各位讀者，大家好！

近期，我們將制作一期來源于「河南足踝」和「山東足踝」的軟組織專輯，該專輯由鄭州市骨科醫(yī)院的王翔宇教授團(tuán)隊和山東大學(xué)第二醫(yī)院的胡勇教授團(tuán)隊，從多年臨床診療和經(jīng)驗積累出發(fā)，針對足踝部軟組織的臨床解剖、影像檢查等基礎(chǔ)知識、軟組織病損的臨床診斷和治療、手術(shù)治療中的術(shù)式及其組合應(yīng)用等，以及臨床典型病例分別進(jìn)行分享。

今天，由鄭州市骨科醫(yī)院的王翔宇教授團(tuán)隊為大家?guī)淼摹?span>踝管綜合征的診斷與治療」。

一、踝管的生理解剖

? 踝管亦稱為跖管，位于足內(nèi)踝之后下角，由后上向前下走行。

? 踝管為由內(nèi)踝、距骨、跟骨、屈肌支持帶、三角韌帶、跟腱構(gòu)成的一個缺乏彈性的骨纖維管。

? 它的淺面為屈肌支持帶,深部為跟骨、距骨和關(guān)節(jié)囊。管內(nèi)有肌腱、神經(jīng)和血管通過。

? 踝管內(nèi)容由前向后依次為脛后肌腱、趾長屈肌腱、脛后動靜脈、脛后神經(jīng)和拇長屈肌腱。

? 按踝管內(nèi)的纖維分隔，可將踝管分為三個室：前室，內(nèi)有脛后肌腱、趾長屈??；后淺室：內(nèi)有脛后動靜脈、脛后神經(jīng)；后深室：內(nèi)有拇長屈肌腱。踝管松解時主要是松解后淺室。

? 脛神經(jīng)在內(nèi)踝后方穿過屈肌支持帶的深層時，分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)經(jīng)踇展肌、踇展肌和趾短屈肌之間，沿足底內(nèi)側(cè)動脈外側(cè)前行。足底外側(cè)神經(jīng)行于足底方肌淺面、趾短屈肌深面，沿趾短屈肌和小趾展肌之間前行。

二、發(fā)病機(jī)制

任何引起踝管內(nèi)壓增加的因素都可直接或間接壓迫脛神經(jīng)及其分支，進(jìn)而引起癥狀。引起踝管綜合征的因素有：

? 踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，引起肌腱炎，肌腱水腫增粗；

? 踝管內(nèi)有腫物，如神經(jīng)鞘瘤、腱鞘囊腫等；

? 先天性肌肉發(fā)育異常，如踇展肌肥厚，出現(xiàn)副踇展肌等；

? 先天性跟距骨橋，骨贅增生；

? 跟骨骨折移位、跟骨嚴(yán)重外翻；

? 神經(jīng)周圍靜脈怒張；

? 妊娠、心衰、骨筋膜室綜合征等體液積聚。

在臨床中，約有21%-36%的患者為原發(fā)性，不能明確病因。

除內(nèi)踝后方外，其它幾個容易造成脛后神經(jīng)及其分支卡壓的部位有：

? 屈肌支持帶與踇展肌的纖維性連接處

? 足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)經(jīng)過踇展肌近側(cè)緣的纖維性開口處

? 脛后神經(jīng)發(fā)出的跟內(nèi)側(cè)神經(jīng)穿出屈肌支持帶以及進(jìn)入跟部纖維脂肪墊處

神經(jīng)受壓后，局部發(fā)生炎癥，形成粘連，影響了神經(jīng)的滑動，并使神經(jīng)的局部血液循環(huán)發(fā)生障礙。

短時間壓迫，神經(jīng)缺血產(chǎn)生水腫，出現(xiàn)疼痛或感覺異常。長時間壓迫，神經(jīng)發(fā)生瓦勒變性，束間形成粘連及瘢痕，即使解除壓迫，也難以完全恢復(fù)功能。

三、臨床表現(xiàn)及診斷

? 最常見臨床表現(xiàn)為足跖側(cè)燒灼樣疼痛，有些病人為足底麻木

? 開始時較輕，后逐漸加重，休息后可減輕癥狀，活動后加重

? 約1/3的病人疼痛可向小腿內(nèi)側(cè)放射

? 查體可見內(nèi)踝后方腫脹、壓痛，局部Tinel征陽性

? 部分病人為緩解疼痛，減少脛后神經(jīng)牽拉，足呈內(nèi)翻位

? 部分病人可發(fā)現(xiàn)足底痛覺減退；個別病人可見肌肉萎縮

? 可用肌電圖協(xié)助明確診斷

? MRI檢查可發(fā)現(xiàn)踝管內(nèi)的占位性病變

? 放射痛：叩擊或重壓內(nèi)踝下方的脛后神經(jīng)可引起疼痛及麻木發(fā)作

? EMG檢查：可見足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、潛伏期延長及踝內(nèi)側(cè)神經(jīng)或踝外側(cè)神經(jīng)所支配的足小跖肌震顫

? X線檢查：可發(fā)現(xiàn)及了解踝關(guān)節(jié)及跟骨骨折愈合情況，了解造成骨性壓迫的原因

? CT檢查：雙側(cè)對比有助于發(fā)現(xiàn)跖管內(nèi)的囊腫及腫瘤等

四、治療

除了已經(jīng)明確的腫物需要手術(shù)切除，大部分患者可以先使用非手術(shù)治療。

? 非甾體消炎止痛藥：可用于減輕炎癥和神經(jīng)周圍的局部刺激

? 踝管內(nèi)激素注射（封閉治療）

? 理療

? 支具矯正踝部畸形

經(jīng)過3-6個月的非手術(shù)治療無效時，可考慮手術(shù)治療——手術(shù)減壓，松解脛后神經(jīng)。

? 手術(shù)重點

Lam提出松解手術(shù)中的三個重要部分：

① 切開屈肌支持帶；

② 神經(jīng)入口處踇展肌筋膜的松緊；

③ 松解脛后神經(jīng)及其分支。

探查踝管內(nèi)有無腱鞘囊腫、骨刺、增生的肌腱、曲張的靜脈等，異常病變的組織給予切除，解除神經(jīng)的壓迫。

? 手術(shù)效果——文獻(xiàn)報道

① 在年輕的患者、病史較短的患者、能夠早期診斷的患者以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)確定病變的患者，手術(shù)效果常常滿意；

② 如果術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)確定的病變，25%的患者可能癥狀沒有改善；

③ 有部分患者癥狀部分改善，或經(jīng)過一段時間后癥狀復(fù)發(fā)；

④ 約有13%的患者有手術(shù)并發(fā)癥，如感染、血腫、瘢痕增生等。

? 手術(shù)治療失敗的原因分析

① 診斷不正確：如脛后肌腱炎也可表現(xiàn)為內(nèi)踝后的疼痛

② 松解不完全：常見錯誤是脛后神經(jīng)遠(yuǎn)端及其分支沒有松解；探查不仔細(xì)，沒有把受壓的病變完全切除

③ 術(shù)后神經(jīng)的粘連

④ 神經(jīng)損傷

⑤ 兩個部位的卡壓

⑥ 踝部畸形未予糾正

作者有話說

生活中容易造成踝管綜合征的事例：

① 如足球運動、籃球運動走路或跑步過程中踩傷和扭傷腳；

② 穿高跟鞋，擠腳的鞋更易造成踝管綜合征。

好習(xí)慣可減少患踝管綜合征的幾率：

① 盡量少穿靴子、高跟鞋，選擇寬松合腳的鞋子；

② 在進(jìn)行體育鍛煉前先熱身；

③ 在進(jìn)行體育活動時學(xué)會保護(hù)自己。