內(nèi)傷發(fā)熱中醫(yī)用藥思路

何晶，趙紅兵，邵銘，陳廣梅，萬凌峰，陸原

內(nèi)傷發(fā)熱， 是以內(nèi)傷為病因， 氣血陰陽虧虛， 臟腑功能失調(diào)為基本病機所導致的發(fā)熱。 內(nèi)傷發(fā)熱是與外感發(fā)熱相對應的一類發(fā)熱， 可見于多種疾病中， 臨床比較常見。 包括現(xiàn)代醫(yī)學中的腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病、內(nèi)分泌疾病、結(jié)核病、功能性低熱、慢性感染性疾病等所引起的發(fā)熱。

1 病因病機

早在《內(nèi)經(jīng)》就有內(nèi)傷發(fā)熱的記載， 漢代張仲景開始對內(nèi)傷發(fā)熱病因、病機、治法有了詳細論述。 明代王倫在《明醫(yī)雜著》中最早提出“內(nèi)傷發(fā)熱” 這一病癥名稱：“內(nèi)傷發(fā)熱， 是陽氣自 傷， 不能升達， 降下陰分而為內(nèi)熱， 乃陽虛也”。 后代醫(yī)家在此基礎上逐漸有了完善和深入。 中醫(yī)認為內(nèi)傷發(fā)熱的病因主要有內(nèi)傷飲食、勞倦、情志、病后續(xù)發(fā)等。 其發(fā)病機理為痰濕、氣滯、瘀結(jié)、氣血陰陽虧虛。

1.1 痰濕

關于痰濕致熱， 張子和在《儒門事親· 風論》中云：“諸痰于膈上……或時發(fā)潮熱”“諸痰在口，上焦毒熏于頭者……涕唾稠粘， 或咳嗽喘滿， 時發(fā)寒熱”。 首述了痰證發(fā)熱。 至漢代張仲景明確提出， 濕邪可致發(fā)熱，“濕家之為病， 一身盡疼， 發(fā)熱， 身色如熏黃也”。 濕致熱皆因脾胃受損， 運化失職， 痰濕內(nèi)生， 郁而化熱， 進而引起痰濕郁熱。 痰濕患者可夾有氣滯、血瘀、陰虛等病理變化： 痰濕阻滯氣機， 氣滯則血瘀， 血行不暢， 瘀血內(nèi)停， 導致血瘀； 濕熱蘊結(jié)，耗傷陰液， 陰液耗損， 形成陰虛。

1.2 氣郁

因情志抑郁， 肝氣不疏， 氣郁化火而發(fā)熱， 或惱怒過度， 肝火內(nèi)盛， 導致發(fā)熱。 正如朱丹溪說“氣有余便是火”， 又言“氣血沖和， 百病不生， 一有怫郁諸病生焉”。 氣郁發(fā)熱者或因氣郁化火， 或因肝火內(nèi)盛而致肝郁發(fā)熱。 氣滯又可形成瘀血、痰飲、陰虛等病理變化。 氣滯于機體某一局部， 可使經(jīng)脈之氣阻滯不暢， 血運受礙， 形成瘀血； 氣機郁滯不暢， 則可致津液代謝發(fā)生障礙， 水谷精微不能正常運化輸布，從而水濕內(nèi)聚， 發(fā)為痰飲； 氣郁化火， 火熱傷陰， 耗傷陰精， 又可合并陰虛等病理變化。

1.3 瘀血

王清任《醫(yī)林改錯》 中對瘀血致熱癥狀描述為“身外涼， 心里熱， 故名 燈籠病， 內(nèi)有瘀血”。 簡潔形象地闡明了燈籠病的癥狀和病機。《靈樞· 癰疽》中論述到血瘀發(fā)熱的病機：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈中， 則血泣而不行， 不行則衛(wèi)氣從之而不通， 壅遏而不得行， 故熱”。 認為瘀血發(fā)熱的主要病機為瘀血產(chǎn)生，阻滯經(jīng)絡， 氣血運行不暢， 壅遏不通， 導致發(fā)熱。 此外， 瘀血發(fā)熱與血虛失養(yǎng)亦有一定的關系， 正如《醫(yī)門法律· 虛勞論》中述：“血瘀則新血不生， 并素有之血， 亦瘀積不行， 血瘀則榮虛， 榮虛則發(fā)熱”。

1.4 氣虛

《素問 · 調(diào)經(jīng)論》中提出“氣虛則內(nèi)熱” 的病機是“有所勞倦， 形氣衰少， 谷氣不盛， 上焦不行， 下腕不通， 胃氣熱， 熱氣熏胸中”， 這是勞倦內(nèi)傷、脾虛發(fā)熱的理論基礎。 李東垣最早提出“氣虛發(fā)熱” 概念，究其因“飲食失節(jié)， 寒溫不適， 則脾胃乃傷， 喜怒憂恐， 損傷元氣， 即脾胃虛衰， 元氣不足， 而心火獨盛”?！峨y經(jīng)· 四十九難》：“何以知飲食勞倦得之……其病身熱而體重， 嗜臥， 四肢不收， 其脈浮大而緩” 的記載， 描述了氣虛發(fā)熱之因和癥。

明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書》 中明確提到氣虛發(fā)熱是“有根之火浮于外而發(fā)熱”。 因此， 飲食失節(jié)， 勞逸過度， 憂傷思慮損傷脾胃之氣， 皆可導致氣虛。 氣虛而虛陽外越，或為氣虛而陰火上沖， 或為氣虛而衛(wèi)外不固， 營衛(wèi)失和， 發(fā)為熱。 鄭學寶等[1] 認為氣虛發(fā)熱的產(chǎn)生有3 個環(huán)節(jié)： ①中氣虛弱， 運行無力； ②升降之機受阻；③氣機郁滯生熱。 由于氣和血、津液的關系極為密切， 氣虛則直接影響著血與津液的生成、運行， 以及防止其無故流失等方面， 因 而氣虛會導致血虛； 氣虛亦會引起津液不足， 形成陰虛等病理變化。 因“氣為血帥”， 氣行則血行， 氣盛則血行滑疾， 氣虛則無力推動血液運行而致血流遲緩， 運行澀滯， 脈絡瘀痹，形成瘀血。

1.5 血虛

唐容川《血證論》中提出血虛發(fā)熱病機：“血虛者， 發(fā)熱汗出， 以血不配氣， 則氣盛而外瀉也”。 又如《證治匯補》 說：“血虛發(fā)熱， 一切吐衄便血， 產(chǎn)后崩漏， 血脫不能配陽， 陽亢發(fā)熱者， 治宜養(yǎng)血”。 因此，血虛發(fā)熱多由吐衄便血或產(chǎn)后崩漏等失血所致， 亦可因飲食勞倦等內(nèi)傷脾胃逐漸發(fā)展而成， 陰血虧虛，無以斂陽而引起發(fā)熱。 血能載氣， 人體之氣大多存在于血液之中， 血虛虧少， 則血中之氣亦少， 因此血虛則氣虛； 精血同源， 故血虛不足屬陰氣不足重要方面， 血虛則陰虛。 營血虧損， 血枯不榮， 則脈道涸澀， 血行不利， 日 久成瘀。

1.6 陰虛

《素問 · 逆調(diào)論》 云：“陰氣少而陽氣勝， 故熱而煩滿也”， 為陰虛發(fā)熱的理論依據(jù)。 關于陰虛致熱的病機， 吳鞠通認為是“真陰欲竭， 壯火復熾”?！蹲C治匯補》言“有勞心好色， 內(nèi)傷真陰， 陰血既傷， 陽氣熾盛， 發(fā)熱不止， 向晚更甚”?！毒霸廊珪?提出“凡虛火證， 即假熱證也， 陰虛能發(fā)熱， 此真陰虧損， 水不制火也”。 在《格致余論· 惡寒非寒病惡熱非熱病論》中云：“陰虛則發(fā)熱， 夫陽在外為陰之衛(wèi)， 陰在內(nèi)為陽之守， 精神外馳， 嗜欲無節(jié)， 陰液耗散， 陽無所附， 逐致耗散于肌表之間， 而惡熱也。 定非有熱，當作陰虛治之， 而用補養(yǎng)之法可也”， 詳細解釋了陰虛發(fā)熱的病機與治療原則。 故熱病耗傷津液， 或久病損傷陰精， 或五志過急化火傷陰， 或大汗、大吐、大利， 或癌病日 久耗傷陰血， 或濫用溫燥藥物， 或用化學抗癌藥或放射線治療， 皆導致耗傷陰液、陰不制陽， 陰虧則陽亢而生內(nèi)熱。 陰精是人體生長發(fā)育的物質(zhì)基礎， 與血又可相互轉(zhuǎn)化。陰精虧虛， 化血不足，血液不充， 滯而不行； 陰虛生熱， 熱灼血液， 血受熱煎而凝， 皆可形成血瘀。

1.7 陽虛

素體陽氣不足， 或寒證日 久傷陽， 或過用寒涼，以致腎陽虛衰， 陰寒內(nèi)盛， 或為戴陽， 或為格陽， 虛陽浮于外而見發(fā)熱。 正如《醫(yī)碥》言：“陽虛謂腎火虛也， 陽虛應寒， 何以反發(fā)熱？ 則以虛而有寒， 寒在內(nèi)而格陽于外， 故外熱； 寒在下而戴陽于上， 故上熱也， 此為無根之火， 乃虛焰耳?！?又如《景岳全書 · 火證》 云：“陽虛者， 亦能發(fā)熱， 此以元陽敗竭， 火不歸元也。” 因此陽虛發(fā)熱多因寒證日 久， 或久病氣虛，氣損及陽， 陽氣虛衰， 浮散于外而發(fā)熱。

2 治 療

2.1 清化痰（濕） 熱

根據(jù)本證形成中痰、濕、熱等病理因素， 治療用藥包括清熱藥、化痰藥、利濕藥三大類， 清熱藥又有清熱解毒、清熱涼血、清熱利濕、清熱化痰、瀉熱通腑、清熱開竅之分。 清熱解毒常選五味消毒飲、清瘟敗毒飲加減， 藥用： 大青葉、板藍根、蒲公英、土茯苓、魚腥草、敗醬草、射干、白頭翁； 清熱涼血藥常選犀角地黃湯、清營湯加減， 藥用： 丹皮、赤芍、紫草、水牛角； 清熱利濕常選黃連解毒湯、三仁湯加減， 藥用： 黃芩、黃連、黃柏、苦參、薏苡仁、滑石、通草等；清熱化痰常選川貝、瓜蔞、竹茹、桔梗、前胡等； 瀉熱通腑常用于實熱積滯、燥屎內(nèi)結(jié)之陽明腑實證， 常選大承氣湯、瀉心湯等加減， 藥用： 大黃、芒硝、番瀉葉、黃連、枳實、厚樸等； 安宮牛黃丸為清熱開竅的代表方， 藥用： 牛黃、 麝香、 水牛角、 冰片、 朱砂等。

現(xiàn)代研究認為[2] 該方還可降溫、降顱壓， 減輕腦水腫， 改善局部循環(huán)?；邓幊＿x半夏、南星、皂莢、海藻、昆布、礞石等。 治痰的同時常需配合理氣藥同用，《景岳全書》指出“善治者， 不治痰以治氣， 氣順則一身津液亦隨之順矣”。 氣與痰相輔相因， 氣郁痰生， 痰隨氣行， 氣因痰滯， 痰氣絞結(jié)， 上逆下降， 達外阻內(nèi)， 無處不至。痰聚則氣滯， 氣順則痰消， 故祛痰中酌加理氣之品，以調(diào)暢氣機， 氣機通暢則痰易消。 故治痰須先調(diào)氣，治其運動之根本， 杜絕生痰之源頭， 使新痰不生， 已成之痰可因氣暢而輸化， 治痰以調(diào)氣為貴。

利濕當從宣肺、利尿、通便治之， 正如《金匱要略》 言“治濕不利小便非其治也”“……假令脈浮，當以汗解之， 宜桂枝加黃芪湯主之”， 又言“黃疸腹?jié)M， 小便不利而赤， 自 汗出， 此為表和里實， 當下之。宜大黃消石湯”。 常選茯苓、澤瀉、藿香、佩蘭、茵陳、金錢草、冬瓜皮、桑白皮、杏仁、大黃之品。 當然“治濕勿忘健脾”， 適當選一些運脾、健脾藥物： 薏苡仁、蒼術、扁豆、蓮子等， 脾胃的運化、升清降濁及統(tǒng)血功能恢復， 則內(nèi)熱易退， 理脾則百病不生。

2.2 行氣

內(nèi)傷發(fā)熱的機制， 中醫(yī)認為關鍵在調(diào)節(jié)氣機升降出入的樞紐出現(xiàn)了障礙， 其樞紐就是肝和脾，因此調(diào)理肝脾即調(diào)理氣機，此乃治療發(fā)熱的重要環(huán)節(jié)， 所以行氣是治療發(fā)熱的必須方法，肝氣疏則郁熱化，常選丹梔逍遙散加減，藥用： 丹皮、梔子、柴胡、陳皮、木香、枳殼、佛手、香櫞、郁金、黃芩等。 因氣滯又可形成瘀血、痰飲、陰虛等一系列病理變化， 如兼有血瘀，可用桃仁、紅花之品； 如兼有痰凝， 可用半夏、南星、橘紅之類； 如兼有陰虛，可選生地、玄參、麥冬養(yǎng)陰。

2.3 活血

無論何種類型發(fā)熱， 都會煎熬血液， 使血液黏稠， 血行不暢， 瘀阻經(jīng)脈， 因此活血化瘀也是每一種證型發(fā)熱的必然用藥?！夺t(yī)林改錯》 指出瘀血發(fā)熱常表現(xiàn)為“身外涼， 心里熱”“晚發(fā)一陣熱” 以及午后和前半夜發(fā)熱等情況。 代表方如血府逐血湯。 活血藥的選用分四類： ①涼血活血： 旨在清除血中瘀熱， 使血脈通利， 瘀熱得清。常選赤芍、丹皮、水牛角、紫草、寒水石等。 ②養(yǎng)血活血： 瘀血日 久必耗陰津，使用養(yǎng)血活血藥， 養(yǎng)血而不助熱， 活血祛瘀滯。常選：丹參、當歸、雞血藤等。 ③軟堅活血： 瘀血久結(jié)， 必形成癥積， 但需注意防止過量出血的弊端。 常選雞血藤、夜交藤、鱉甲、龜板、地龍、僵蠶、水蛭、蜈蚣、全蟲、炮山甲等。 ④溫通血脈： 血遇寒則凝， 得熱則行，活血必須溫通， 使血液運行加快， 瘀結(jié)得消。 常用中藥： 桂枝、干姜、附子等。 另外， 臨床可根據(jù)瘀血成因適當配伍行氣、散寒、益氣、養(yǎng)陰、溫陽之品， 瘀血去， 新血生， 熱自 除。

2.4 補氣

治療的關鍵是補中益氣， 甘溫除大熱， 甘溫之品補其中氣， 升其中陽。 常選用補中益氣湯、黃芪建中湯加減， 前方是升陽益氣的代表， 又是甘溫除熱之良方。 李東垣強調(diào)“補脾益胃， 升發(fā)陽氣， 特別強調(diào)陽氣的生長和升發(fā)的一面”， 認為谷氣上升， 脾氣升發(fā)， 元氣充沛， 陰火才能潛藏。 黃芪建中湯亦是一張補氣良方。 張冀徽[3] 用黃芪建中湯加味治療氣虛發(fā)熱36例， 臨床治愈19例， 占 52.8%； 顯效10例， 占27.8%； 有效5例， 占 13.9%； 無效2例， 占 5.5%， 總有效率為 94.5%。 臨床選擇補氣藥時要慎重， 雖氣虛所致發(fā)熱必須益氣， 但過于溫燥之藥， 更易助火， 因此在選藥時盡可能選擇氣味平和的補氣藥， 當然也要依據(jù)具體病情、氣虛程度的輕重選藥， 如氣虛較輕常選薏苡仁、山藥、扁豆； 氣虛較重常選太子參、黃芪、白術等。 且在補氣時必須要配伍行氣藥， 使雖補氣不至于滯氣。 夾有瘀血者配合活血藥， 有陰虛者配合養(yǎng)陰藥， 有血虛者配合養(yǎng)血藥。

2.5 補血

補血養(yǎng)血是治療血虛發(fā)熱的治則， 常選歸脾湯、當歸補血湯加減。 藥用： 黃芪、黨參、當歸、熟地、炙甘草、白術、茯苓等。 血為氣之母， 血虛可伴有氣虛癥狀， 所以上兩方均在補血同時適當配伍了補氣藥， 以達到益氣生血的目 的。 陳明波[4] 用當歸補血湯加減治療髖關節(jié)置換術后血虛發(fā)熱41 例， 并設對照組40例， 觀察1 療程（ 6 d）。 結(jié)果顯示治療組在治療髖關節(jié)置換術后血虛發(fā)熱總有效率為97.5%。 精血同源， 血虛則陰虛， 補血同時適當配合熟地、玄參、枸杞子養(yǎng)陰； 血虛則血行不利， 日 久形成血瘀， 養(yǎng)血同時適當配伍丹參、當歸、郁金、三七活血養(yǎng)血， 兼有氣虛而見頭暈氣短、體倦乏力者， 加太子參、黃芪、五味子益氣養(yǎng)陰。

2.6 養(yǎng)陰

陰虛發(fā)熱的治療，《素問 · 至真要大論》 中云：“有病熱者， 寒之而熱”。 應“寒之而熱者取之陰”，即“壯水之主， 以制陽光” 的治療陰虛內(nèi)熱的大法，一直為后世所遵循。 正如《景岳全書》中所論：“陰虛發(fā)熱， 壯水以平之”。 常選用《證治準繩》清骨散、青蒿鱉甲 湯加減。 藥用： 青蒿、知母、胡黃連、地骨皮、白薇、銀柴胡、鱉甲 等。 王少波[5] 用清骨散加減治療74例外科術后發(fā)熱患者， 5 d為 1 個療程， 治療2個療程后顯效58 例， 有效13 例， 無效3 例， 總有效率95.95%。 臨床根據(jù)各臟腑陰虛的不同， 養(yǎng)陰藥選擇也有異。 養(yǎng)肺陰常選麥冬、天冬、百合、北沙參等；脾胃之陰常選太子參、西洋參、山藥、玉竹、黃精； 肝腎之陰常選白芍、酸棗仁、山萸肉、女貞子、生地等，在應用養(yǎng)陰藥的同時要適當配伍活血藥、溫通藥， 以防滋膩過度。

2.7 補陽

補陽藥一般又通稱溫補藥， 實際上要分清溫陽與補陽的區(qū)別， 溫陽藥是具有溫通陽氣的一類藥物，有附子、干姜、桂枝、細辛等， 補陽藥是指具有溫補作用的藥物， 如肉蓯蓉、巴戟天、杜仲、蛤蚧、海馬、沙苑子、益智仁等。 對于陽虛所致的發(fā)熱一般不選用溫通藥， 因為溫通并不能補益虛損。 而且在應用補陽藥的同時一定要適當選用一些養(yǎng)陰藥， 一方面遵循張景岳“善補陽者， 必于陰中求陽”， 另一方面陽虛的患者， 陰液必然虧損， 所以必兼顧養(yǎng)陰。 常選《金匱要略》中腎氣丸加減。 藥用： 附子、桂枝、山茱萸、熟地黃、山藥、茯苓、丹皮等。 氣虛甚者加黨參、黃芪補益元氣； 便溏腹瀉者， 加白術、炮姜溫運中焦。

概言之， 內(nèi)傷發(fā)熱臨床分虛、實兩類， 以虛證多見， 虛者宜補， 應根據(jù)氣、血、陰、陽的虛損情況立法遣方， 實者宜瀉， 根據(jù)痰濕、氣滯、瘀結(jié)等病理因素分型論治， 對虛實夾雜者， 當分清主次， 適當兼顧， 切忌一見發(fā)熱就用辛散或苦寒之品， 而犯“虛虛實實之戒”。