教授為大家解答，第1個問題手術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)胸膜播散性，從2期到4期是不是手術(shù)還不如不手術(shù)呢？以及手術(shù)后腫瘤穩(wěn)定但是一直咳和氣喘怎么緩解呢？

做手術(shù)后還是手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了胸膜有播散轉(zhuǎn)移？我理解我們胸外科出現(xiàn)一種情況，就是在做手術(shù)的過程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)有胸膜的播散轉(zhuǎn)移，打開之后有播散轉(zhuǎn)移，這種情況，我們科室一位大夫曾經(jīng)發(fā)過一篇文章，如果碰到這種情況，把原發(fā)腫瘤切掉，可能會有一部分病人會延長生存期，但是我們不建議切得太大，因?yàn)槟悴豢赡芮懈蓛?，因?yàn)橐呀?jīng)播散轉(zhuǎn)移了。

手術(shù)后腫瘤穩(wěn)定，但是一直咳和氣喘怎么緩解呢？這個就是咱們做肺的外科手術(shù)所帶來的一個創(chuàng)傷，就是胸腔里可能會有一些積液、粘連帶，咱們氣道也會更加敏感，所以可能會有一直咳一直喘，第一是建議大家更加積極的去鍛煉，把胸腔里的積液和積血都吸收掉，吸收的越充分了，你的癥狀緩解的會越好。

第2個就是建議大家去一些干凈的城市去呆一呆，我的病人會經(jīng)常反饋回來給我說做完手術(shù)之后，在北京呆著真的是很難受，北京咳，這個大家都知道，有的人堅(jiān)持不了。移居到海南到空氣干凈的地方，癥狀就能夠得到明顯的緩解，這個供大家參考。

第二個問題想請問黃醫(yī)生，病友57歲，CT顯示右肺中葉腫塊3.4×4.，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，氣管壁鈣化、縱隔近右肺門腫大鈣化淋巴結(jié)，經(jīng)支氣管鏡活檢肺腺癌，頸部淋巴穿刺肺腺癌，頭骨腹部未見異常，現(xiàn)在一線使用奧希替尼，請問吃奧希替尼可以么，是否能夠降期，是否還有手術(shù)的可能呢？

首先應(yīng)該知道雙肺的多發(fā)結(jié)節(jié)是不是考慮轉(zhuǎn)移還是一些沉滯的病變，縱隔的腫大鈣化淋巴結(jié)是不是轉(zhuǎn)移，這里要打一個問號，所以你的分期不是特別的準(zhǔn)確，頸部的淋巴結(jié)穿刺腺癌至少是一個3c期了，或者說三期往后了，這種頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肯定是不能做手術(shù)的，其他部位沒有異常，現(xiàn)在一線使用奧希替尼可不可以？

首先你這個肺腺癌有沒有做這個基因檢測，有沒有egfr的突變，如果有egfr的19或者21的突變，一線吃奧希替尼是完全可以的，而且它是現(xiàn)在對于egfr突變敏感的人的最有效最好的藥物，它的中位的耐藥時間能夠達(dá)到18個月，很多病人光吃這一個藥就能活兩三年以上，能不能降期是有希望的。

我們有過這樣的案例，那么吃奧希替尼之后，把頸部淋巴結(jié)完全吃降期的，我們今年上半年就做過一例這樣的手術(shù)是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，他吃了靶向藥又做了化療，頸部淋巴結(jié)我們最后做了一個頸部的清掃，手術(shù)做得很大，但清掃下來發(fā)現(xiàn)頸部的淋巴結(jié)全部都陰性了，最終從一個3期偏后變成了一個3a期。

這個病人我們給他做了一個根治性的切除，這個病人是有希望獲得一個長期的生存，那么是否有手術(shù)的可能呢？首先說可能性比較小，因?yàn)楫吘瓜駝倓偰莻€病人那么幸運(yùn)的比較少，當(dāng)然也取決于你的主診大夫，你找的外科大夫的魄力，因?yàn)轭i部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移從指南上來講，它是已經(jīng)超出手術(shù)范圍了，超出手術(shù)切除的指征了，如果說將來即便是降期了，你讓你的主刀大夫給你做一個超適應(yīng)癥的手術(shù)，他有沒有這個魄力？這是要打一個問號的，所以就看你去找哪一個專家給你做。

我覺得先用一段時間評價這個療效以后再說，當(dāng)然不完全除外有手術(shù)的可能性，吃藥一段時間以后，手術(shù)治療只是唯一的辦法嗎？不唯一，手術(shù)只是一個局部治療。有的病人在全身控制良好的情況下，除了手術(shù)之外，做一做放療做一個消融治療，把局部的病灶處理處理也是挺好的，也是能夠得到一個很好的控制。

第三個問題，患者是女性，46歲，肺腺癌四期，骨轉(zhuǎn)（腰椎L4，右肩胛骨，肋骨）。右肩胛骨做過30個月的放療，至今一線阿法替尼22個月穩(wěn)定有效中，肺病灶從3.8厘米縮到了1.9厘米，腫標(biāo)穩(wěn)定在7-9級，體感好，骨轉(zhuǎn)處無不適，想問這個情況有沒有機(jī)會手術(shù)，如果對肺和骨都做手術(shù)會怎么樣？開胸手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)各有什么利弊？

我覺得在全身狀況都控制良好的狀態(tài)下，比如骨轉(zhuǎn)移控制的很穩(wěn)定，全身沒有其他的轉(zhuǎn)移灶，這個時候是可以積極的做一些局部的治療，那么手術(shù)是可以考慮的， 4期的病人有的時候我們也做手術(shù)，當(dāng)然骨轉(zhuǎn)移可能就不是那么的積極，如果是一個單發(fā)的骨轉(zhuǎn)移或者說一個單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移，放療把這個單發(fā)的轉(zhuǎn)移灶解決掉了之后，如果把病灶切掉了全身能夠達(dá)到一個沒有這個明顯腫瘤的狀態(tài)的話，我們是可以考慮的，但是如果是多發(fā)的骨轉(zhuǎn)移，那么手術(shù)的這個可能性就比較小了，至少在我們單位來說，不太積極的去做這樣的手術(shù)。

如果說全身狀況真的很穩(wěn)定的話，我傾向于你去把這個肺部的病變也可以做一個放療，不一定非要說去開刀，因?yàn)榉暖熞埠芎唵?，如果說對肺和骨都做手術(shù)會怎樣，骨頭做手術(shù)的話，比如說腰椎真的是把這個腰椎體切了之后，做一個骨水泥的植入也是可以的，有的骨科也做。

像我們醫(yī)院的骨與軟組織腫瘤科，我們經(jīng)常也會合作，如果同時做手術(shù)的話是可以的，但是值不值當(dāng)？有可能你做了這兩次手術(shù)，可能對總體生存沒有明顯的延長，因?yàn)橹饕闹委熯€是全身的治療為主，如果說你把這兩個病灶切除掉，受了一個很大的創(chuàng)傷，那么在短期之內(nèi)做手術(shù)的這個過程當(dāng)中會有長時間免疫力下降，如果在這個過程當(dāng)中你的其他的病灶起來了，那就非常的不值當(dāng)，同時做手術(shù)是會需要冒這么一個風(fēng)險的。

開胸手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)各有什么利弊？開胸手術(shù)剛剛其實(shí)也講過了，是針對大瘤子那些淋巴結(jié)很重的病人，做手術(shù)能夠更加徹底也更加安全，微創(chuàng)手術(shù)當(dāng)然就是創(chuàng)傷更小更美觀，術(shù)后恢復(fù)的更快，但是從治療的角度來講，就是從腫瘤的治療角度來講，對于一個熟練的大夫來說，開胸和微創(chuàng)的病人，最終活的時間是一樣的。

第四個問題，請問黃教授患者男性38歲，肺腺癌4a期，t4m0n1a，胸膜轉(zhuǎn)移，egfr突變，豐度70%，現(xiàn)在靶向藥阿法替尼40毫克，第3個周期，第1個周期后CT顯示腫瘤縮小，胸水基本沒有了，請問還有沒有手術(shù)的機(jī)會，手術(shù)的指征主要是看哪些？

胸膜轉(zhuǎn)移的病人就是m1a的病人，我們幾乎不做，因?yàn)槟剡@個嗯，這個做完手術(shù)之后有可能會引起轉(zhuǎn)移的加劇，因?yàn)檫@種惡性胸腔積液的病人，做手術(shù)在有的時候會對他產(chǎn)生一個刺激。雖然你說腫瘤縮小了，胸水基本沒有了，但是你打開胸以后會發(fā)現(xiàn)除了原發(fā)灶以外，胸膜上都是一些斑斑點(diǎn)點(diǎn)的這種小的轉(zhuǎn)移灶，這種在影像學(xué)是看不見的，但是開胸以后就能看見，這些斑斑點(diǎn)點(diǎn)的轉(zhuǎn)移灶是不可能切干凈的。

所以說在這個時候去做手術(shù)，就是一個減瘤手術(shù)，是在我們科的習(xí)慣，這樣的時候我們是不做的，除非你的胸水控制不好，你在這個切除原發(fā)灶的情況下，再做一個胸膜固定，但這個手術(shù)我們科室不做的。當(dāng)然也有一些單位在開展。

總體上來講這樣的分期，如果在原發(fā)病灶控制好的情況下做放療，有的時候比手術(shù)更合適，因?yàn)楫吘狗暖熓且粋€無創(chuàng)的操作，不會對你產(chǎn)生一個刀口或者說一個劇烈的創(chuàng)傷，因?yàn)槟氵@樣的病變，如果說是惡性胸腔積液的話，開了胸有切口以后很多病人都會出現(xiàn)胸膜，比如說你的刀口上很快就能長出新的瘤子，所以這樣的時候我們基本是不做的。

下一個問題，今年十月確診神經(jīng)性內(nèi)分泌小細(xì)胞肺癌，右肺中央型肺癌，病理報告上寫：右中葉灰褐色隨組織一堆，共計(jì)直徑0.4cm，隨后做了頭顱MRI和骨同位素掃描，均未轉(zhuǎn)移。目前剛結(jié)束第2次化療，兩次化療均使用的是EP方案，看國際指南上小細(xì)胞12有手術(shù)機(jī)會，想問他的父親有手術(shù)機(jī)會嗎？如果說能手術(shù)的話，有希望治愈嗎？另外還想問右肺中葉這個是否比其他位置來說手術(shù)難度更大呢？

首先這個小細(xì)胞肺癌能不能做手術(shù)， t1t2n0可以做手術(shù)，通常這個t2我們都是指的周圍型的一個孤立的結(jié)節(jié)，5公分以下，淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，如果是這樣的情況下是可以做手術(shù)的，但是做完手術(shù)照樣是需要做EP放化療的。

一般對于中央型的小細(xì)胞肺癌，幾乎都是容易出現(xiàn)縱膈的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，對于中央型的小細(xì)胞肺癌我們基本上是不做的，因?yàn)樽隽艘院筮€不如不做，反而對生存沒有任何的改善，而且它的效果還不如做根治性的放化療，對于淋巴結(jié)的覆蓋會比手術(shù)的清掃范圍更大，不僅能夠覆蓋我們的肺門縱隔包括鎖骨上的淋巴結(jié)能夠覆蓋住，而且做完這個局限性的小細(xì)胞肺癌，做完根治性放療之后還需要做預(yù)防性的腦照射，這都是我們的手術(shù)所夠不著的地方，所以說中央型的小細(xì)胞肺癌幾乎是不考慮手術(shù)的。

中葉是否比其他位置來說是否難度更大呢？當(dāng)然是難度更大，中央型的手術(shù)有的時候需要切除右全肺，對于一個小細(xì)胞來說，非常非常的不值當(dāng)，因?yàn)閷硎且龇暖煹?，如果你做了全肺以后將來再做放療的話，那么對?cè)肺稍微出點(diǎn)風(fēng)吹草動，比如放射性肺炎，很有可能就是致命的呼吸衰竭，這個治療帶來的代價太大了，所以說我們不建議做手術(shù)。

最后一個問題，六月父親做了肺腺癌手術(shù)，右肺上葉，確診是早期，醫(yī)生做的楔形切除和第七組淋巴結(jié)采樣，化療到第四次發(fā)現(xiàn)右肺中葉又出現(xiàn)兩個磨玻璃結(jié)節(jié)，請問這是復(fù)發(fā)了么？

做了楔形切除，為什么做了楔形切除還需要做化療？這個我不太理解，第7組淋巴結(jié)有沒有轉(zhuǎn)移呢？這個不知道，如果有轉(zhuǎn)移的話確實(shí)是需要化療的。做了4個周期之后又出現(xiàn)兩個磨玻璃結(jié)節(jié)，首先來說磨玻璃結(jié)節(jié)很少幾乎沒有轉(zhuǎn)移的，就不是一個轉(zhuǎn)移灶，一般是肺上的原發(fā)的病灶很少有轉(zhuǎn)移灶，會以磨玻璃為表現(xiàn)。

肺原發(fā)的病灶分兩種情況，一種是做完手術(shù)之后，因?yàn)槿说拿庖郀顩r出現(xiàn)了變化，又新長出來的，還是說做手術(shù)前這兩個磨玻璃結(jié)節(jié)就已經(jīng)有了，只是說當(dāng)時沒有報，那么建議讓你的主刀大夫把這次的CT跟術(shù)前的CT仔細(xì)作一個對比，看看這個磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)前有沒有，如果手術(shù)前確實(shí)有，這次穩(wěn)定不變或者是有變化了，如果出現(xiàn)了結(jié)節(jié)的增大或者說密度的增高，超過了8毫米是可以再次手術(shù)的。

這是不是復(fù)發(fā)？其實(shí)這個不應(yīng)該叫復(fù)發(fā)，應(yīng)該叫新發(fā)或者說原來就有，仔細(xì)對比片子就知道了，絕大部分的這種磨玻璃結(jié)節(jié)都會在這里呆很長的時間。

有進(jìn)一步問診需求的可以在好大夫線上聯(lián)系黃教授在線問診，日常也可以關(guān)注黃教授的抖音號“黃淼醫(yī)生”進(jìn)行學(xué)習(xí)。最后希望黃教授再給與癌共舞論壇的朋友們說一兩句話。

今天的這個直播非常的成功，大家的回答互動都非常的積極，我看好多人都送了鮮花，非常感謝大家，這個開心的晚上能夠跟大家分享一些我力所能及的一些科普知識，希望能夠幫助到大家，能夠在大家看病的過程中能夠給大家提供一些信息，為大家提供一些幫助。

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