·雖哮喘發(fā)作期經(jīng)藥后哮喘平靜，但“伏痰”及肺脾腎三臟之虛往往易被忽略，因此根治哮喘的關(guān)鍵是在緩解期固本扶正，調(diào)和氣血。

·腎陽充足是脾氣健旺的根本，而脾氣健旺是正氣存內(nèi)的根本，急則治肺，緩則治脾腎，在小兒哮喘緩解期運(yùn)用溫腎健脾法以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去。

小兒哮喘屬于中醫(yī)學(xué)“哮證”范疇，具有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈之特點(diǎn)，對(duì)小兒生長(zhǎng)發(fā)育影響較大，若哮喘在幼年未愈，常難以根除而成為終身痼疾。下面介紹“臣”字門兒科第五代傳人孫浩從脾腎論治小兒哮喘緩解期的經(jīng)驗(yàn)。

病因病機(jī)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就對(duì)哮喘的癥狀特點(diǎn)進(jìn)行了闡述；元代朱丹溪《丹溪心法》始以“哮喘”作為獨(dú)立病名加以論述；明清時(shí)期的兒科醫(yī)家還根據(jù)小兒哮喘發(fā)病的復(fù)雜因素，分為風(fēng)哮、寒哮、熱哮、食哮、鹽哮、醋哮、海腥哮等多種；《證治匯補(bǔ)》云“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮喘”；《幼科發(fā)揮》云“發(fā)則連綿不已，發(fā)過如常，有時(shí)復(fù)發(fā)，以為宿痰，不可除也”。

孫浩認(rèn)為，小兒哮喘發(fā)作是內(nèi)外因相互作用的結(jié)果，伏痰是內(nèi)因，外因?yàn)楦惺芡庑?、飲食、勞倦等，外因引?dòng)伏痰而誘發(fā)哮喘。在發(fā)作期多為外感實(shí)證為主，重在平喘祛痰以祛邪；緩解期多為肺、脾、腎不足，后期尤以脾腎虧虛為主，重在補(bǔ)虛扶正。

哮喘患兒大多為過敏性體質(zhì)，即屬脾腎陽虛，有宿痰內(nèi)伏，主要是由于先天元陽不足或久病傷陽所致，臨床常見有氣短、氣急、疲倦乏力、面色淡白、畏寒肢冷、小便清長(zhǎng)、大便易溏、舌淡苔白、脈弱無力或沉細(xì)等虛寒癥狀，在緩解期往往是病機(jī)關(guān)鍵。孫浩認(rèn)為痰之本源于腎，痰之動(dòng)主于脾，痰之成貯于肺。腎為氣之根，肺的呼吸功能需要腎的納氣作用來協(xié)助，腎虛不能保持肺之吸氣的深度乃氣逆作喘；再者腎為水臟，主津液，若腎陽不足，易陽虛水泛為痰，雖“脾為生痰之源”，但若脾失腎陽之溫煦，則運(yùn)化無力，水谷精微不能正常輸布，致水濕停聚、水谷不化，釀飲成痰。腎陽充足是脾氣健旺的根本，而脾氣健旺是正氣存內(nèi)的根本，急則治肺，緩則治脾腎，在小兒哮喘緩解期運(yùn)用溫腎健脾法以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去。

遣方用藥

對(duì)于小兒哮喘緩解期的治療，孫浩臨床多用腎氣丸合參苓白術(shù)散加減治療。其中腎氣丸能溫補(bǔ)腎陽、壯先天之本、溫化痰濕，改善其虛寒體質(zhì)；參苓白術(shù)散能健運(yùn)中氣、燥濕運(yùn)脾，使痰濕不復(fù)，肺臟自清。肺虛哮喘本文不加論述，是因?qū)O浩認(rèn)為，補(bǔ)肺不若健脾，虛則補(bǔ)其母也。此外，哮喘患兒若合并有乳蛾或鼻鼽或鼻淵等疾，為杜其誘發(fā)哮喘，常選擇加味以下藥物。伴乳蛾者可加板藍(lán)根、山豆根、夏枯草、三棱、莪術(shù)、皂角刺等；伴鼻鼽者可選加辛夷、蒼耳子、升麻、柴胡、黃芩等；伴鼻淵者可選加石菖蒲、膽南星、白芷、桔梗、細(xì)辛、川芎等。對(duì)過敏體質(zhì)患兒，可加用防風(fēng)、烏梅、五味子，甚至蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎等蟲類藥。

典型醫(yī)案

陳某，男，6歲。主訴：反復(fù)發(fā)作咳嗽痰鳴氣喘3年?；純?年來反復(fù)發(fā)作咳嗽，痰鳴氣喘，每年均發(fā)病數(shù)次，常在季節(jié)轉(zhuǎn)換或氣候變化時(shí)發(fā)作，可自行緩解或吸入糖皮質(zhì)激素等藥物后緩解，因家人擔(dān)心西藥副作用，遂求治于孫浩。訴患兒昨日又咳嗽氣喘，陣發(fā)性單聲咳，胸悶氣短，活動(dòng)后尤甚，偶聞喉間水雞聲，無發(fā)熱惡寒表證，納欠馨，大便多溏，寐不實(shí)。查體：神志清，精神萎，面色灰暗，眼窠稍浮腫，咽淡紅，扁桃體°腫大，兩肺呼吸音粗，可聞及一過性哮鳴音，舌胖嫩、苔薄白，脈沉細(xì)。證屬脾腎陽虛之哮喘，治以溫腎健脾、納氣平喘。

處方：制附片3g（先煎），肉桂2g（后下），山萸肉6g，五味子2g，五倍子5g，太子參6g，茯苓6g，炙黃精6g，炒白術(shù)6g，懷山藥10g，化橘紅3g，炙甘草3g。5劑，水煎服。

二診：藥后咳喘顯著減輕，精神轉(zhuǎn)好，寐時(shí)安逸，納漸增，大便轉(zhuǎn)實(shí)，咳嗽不頻，略有齁聲，守方三月，日漸平復(fù)。經(jīng)隨訪年余，未見復(fù)發(fā)，且患兒身體已日趨健壯。

按 本案屬脾腎陽虛之虛喘，氣短、活動(dòng)后尤甚，眼窠稍浮腫，脈沉細(xì)，其本在腎，故運(yùn)用附子、肉桂為主藥，鼓舞腎陽使水飲自化；納欠馨、大便多溏，屬脾虛濕甚，用太子參、茯苓、白術(shù)、黃精、山藥、化橘紅、甘草健脾益氣燥濕，以絕生痰之源，山萸肉、五味子、五倍子收納腎氣。整個(gè)病程中未用麻黃、杏仁等宣散耗氣之品，仍有滿意療效，值得借鑒。

小兒哮喘是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道非特異性炎癥。目前西藥主要通過吸入性糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、β受體激動(dòng)劑等抑制氣道炎癥，降低敏感性并預(yù)防哮喘發(fā)作，但遠(yuǎn)期療效往往并不理想，尤其是停藥后，哮喘發(fā)作狀況可能隨即恢復(fù)至治療前。

孫浩根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出：哮喘日久，必然由肺累及脾腎，故培補(bǔ)脾腎，固本定喘，可杜其夙根。腎失攝納，呼多吸少，肢冷浮腫者常常在腎氣丸（桂附地黃湯或七味都?xì)馔瑁┑然A(chǔ)上配伍蛤蚧、紫河車、胡桃肉、仙靈脾等納氣定喘之品；脾不健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，納差便溏者，常用參苓白術(shù)散（或六君子湯、二陳湯）加減以健脾化痰、培土生金。雖哮喘發(fā)作期經(jīng)藥后哮喘平靜，但“伏痰”及肺脾腎三臟之虛往往易被忽略，因此根治哮喘的關(guān)鍵是在緩解期固本扶正，調(diào)和氣血，防止復(fù)發(fā)，療程不可短于2~3個(gè)月。腎陽充足是脾陽健旺的根本，而脾陽健旺是正氣存內(nèi)的根本，正氣存內(nèi)則是邪不可干的保證，故小兒哮喘“緩則治脾腎”，此謂善治者。(高媛媛 高軍 時(shí)樂)