中年男性，因外傷行顱腦手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)頑固性低鈉血癥。頑固性低鈉血癥如何進(jìn)行鑒別診斷？抗利尿激素異常分泌綜合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）與腦性鹽耗綜合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）的鑒別診斷如何進(jìn)行？SIADH的病因及治療原則有哪些？
 
【病例簡(jiǎn)介】
 
患者，男，47歲。因“腦外傷術(shù)后3個(gè)月，頑固性低鈉血癥2個(gè)月余”于2016年5月入院。2016年1月患者因車(chē)禍致蛛網(wǎng)膜下腔出血，外院急診全麻下行右顳開(kāi)顱血腫清除和顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后多次查血鈉偏低（120～125mmol/L），持續(xù)靜脈補(bǔ)鈉6～8g/d治療，血鈉一直未恢復(fù)正常，住院1個(gè)月余復(fù)查血鈉132.6mmol/L，后出院。出院后間斷有頭暈及頭痛不適，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐等癥狀，未行特殊治療。2016年3月出現(xiàn)納差乏力，惡心伴嘔吐一次，外院急查血鈉113.2mmol/L，再次入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗(yàn)血皮質(zhì)醇（上午8:00）6.4μg/dl，睪酮5.53nmol/L，考慮“腦性鹽耗綜合征”，給予“醋酸可的松早75mg、晚50mg口服”，同時(shí)靜脈補(bǔ)鈉（具體不詳），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)血鈉波動(dòng)于125mmol/L左右，停補(bǔ)鈉治療后血鈉下降至120mmol/L左右，同時(shí)出現(xiàn)血壓偏高，血壓波動(dòng)于140～150/80～90mmHg?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治來(lái)華山醫(yī)院。入院時(shí)口服醋酸可的松早75mg、晚50mg。
 
體格檢查：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg，身高170cm，體重81kg，神志清楚，自主體位，查體合作。頭顱右側(cè)開(kāi)顱處瘢痕愈合良好，鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音；心率78次/分，律齊。雙下肢無(wú)水腫，肌力正常，病理反射未引出。
 
【實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查】
 
肝功能、血糖、腫瘤標(biāo)志物、pro-BNP、甲狀腺功能均正常。
血常規(guī)：WBC 6.59×109/L，血細(xì)胞比容42%，Hb 147g/L，PLT 355×109/L。
腎功能：尿素氮3.9mmol/L，肌酐61μmol/L，尿酸0.229μmol/L。
血鈉：130mmol/L↓，血氯化物：91mmol/L↓。
24小時(shí)尿電解質(zhì)：尿量1.7L，尿鉀22.5mmol/L，尿鈉204mmol/L，尿氯化物213mmol/L，尿鈣10.3mmol/L，尿磷17.3mmol/L。
血滲透壓272mOsm/kg H2O，尿滲透壓841mOsm/kg H2O。
服藥前血皮質(zhì)醇（上午8:00）17.31μg/dl，服醋酸可的松期間24小時(shí)尿皮質(zhì)醇322.84μg↑。
甲狀腺B超：甲狀腺左葉濾泡結(jié)節(jié)，TI-RADS 2類(lèi)。
頭顱MRI平掃：腦外傷術(shù)后，雙側(cè)顳底腦挫傷后改變；雙側(cè)額頂葉小缺血灶。
 
【診治經(jīng)過(guò)】
 
患者入院后查血鈉130mmol/L，血滲透壓272mOsm/kg H2O，考慮為低滲性低鈉血癥。完善相關(guān)檢查，尿素氮及血細(xì)胞比容、pro-BNP均在正常范圍，考慮等容量性低鈉血癥。尿滲透壓841mOsm/kg H2O，尿鈉204mmol/L，排除心肝腎功能不全、糖皮質(zhì)激素（服藥前晨血皮質(zhì)醇17.31μg/dl）及甲狀腺激素缺乏、藥物影響等因素，考慮SIADH可能大，需鑒別CSWS?？紤]腎上腺皮質(zhì)功能正常，予逐步減少可的松劑量。
 
動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化，發(fā)現(xiàn)血鈉逐步下降，先予試驗(yàn)性補(bǔ)充生理鹽水治療，每日復(fù)查電解質(zhì)，患者血鈉回升不明顯。改行限水治療，每日限水800ml以下，隨訪血鈉逐步回升，5天后血鈉逐步上升至基本正常，支持SIADH診斷。
 
因患者不耐受?chē)?yán)格限水，為提高患者生活質(zhì)量，予以托伐普坦片7.5mg/d治療，血鈉波動(dòng)于140mmol/L左右。同時(shí)逐步減少糖皮質(zhì)激素用量至停用，復(fù)查血皮質(zhì)醇（上午8:00）10.62μg/dl。
 
【隨訪與轉(zhuǎn)歸】
 
2周后隨訪，患者繼續(xù)服用托伐普坦片7.5mg/d控制血鈉，血鈉維持在正常范圍內(nèi)，每日出入液量基本平衡，24小時(shí)尿量2500ml左右，無(wú)其他不適主訴，囑其將托伐普坦片減為3.75mg/d。1個(gè)月后血鈉維持在140mmol/L以上，停用托伐普坦后血鈉仍維持正常，出入液量平衡。
 
【經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)】
 
（一）頑固性低鈉血癥的鑒別診斷思路概述
 
患者曾多次化驗(yàn)血鈉均偏低，入院后查血鈉130mmol/L，血滲透壓272mOsm/kg H2O，考慮為低滲性低鈉血癥。低鈉血癥診斷明確，但引起低鈉血癥原因尚不明確，結(jié)合病史及化驗(yàn)結(jié)果，可初步排除胃腸消化液?jiǎn)适?、頑固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水、腎病綜合征、甲狀腺功能減退、利尿劑等引起的低鈉血癥。雖然服用可的松前曾查血皮質(zhì)醇（上午8:00）6.4μg/dl，無(wú)法確切判斷患者當(dāng)時(shí)腎上腺皮質(zhì)功能，予可的松（每日12.5mg）治療后，并未能糾正低鈉血癥，故不考慮腎上腺皮質(zhì)功能減退為其病因。因患者有明確的顱腦外傷、手術(shù)病史，在低血鈉的同時(shí)尿鈉高達(dá)204mmol/L，故低鈉血癥的病因主要考慮腦性鹽耗綜合征或SIADH[1]。
 
（二）SIADH與腦性鹽耗綜合征（CSWS）的鑒別診斷
 
SIADH于1957年首先由Schwartz等[2]報(bào)道，其經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于Schwartz和Bartter的標(biāo)準(zhǔn)，包括：①血鈉低于135mmol/L；②尿鈉常超過(guò)30mmol/L；③血漿滲透壓降低，常低于270mOsm/kg H2O；④尿滲透壓超過(guò)100mOsm/kg H2O；⑤血容量增加，中心靜脈壓上升，常大于12cmH2O，血細(xì)胞比容降低<20%；⑥腎功能和腎上腺功能正常，并排除由于腎性失鈉及其他疾病所致的低鈉血癥。
 
CSWS與SIADH相反，CSWS表現(xiàn)為負(fù)鈉平衡，CSWS的定義通常為：在顱內(nèi)病變的基礎(chǔ)上，鈉從尿中大量丟失，并帶走過(guò)多的水分，從而造成低鈉血癥和血容量不足。CSWS的診斷依據(jù)是：①血鈉低于135mmol/L；②尿鈉高于20mmol/L，尿量增加而尿比重正常；③血漿滲透壓低于280mOsm/kg H2O；④尿滲透壓超過(guò)血漿滲透壓；⑤血容量不足，中心靜脈壓下降，常小于5cmH2O，血細(xì)胞比容上升>50%，呈血液濃縮表現(xiàn)；⑥限水治療后病情加重。
 
從診斷標(biāo)準(zhǔn)可以看出SIADH與CSWS具有很多相似點(diǎn)也有一些不同點(diǎn)，臨床實(shí)踐中兩者鑒別較困難[3]（表1）。診斷性治療也可以協(xié)助診斷。
 
表1 腦性鹽耗綜合征（CSWS）與抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）鑒別要點(diǎn)

 
我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是：①CSWS存在有效循環(huán)血容量不足和負(fù)鈉平衡，而SIADH則是水潴留、稀釋性低鈉血癥。所以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、體重、觀察肢體脫水狀態(tài)是區(qū)分CSWS和SIADH的一種有效而簡(jiǎn)單的方法；②CSWS常見(jiàn)于重度顱腦損傷、顱腦手術(shù)、腦出血等各種原因引起的顱內(nèi)病變患者，SIADH除見(jiàn)于頭顱內(nèi)外病變患者外，還可由肺部病變、各種腫瘤或多種藥物引起[4]；③當(dāng)二者鑒別有困難時(shí)，可采用試驗(yàn)性補(bǔ)充生理鹽水治療，CSWS治療有效，而SIADH治療后病情加重。
 
該患者為低滲性低鈉血癥，尿鈉204mmol/L，血滲透壓272mOsm/kg H2O，無(wú)脫水及尿量增多，尿素氮與尿酸水平、血細(xì)胞比容不高，補(bǔ)鈉治療無(wú)效而限水治療有效，故考慮為SIADH。
 
（三）SIADH的病因及治療原則
 
SIADH的病因較多，包括①惡性腫瘤引起抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）的異位分泌；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱腦外傷、腦腫瘤，國(guó)外曾有多發(fā)性硬化引起的SIADH的個(gè)案報(bào)道[5]；③肺部疾病，如感染、結(jié)核、肺氣腫等；④藥物，如垂體后葉素、賴諾普利、胺碘酮、環(huán)磷酰胺；⑤急性精神病；⑥手術(shù)如二尖瓣分離術(shù)及顱腦手術(shù)等；⑦不明原因所致SIADH。腦外傷為該患者SIADH的病因。腦外傷所致的SIADH隨著時(shí)間的推移可緩慢地恢復(fù)[6]。一些藥物如環(huán)磷酰胺、去氨加壓素、長(zhǎng)春新堿、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和卡馬西平，能夠增加下丘腦ADH分泌，引起SIADH[7]。
 
SIADH為血容量正?；蚋哐萘繝顟B(tài)，只要限制水分?jǐn)z入（一般24小時(shí)攝水量限制在1000ml以內(nèi)）通?？梢匀〉脻M意的治療效果。當(dāng)發(fā)生急性嚴(yán)重低鈉血癥伴有神經(jīng)精神癥狀時(shí)，可用高滲鹽水，也可以通過(guò)推注呋塞米排除細(xì)胞外過(guò)多的水分和提高血鈉水平[8]，并靜滴白蛋白提高膠體滲透壓，可取得不錯(cuò)的療效[9]。該患者為慢性輕度低鈉血癥，不需要補(bǔ)充高滲鹽水。
 
目前，臨床上治療SIADH的藥物主要是血管加壓素Ⅱ型受體拮抗劑——托伐普坦，它可與腎臟的血管加壓素V2受體特異性結(jié)合，阻止水的重吸收，增加不含電解質(zhì)的自由水的排出。對(duì)于臨床上明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥患者，包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素異常分泌綜合征的患者可取得既安全又良好的升血鈉效果。該藥起效迅速，平均起效時(shí)間2～4小時(shí)，排水能力超過(guò)呋塞米，耐受性良好，糾正低鈉血癥快速、有效、持續(xù)。
 
該患者通過(guò)限水試驗(yàn)后血鈉逐步回升，支持SIADH診斷。每日限水800ml以下，5天后血鈉逐步上升至基本正常，但因患者不耐受，為提高患者生活質(zhì)量，加用托伐普坦7.5mg/d治療，血鈉穩(wěn)定于140mmol/L左右?？梢?jiàn)此類(lèi)藥物對(duì)SIADH的治療效果非常顯著，安全性好，患者依從性佳，有利于長(zhǎng)期維持治療。
 
【專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)】
 
該低鈉血癥的病例有明確的誘因，病程較短，其病因診斷主要是抗利尿激素異常分泌綜合征和腦性鹽耗綜合征的鑒別：通過(guò)評(píng)估患者的血容量狀態(tài)，大多情況下可初步鑒別；當(dāng)遇到鑒別診斷困難時(shí)，我們可以分別通過(guò)試驗(yàn)性補(bǔ)充生理鹽水治療和限水試驗(yàn)的治療反應(yīng)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證病因。
 
另外需要注意的是：糾正低鈉血癥不能太快，否則有導(dǎo)致腦橋或腦橋以外腦組織發(fā)生滲透壓性脫髓鞘腦病的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)既往報(bào)道，多數(shù)發(fā)生脫髓鞘腦病的案例中血鈉升高，速度超過(guò)每天12mmol/L；建議控制在每天8～10mmol/L[10，11]。
 
參考文獻(xiàn)
 
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（環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯：丁好奇）