Wong-Baker面部表情疼痛分級量表+NRS評分

疼痛程度的評估，可做為用藥劑量的指導(dǎo)。

• 癌痛是慢性疼痛，具有漸進(jìn)性、長期性、復(fù)雜性的特點；

• 癌痛的發(fā)生與腫瘤進(jìn)展、神經(jīng)浸潤、有創(chuàng)治療、化療毒性、放療損傷、感染、活動受限等有關(guān)；

• 癌痛對生活質(zhì)量的影響，表現(xiàn)在生理、心理、社會、精神多個方面。

1.病理/生理性

• 直接腫瘤進(jìn)展侵犯引起（80%）；

  腫瘤壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的侵犯性浸潤和轉(zhuǎn)移

• 腫瘤間接相關(guān)（8%）；

  衰弱、便秘、褥瘡、肌痙攣、腸道/輸尿管等空腔臟器阻塞

• 腫瘤治療引起（10%）；

  術(shù)后切口疤痕、神經(jīng)損傷、幻肢痛?；熀笏ㄈ造o脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變。放療誘發(fā)的局部組織炎性水腫、纖維化、神經(jīng)受損、放射性腸炎等。

• 非腫瘤病變的相關(guān)疼痛（2%）；

  動脈瘤、糖尿病性的末梢神經(jīng)痛、骨關(guān)節(jié)炎

2.精神/心理性

查無器質(zhì)性原因，始終不得緩解?？紤]可能的心理/情緒沖突、心理疾病等

• 軀體痛：疼痛部位容易描述，疼痛可能為刀割、壓迫、酸脹等；

• 內(nèi)臟痛：常見為胸腹腔等受侵占位、牽拉影響等，感受為鈍痛或痙攣等；

• 神經(jīng)痛：神經(jīng)受侵或損傷，感受為燒灼、麻木、觸電樣等；

癌痛是實際或潛在的組織損傷及相關(guān)的感覺體驗?？赡芡瑫r伴有組織、神經(jīng)、心理方面的影響。原因多樣，處理也有所不同。

嘗試原因的判斷，癥狀的了解，特別重要！不僅對后續(xù)的治療有指導(dǎo)，而且對止痛的用藥有幫助。為此，我們需要關(guān)注：

• 疼痛感受的描述：

  ①.針刺痛 ②.刀割痛 ③.鉆疼 ④.絞痛 ⑤.撕扯痛 ⑥.酸脹痛 ⑦.灼燒痛等

• 疼痛發(fā)生的描述：

  ①.陣發(fā)痛 ②.偶發(fā)痛 ③.持續(xù)性疼痛 ④.爆發(fā)痛

  疼痛的變化，特別在止痛用藥時，可以幫助劑量調(diào)整。用藥的過程中，一般需要了解疼痛在用藥后多久發(fā)生？頻率？等等

• 疼痛部位的描述：

  描述其實也簡單，比如前胸、后背、肩胛骨、右上腹、肋骨，甚至全身。比如，右肩的疼痛，會考慮膽囊炎可能，腰部的酸脹可能是胸椎骨轉(zhuǎn)的影響

• 疼痛改變的因素：

  比如，體位改變（坐立、平躺、側(cè)躺），抬高手臂，深吸氣跟深呼氣等等是否有疼痛感受的變化。

• 疼痛伴隨情況：

  突發(fā)？很快加重？是否伴隨不安、呻吟、冷汗、心率血壓升高、呼吸困難等？

• 可能誘發(fā)的近期治療，如術(shù)后，化療、放療等

世界衛(wèi)生組織WHO：三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。

三階梯鎮(zhèn)痛基本原則：嚴(yán)格按階梯用藥，按時給藥，個體化給藥，注意細(xì)節(jié)

一般建議：對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥NSAID作為起始止痛藥

如果止痛不充分，再逐步升級應(yīng)用弱阿片類藥物，然后是強(qiáng)阿片類藥物。

實際的癌痛處理中，它是優(yōu)秀的教育工具，但不能刻板遵循三階梯用藥！！

• 癌痛的復(fù)雜，遠(yuǎn)比三階梯指導(dǎo)復(fù)雜，臨床遵循并沒有更好的緩解疼痛

• 很多學(xué)者及臨床提示建議廢除二階梯

• 2018年WHO指南更改，去除“按階梯給藥”的要求

• NCCN指南：二階梯弱化，盡量口服，按時給藥，個體化，注意細(xì)節(jié)

階梯指導(dǎo)的本質(zhì)是：由弱到強(qiáng)的選擇藥物，從小到大的調(diào)整阿片藥劑量。

不教條，不隨意，“有效止痛”是第一原則！“合適、安全”是第二原則！

一般建議：①②作為初始止痛藥，藥店容易買到。也可以用③作為初始用藥。如止痛不充分，可考慮復(fù)合片劑、強(qiáng)阿片、或聯(lián)合⑤進(jìn)行輔助處理

沒有抗炎作用，有解熱、鎮(zhèn)痛作用。適合短期應(yīng)用。

• 散利痛（氨酚250mg+其他）

• 泰諾（氨酚650mg）

• 白加黑（氨酚325mg+其他）

• 必理通（氨酚500mg）等等

• 止痛作用：緩解輕中度頭痛、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、牙痛、痛經(jīng)以及癌痛。

• 毒副作用：長期、大劑量使用的肝毒性較大，偶見血液毒性（血小板減少等）。

• 提醒用量：氨酚的用量最好≤2g/天（如散利痛，8顆的氨酚含量正好2g），負(fù)荷用量≤3g/天（FDA更新），連續(xù)鎮(zhèn)痛使用不建議超過10天

• 毒副改善：對乙酰半胱氨酸（如，富露施）對氨酚中毒有緩解改善作用。

無激素甾環(huán)結(jié)構(gòu)，有解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛（外周性為主）作用。

①阿司匹林(Aspirin,乙酰水楊酸)

• 用法：建議≥19歲，1天3次，0.3～0.6g/次。必要時允許4次/天。

• 建議：鈍痛的療效最好。腸胃肝腎及中樞性影響較多。如引起肝損害，停藥，氨基酸、維C、肌苷等給藥，口服強(qiáng)的松，通常1周后改善。

②塞來昔布（西樂葆）

• 用法：一般建議1天1次，200mg/次，或1天2次，100mg/次。急性疼痛時，可用劑量400mg/天，必要時允許≤600mg/天。

• 建議：選擇性COX-2，有心血管毒性風(fēng)險，胃腸道反應(yīng)較小。常用藥。

③布洛芬

• 用法：布洛芬片，0.2-0.4克/次，4～6h/次，最大用量2.4克/日。芬必得，布洛芬緩釋膠囊，0.4g/顆，1顆/次，2次/天。

• 建議：對血象、腎功能無明顯影響，大劑量時有骨髓抑制和肝功損害。與降壓藥同同的布洛芬濃度升高，使地高辛、降糖藥的作用增強(qiáng)或毒性增加。有支氣管哮喘病史的患者，可能會引起支氣管痙攣。

④雙氯芬酸鈉（扶他林、戴芬、英太青）

世界上使用最廣泛的非甾體抗炎藥之一，強(qiáng)于吲哚美辛

用法：

• 戴芬，雙釋型，75mg（25mg快速釋放，50mg緩釋），建議75mg/次，1次/天，必要時2次/天。

• 英太青，緩釋型，50mg，建議50mg/次，2次/天。

• 扶他林片，急性疼痛首次50mg，以后25-50mg/次，6～8h/次

⑤洛索洛芬鈉（樂松）

• 用法：建議60mg/次，3次/天，急性疼痛允許120mg/次，最大劑量≤180mg/天。

• 建議：服藥1h后疼痛緩解，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)7h左右，在用血糖藥、華法林、新喹諾酮類抗菌藥等，需要避免或減量。

⑥萘普生

• 用法：200-250mg/次，2～3次/日。

• 建議：癌熱處理上有優(yōu)勢。副作用較其他小。

⑦吲哚美辛

• 用法：消炎痛，首次25～50mg，隨后25mg/次，3次/天。 吲哚美辛栓，50mg，100mg，肛門給藥。1粒/次/日，或遵醫(yī)囑。

• 原理：栓劑肛塞后，藥物在直腸內(nèi)逐漸溶解，并通過腸黏膜吸收到血液，然后通過血液循環(huán)到全身發(fā)揮作用。減少胃腸刺激和不良反應(yīng)。

• 建議：膽絞痛、輸尿管結(jié)石引起的絞痛有效。肝腎、血液毒性較其他明顯。用量＞150mg/天易引發(fā)毒性反應(yīng)。如藥后大量虛汗，注意補(bǔ)液。

⑧其他（尼美舒利、美洛昔康、氨糖美辛等）

• 沒有一種止痛藥可對所有的患者達(dá)到持續(xù)的止痛。

• 如果藥物有效改善疼痛，但出現(xiàn)非重度副反應(yīng)，考慮換用其他藥物。

• 如果連續(xù)使用兩種NSAIDs藥物都無效，則換用其他鎮(zhèn)痛方法。

• 不同時使用兩種此類藥物，活動性或曾有胃腸潰瘍/出血、穿孔的患者禁用

• 為減少胃腸刺激，建議餐中或餐后服用。允許牛奶送服，不影響藥效（降壓藥，強(qiáng)心藥等可能受牛奶影響，藥效降低，非甾止痛藥一般不會）

• 盡量避免與激素、利尿劑、降壓藥、抗凝藥溶栓藥合用。

• 高血壓、肝腎毒性風(fēng)險高的患者使用NSAIDs需謹(jǐn)慎

• 使用劑量達(dá)到上限后，劑量繼續(xù)增加=毒性反應(yīng)明顯增加≠止痛效果增加

• 長期用藥的腸胃及肝腎、血液毒性明顯增加。盡量常規(guī)低劑量、短期使用

• 如需要長期止痛，或單日已達(dá)到限制用量時，應(yīng)考慮更換使用阿片類止痛藥。

• 抗炎，針對組織受到損傷（腫瘤等因素影響）后發(fā)生的反應(yīng)性炎癥，比如局部滲出、紅腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、疼痛、發(fā)熱等局部癥狀。（區(qū)別于細(xì)菌/真菌感染性的炎癥，如肺炎腸炎等）。這里的反應(yīng)性疼痛，就是常說的炎性疼痛！

弱阿片類藥物的功效沒有明確證據(jù)。臨床隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，單獨用藥時，弱阿片類藥物與非阿片類止痛劑的藥效沒有顯著差異?，F(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治療效果的差異。

弱阿片類藥物有「天花板效應(yīng)」，即超過某個藥物劑量后，如繼續(xù)使用，不僅無法增加藥物的有效性，反而會促使副作用大幅增加。另外，部分藥物的毒性累積效應(yīng)需要注意。同樣建議：短期使用！

①可待因

• 用法：

  磷酸可待因，15-30mg/次，≤90mg/天。劑量0.1g/次，0.25g/天

  可待因針劑，皮下注射每次15～30mg，每日30～90mg

  氨酚雙氫可待因/路蓋克，1-2片/4-6h，最大劑量≤8片。

  洛芬待因緩釋片，2-4片/次，1次/12h。

• 建議：可待因是嗎啡的前體，體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為嗎啡作用，建議短期用藥。止痛效果：可待因≈1/7-1/12嗎啡。雙氫可待因≈嗎啡的1/5-1/3，一般口服用藥的換算比例為：嗎啡：可待因=1：6.5。常見幻想、呼吸、心率等副反應(yīng)，單次劑量＞60mg易引發(fā)毒副反應(yīng)，合用中樞性藥物，如西咪替丁，可誘發(fā)精神、呼吸，定向力問題。

②鹽酸布桂嗪/強(qiáng)痛定

• 用法：

  強(qiáng)痛定片，30-60mg/次，3-4次/天。

  強(qiáng)痛定注射液，50mg/次，3?6h/次，或遵醫(yī)囑。

• 建議：鎮(zhèn)痛作用約≈1/3嗎啡。對皮膚、黏膜、運動器官的鎮(zhèn)痛明顯，對內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛效果差。多次連用易毒性蓄積，

③曲馬多

• 用法：

  鹽酸曲馬多片,含50mg曲馬多≈10mg嗎啡，1-片/次，8-12h/次

  氨酚曲馬多片，含曲馬多37.5mg+氨酚325mg≈11mg嗎啡，最多6片/天。肌酐清除率＜30ml/min，用量≤2片/12h

  奇曼丁/曲馬多緩釋片,含100mg曲馬多≈20mg嗎啡，1片/12h，可掰開，最短間隔8h/次，一天最大用量4片

• 建議：可短期使用，與氨酚或非甾性止痛藥沒有優(yōu)先順序。針劑一般用于急性疼痛的處理，連續(xù)使用易上癮，長期使用有毒性累積影響。常見出汗、惡心、便秘等反應(yīng)，不用于嚴(yán)重腦損傷、視力模糊的患者

曲馬多可以用，但不建議長期用。NCCN指南弱化了曲馬多等弱阿片藥物的推薦。但并沒有完全剔除跟反對。只是考慮曲馬多的毒副累積性影響，不看好也不認(rèn)為是長期用藥的最佳擇。臨床也證明了這一點。

意大利一項多中心、為期28天的開放隨機(jī)對照研究提出，低劑量強(qiáng)阿片類可替代弱阿片類藥物治療中度癌痛。該研究為共納入240例未使用過阿片類藥物的中度癌痛患者（疼痛評分平均NRS 4-6），分組：低劑量口服嗎啡組118例 VS 弱阿片類組122例。《J Clin Oncol》

依此，不少醫(yī)務(wù)工作者建議廢除/弱化WTO二梯度對癌痛的治療指導(dǎo)。建議更早地引入低劑量嗎啡。實際的應(yīng)用，也需要個體考慮。

強(qiáng)阿片類藥物沒有天花板效應(yīng)（藥物濃度上升，藥效即有顯著的增強(qiáng)）。

普通人都認(rèn)為用嗎啡止痛會上癮，千方百計不愿意給患者用嗎啡或者羥考酮。實際，這個觀點是錯誤的！規(guī)范的使用嗎啡，不僅可以改善癌癥患者的生活質(zhì)量，還可以減少疼痛引發(fā)的生理性損傷，并且很不容易成癮。

常用藥物如圖所示：

此類藥物，住院醫(yī)師指導(dǎo)，或門診處方。門診處方需要辦理麻醉用藥記錄本后開藥。建議找疼痛科醫(yī)生咨詢、辦毒麻本、開藥

①杜冷丁注射液

• 用法：100-150 mg 肌注，或 50-100 mg 靜脈注射， 2-4h/ 次。

• 建議：鎮(zhèn)痛作用=1/10嗎啡。僅應(yīng)急使用。WHO不建議癌痛病人使用。有中樞神經(jīng)毒性及腎毒性，并且容易繼發(fā)藥物性疼痛。心血管影響大，大劑量或長期使用有毒性累積性影響，易產(chǎn)生抽搐、癲癇等

②芬太尼注射液、氫嗎啡酮注射液

• 用法：靜脈注射、肌肉注射、硬膜外給藥，具體遵醫(yī)囑！

• 建議：芬太尼，鎮(zhèn)痛=60-80倍嗎啡。一般用于術(shù)后止痛，也應(yīng)急鎮(zhèn)痛。氫嗎啡酮，鎮(zhèn)痛=7-10倍嗎啡。常用于鎮(zhèn)痛泵、蛛網(wǎng)膜下腔/鞘內(nèi)注射

③嗎啡注射液

• 用法：皮下5-15 mg/次，15-40 mg/天；靜脈 5-10 mg/次。

• 建議：癌痛治療時，劑量無封頂效應(yīng)。過量會引發(fā)急性中毒，可納洛酮解救。針劑1mg=口服3mg。爆發(fā)痛的理想解救跟處理藥物，短期使用！

對于急性的爆發(fā)疼痛，靜脈或者皮下針劑，是可接受的選擇。但不建議連續(xù)常用。針劑類注射可能腸胃舒服，藥效發(fā)揮較快，但血藥濃度的波動較大，藥物耐受性出現(xiàn)比口服用藥來的更快。同時，注射引起的局部刺激增加，長期使用存在吸收不穩(wěn)定風(fēng)險。建議盡快采用長效的緩釋藥物（奧/美施康定等）充分鎮(zhèn)痛，除非預(yù)估生存期不長或身體受限。

口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。

原則：緩慢的增加/減少劑量，避免初次過量或劑量調(diào)整幅度過大引發(fā)副反應(yīng)

①硫酸/鹽酸嗎啡片（可以掰開）

即釋片/速釋短效藥，劑型5mg/片、10mg/片、30mg/片，20片/包。

• 用法：口服后15min起效，1h左右達(dá)血藥峰值，持續(xù)作用3.5-4h。治療癌痛的代表性藥物，群友說的即釋片，一般指的是這種。

• 建議：嗎啡片，建議短期使用，連用3～5天會有耐受性，成癮概率增多，1周以上基本成癮，建議連續(xù)用藥不超過3天。一般中毒劑量為60mg，致死量為250mg。但對于癌痛病人，嗎啡用量沒有具體受限標(biāo)準(zhǔn)。

滴定（后面會介紹）、補(bǔ)充、爆發(fā)痛的應(yīng)急解救的較理想藥物！

爆發(fā)痛，嗎啡片是很好的補(bǔ)充藥物，但應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，盡快滴定換算，增加基礎(chǔ)的美施康定劑量來充分鎮(zhèn)痛。

盡量一次給予合適的解救劑量，對疼痛緩解、劑量滴定評估更有利。但有時，給予多少mg嗎啡片才算合理的解救劑量，并不容易確定

比如，患者口服80mg/次的奧施康定期間出現(xiàn)了爆發(fā)疼痛，疼痛評估。NRS4-6。我們初步給予口服10mg嗎啡片解救，15min后疼痛并沒

有緩解多少，實際可能需要總20mg。為了進(jìn)一步緩解，我認(rèn)為是可以再給予10mg嗎啡片口服。但盡量避開1h左右的血藥濃度峰值。

百度上很多答案太過粗暴。具體的嗎啡片用量，以當(dāng)前疼痛情況、基礎(chǔ)用藥的劑量來考慮。比如上個問題就有提到。

②羥考酮膠囊

即釋片/速釋短效藥，跟嗎啡片一樣，可以滴定調(diào)整、補(bǔ)充用藥，不能掰開。

③泰勒寧/氨酚羥考酮片（可以掰開）

復(fù)合短效藥物，=4.4815mg羥考酮+325mg氨酚≈10.75-13.25mg嗎啡

• 用法：口服1小時后達(dá)到最佳止痛效果，持續(xù)4-6小時，可根據(jù)疼痛程度、給藥后反應(yīng)來調(diào)整劑量，一般建議0.5-1片/次。普通疼痛或偶有爆發(fā)痛者，1-2次/天，隨痛隨吃，靈活。如疼痛持續(xù)或用藥需要≥3顆，則考慮定時口服。如6h/次，8h/次?？紤]氨酚的劑量限制及肝臟腸胃的毒副影響，一般用量≤6片/天，最好≤4片/天，連續(xù)使用不超過10天。

• 建議：藥物為阿片受體激動劑藥物，無封頂效應(yīng)，計劃使用純阿片藥物或純阿片藥物減量停用的理想過渡、緩沖用藥。用法也較為靈活。但建議短期使用。如連續(xù)使用超過幾個星期，可能出現(xiàn)藥物依賴綜合征。

精彩還將繼續(xù)，敬請期待......