筋骨肉并重的理論來源于《黃帝內經(jīng)》中對骨、筋、肉三者的論述。《靈樞·經(jīng)脈》云：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，說明已形成筋骨肉并重的理論雛形，認為骨性剛強有力，是支撐、維持軀體的總支架；筋性堅韌，可約束骨骼；肉起著屏障功能，能夠保護內在臟器及筋骨關節(jié)，且在外力作用時有緩沖作用。筋、骨、肉是維系關節(jié)正?；顒拥幕A，三者的動態(tài)平衡對于維持關節(jié)運動至關重要，三者各司其職，又相互維系，共同構成統(tǒng)一的整體，治療上應同等重視。

現(xiàn)代醫(yī)家在前人認識的基礎上，明確提出筋骨肉并重的學術觀點，并將筋骨肉并重理論運用在骨傷科疾病的臨床診療中，認為重視骨骼的同時需注重患部周邊肌肉、韌帶等軟組織的病變，進行針對性的整體治療，強調筋肉防治與筋骨治療的同步展開。

《素問·痹論篇》云：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎。筋痹不已，復感于邪，內舍于肝。肌痹不已，復感于邪，內舍于脾?！毕ス顷P節(jié)炎發(fā)病的內在基礎為肝脾腎虧虛、腠理不密、風寒濕之氣乘虛而入所致。肝、脾、腎三臟虧虛，不能正常濡養(yǎng)膝關節(jié)，則肌肉不充，筋骨不堅，髓海失養(yǎng)，髓枯骨痿，筋、骨、肌肉功能失衡發(fā)為本病，治療時應當肝脾腎同調、筋骨肉并重。

肝具有滋養(yǎng)和調節(jié)筋功能活動的生理功能，對于膝骨關節(jié)炎需重視肝之筋與此病的關系?！敖睢奔词乾F(xiàn)代醫(yī)學中的肌腱、韌帶等結締組織，膝關節(jié)作為人體最大最復雜的關節(jié)，膝周圍韌帶眾多，有前后交叉韌帶、側副韌帶等，因此筋的功能正常與維持膝關節(jié)的正常活動密切相關。《素問·長刺節(jié)論篇》亦云：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！本C上，膝骨關節(jié)炎的發(fā)病可因肝血不足，致使經(jīng)筋失養(yǎng)、弛縱不收，發(fā)為筋肉疼痛麻木、腫脹、拘攣強直、活動受限等病變，故治療當養(yǎng)肝柔筋，肝血得養(yǎng)，肝體得柔，則肝氣自疏，筋脈得充。

腎生骨髓，腎充則髓實，而骨的發(fā)育、生長、代謝也賴于髓之滋養(yǎng)，“腎、骨、髓”三者有著密切的關系。膝骨關節(jié)炎作為一種慢性骨關節(jié)病，病位在骨。骨內藏精髓以養(yǎng)骨，與腎氣關系密切，腎藏精、精生髓、髓養(yǎng)骨，若髓不養(yǎng)骨致骨無力或骨損傷，則不能久立，行走時肢體震顫、搖晃不定，提示膝關節(jié)功能的異常。正如楊清叟在《外科集驗方服藥通變方第一》提出：“腎實則骨有生氣”，可見精不足則髓不能滿，髓不能滿則骨病生，故膝骨關節(jié)炎的治療務在補腎填精。

脾主運化水谷、精微、津液，以化生氣血，并將其輸送到全身各處肌肉，以供肌肉之營養(yǎng)，保證肌肉活動的充分能量。脾氣健運，則肌肉壯實，人體運動機能完善。膝骨關節(jié)炎患者臨床中會出現(xiàn)關節(jié)周圍肌肉萎縮致肌力下降，影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性。正如《素問·痿論篇》載：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁”，可見脾失健運，氣血生化失常，肌肉則容易失養(yǎng)萎縮，再者脾氣虛弱，水濕運化失調，流注于關節(jié)、浸于經(jīng)絡，誘發(fā)疼痛。

肝脾腎虧虛、筋骨肉失衡為膝骨關節(jié)炎發(fā)病的核心病機。肝主筋，腎主骨，脾主肌肉四肢，三者關系密切。腎為先天之本，脾為后天之本，補后天而滋先天，健脾涵養(yǎng)后天之精以充養(yǎng)腎氣，而健壯骨骼；腎氣充足，則脾得以運化，氣血充盈則肌肉滿壯。同時，肝腎同源，精血相互化生，脾氣健運依賴肝氣的疏泄。脾氣不足，肌肉失養(yǎng)，則精血化生不足，肝腎受累而筋骨不強。此外，從經(jīng)絡循行來看，肝、脾、腎三經(jīng)均經(jīng)過膝部，可傳輸氣血津液至此，達到濡筋骨、利關節(jié)的目的。因此，膝骨關節(jié)炎的治療當肝、脾、腎同調，筋、骨、肌肉并重，通過養(yǎng)肝柔筋、補腎壯骨、健脾強肌的方法發(fā)揮“臟腑-經(jīng)絡-筋骨肉”的綜合治療效應，提高膝骨關節(jié)炎的治療效果。

肝血得養(yǎng)，肝體得柔，則肝氣自疏，筋脈得充?，F(xiàn)代實驗研究顯示，膝骨關節(jié)炎模型大鼠膝關節(jié)軟骨在運動與靜止時分別呈現(xiàn)磨損與修復的兩種狀態(tài)，而上述兩種狀態(tài)受晝夜節(jié)律影響且受肝臟的調控作用。臨床研究亦表明，膝骨關節(jié)炎早期屬于“筋傷”范疇，手法治療要以強筋、利骨、束關節(jié)為原則，通過“膝部理筋強筋手法”配合后期的功能鍛煉，可有效延緩病情進展。

故而在針刺選穴時可選取太沖、合谷調肝止痹；曲泉、膝關二穴祛風散寒、通利關節(jié)；足三里、三陰交、血海、陽陵泉以養(yǎng)血柔肝舒筋。同時肝屬木，喜條達而惡抑郁，當肝氣郁結，局部出現(xiàn)氣滯血瘀時，需治以疏泄肝氣、消散郁結、柔筋以止痛。針刺治療時常配肝俞、太沖、曲泉、陽臨泉等穴，再配合推拿中的理筋手法改善不良應力，調整韌帶、關節(jié)囊和肌肉功能，以達養(yǎng)肝柔筋的治療目的。

膝骨關節(jié)炎的發(fā)病多起于中老年，與腎中精氣不足、骨髓空虛有關?；颊吣昀象w虛、勞逸失調，經(jīng)絡失于濡養(yǎng)，腎氣虧損則元氣損傷，引起膝關節(jié)衰弱致病。研究顯示，人體的骨礦質會伴隨腎氣盛衰而發(fā)生變化，腎虛者的骨鈣量顯著低于正常人；軟骨退變是膝骨關節(jié)炎的病變過程中重要的病理變化之一，部分患者存在中度至重度的靜息痛可能與骨量的流失有關。可見，腎虛骨衰是膝骨關節(jié)炎形成與發(fā)展的內在因素。

治療時當注重補腎壯骨之法，臨床采用針灸聯(lián)合推拿治療膝骨關節(jié)炎患者，針刺以太溪穴、背俞穴、陰谷穴、懸鐘穴等配合局部穴位治療，太溪穴屬足少陰經(jīng)，是腎經(jīng)原穴，有補腎壯骨的作用；陰谷穴同屬足少陰經(jīng)，主治膝髕疼痛，為神經(jīng)合穴，與太溪配合，可發(fā)揮補腎止痛的功效；背俞穴與懸鐘穴屬于八會穴，相互配合可起到主骨生髓的作用。推拿手法作用于膝關節(jié)周圍，以按揉、點壓、搖滾等手法進行按摩，推拿部位以足三里、承山等穴位為主，推拿區(qū)域以患肢膝關節(jié)周圍、髕骨周圍等為宜，進而預防肌肉萎縮，緩解肌肉痙攣問題，將針刺與推拿結合共同發(fā)揮調理氣血之功用，相輔相成，強化治療效果，達到腎實骨強的目的。

肌肉不堅，則骨節(jié)無力保護；筋肉萎廢，則骨骼失于濡養(yǎng)；肌骨失衡，肌萎筋縮，則關節(jié)不利，磨損疼痛，其疾病形成主要是脾氣虧虛，氣血化生不足，無以滋養(yǎng)筋肉所致。研究表明，膝骨關節(jié)炎的發(fā)病與膝關節(jié)周圍核心肌群的肌力下降以及周圍韌帶穩(wěn)定性下降密切相關。通過對膝關節(jié)核心肌群進行等張肌力訓練，能夠使膝周肌肉力量增加，緩解關節(jié)對身體的承重負荷，對膝骨關節(jié)炎有著明顯的改善作用。因此，膝骨關節(jié)炎患者可調治脾胃，使脾胃健旺，肌肉得以濡養(yǎng)，則四肢肌肉豐滿、活動有力。

有研究采用推拿手法配合溫針灸調整膝關節(jié)肌力平衡治療膝骨性關節(jié)炎，其中選穴以足陽明胃經(jīng)，足太陰脾經(jīng)為主，同時在做推拿手法時注重對于脾經(jīng)及胃經(jīng)線路的揉撥，拇指按壓下肢前側穴位犢鼻、梁丘、足三里、陽陵泉等，結果顯示在癥狀、體征、疼痛、腫脹、功能評分方面均有顯著改善，尤其是治療后及隨訪時癥狀、體征、疼痛和功能評分方面均顯著優(yōu)于口服西藥。因此，對于膝骨關節(jié)炎中肌肉的功能狀態(tài)應時刻關注，針刺取犢鼻、梁丘、足三里等穴，配合推拿手法調整膝關節(jié)的肌力平衡，加強舒筋通絡、松解粘連、活血化瘀的功能，達到健脾強肌的治療目的。

原文：蘭向東,楊家祥,韓允,賈松濤,劉彥嶺,王艷君.從筋骨肉并重論治膝骨關節(jié)炎[J].中醫(yī)雜志,2022,63(8):794-797.