很多慢性疼痛患者，尤其是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，纖維肌痛癥等，疼痛科門診經(jīng)常會(huì)開具一些重要的輔助鎮(zhèn)痛藥物，如阿米替林，度洛西汀，文拉法辛等，并強(qiáng)調(diào)要與普瑞巴林或加巴噴丁每日服用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛療效，改善睡眠和精神都有良好的效果。這些藥物一般使用遠(yuǎn)低于抗抑郁癥的較小劑量維持較長時(shí)間，副作用較小，其機(jī)制中可抑制大腦中樞鎮(zhèn)痛遞質(zhì)的再攝取等加強(qiáng)鎮(zhèn)痛療效，現(xiàn)以廣泛常規(guī)列入國內(nèi)外難治性神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥，一般服用3-9個(gè)月不等，與普瑞巴林或加巴噴丁類似的停藥時(shí)需緩慢減停。問王麗娜主任填取PHQ-9健康抑郁篩查量表有中重度抑郁情緒的患者口服該類藥物需要比常規(guī)服用3-9個(gè)月更長的時(shí)間，且醫(yī)生建議停藥后也需花1個(gè)月左右時(shí)間緩慢減量。以下文章可對該情況有個(gè)詳細(xì)了解：

慢性疼痛治療中抗抑郁藥物的應(yīng)用

轉(zhuǎn)自：戈曉東 副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 疼痛科

2002年在第十屆國際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）舉辦的世界疼痛大會(huì)上與會(huì)專家達(dá)成共識：慢性疼痛是一種疾病〔1〕。那么對于這一疾病的治療就應(yīng)該是全面的、系統(tǒng)化的，而不應(yīng)該只是針對疼痛癥狀的。

我們把遷延不愈，超過預(yù)期康復(fù)病程的一類疼痛稱為慢性疼痛。有的人認(rèn)為至少要持續(xù)超過30天，也有的人認(rèn)為持續(xù)超過12個(gè)月，但是絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為持續(xù)超過3個(gè)月的疼痛為慢性疼痛。其臨床過程不僅僅是較急性疼痛時(shí)間長，更重要的是其臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜且多樣化，應(yīng)用一般的或單一的治療方法或藥物不能取得滿意的緩解或完全控制疼痛。在這一過程中，因?yàn)檫w延不愈的疼痛，患者又出現(xiàn)了精神和情緒方面的改變，同時(shí)生活和社會(huì)能力下降。

慢性疼痛主要包括〔2〕：①遷延不愈的傷害性疼痛，如腰肌勞損等。②許多的神經(jīng)病理性疼痛，如三叉神經(jīng)痛、痛性糖尿病神經(jīng)病變等。③長期內(nèi)臟痛，如子宮內(nèi)膜異位癥。④癌痛。⑤其它，如幻肢痛等。以上這些類疼痛多具有較復(fù)雜的病理過程和形成機(jī)制，牽涉到機(jī)體的多個(gè)組織或器官。

那么疼痛科醫(yī)生如何來判斷來診的慢性疼痛病人是否有抑郁癥或已經(jīng)處于抑郁狀態(tài)之中了呢？有幾個(gè)對抑郁狀態(tài)進(jìn)行評定的量表，如漢密爾頓抑郁量表、貝克抑郁量表等，而應(yīng)用較多是對患者進(jìn)行抑郁自評量表（SDS）的測試〔3〕。也可添加蘇大附一院疼痛科王麗娜主任的患者注冊后，問其索取用于篩查的健康評分PHQ-9量表等自我篩查抑郁狀態(tài)。該方法將抑郁程度進(jìn)行了量化，但多數(shù)情況下在門診不容易做到，這樣我們必須掌握一些抑郁癥癥狀的特點(diǎn)，總結(jié)如下：①情緒低落；②對任何事情都興趣索然；③不愛活動(dòng)；④消極悲觀，甚至想到自殺；⑤食欲減退，體重減輕；⑥睡眠障礙主要表現(xiàn)為早醒；⑦以上情況有晝重夜輕，早晨或上午處于最低潮，下午或晚上逐漸好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)以上這些表現(xiàn)后，我們要想到已經(jīng)有抑郁癥或抑郁狀態(tài)。對于我們常說的神經(jīng)衰弱也可以認(rèn)為是抑郁癥。

由于長期慢性疼痛的患者出現(xiàn)了以上這些情況。而這些癥狀多與抑郁癥的軀體或精神癥狀相重疊，他們相互關(guān)聯(lián)的方式主要有3種：抑郁本身可以引起疼痛〔4〕；②抑郁和慢性疼痛可以同時(shí)發(fā)生；③抑郁可以是長期應(yīng)對慢性疼痛的結(jié)果。一定程度上，慢性疼痛與抑郁部分地共用同一個(gè)“神經(jīng)生化通路”。短期的疼痛或叫急性疼痛刺激機(jī)體的交感神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮，神經(jīng)細(xì)胞的突觸釋放如去甲腎上腺激素〔6〕等兒茶酚胺類和5-羥色胺類遞質(zhì)增多〔5〕，從而表現(xiàn)為心率加快，被刺激的肢體回縮并且相應(yīng)組織的血管也收縮，以期來減少被刺激所造成的機(jī)體損害，也可以認(rèn)為是機(jī)體的保護(hù)性反應(yīng)。然而對于慢性長期疼痛的患者其神經(jīng)細(xì)胞突觸中的兒茶酚胺類和5-羥色胺類遞質(zhì)都大多被消耗殆盡或數(shù)量不足，因而表現(xiàn)出情緒低落、做任何事情都沒有興趣及不愿意活動(dòng)等等負(fù)面的表現(xiàn)即抑郁狀況。

以上只是被大家認(rèn)可的引起抑郁癥的主要因素之一，還有大家沒有認(rèn)識到的其他因素，比如遺傳因素〔7〕。某些抑郁癥患者是有遺傳傾向的，他們（她們）明顯比正常人更容易抑郁，即便他們（她們）的童年和成年都一帆風(fēng)順。雖然已經(jīng)觀察到與遺傳的相關(guān)性，然而要找到相應(yīng)的基因卻是困難重重。因?yàn)橐钟舭Y是由多基因控制的。非遺傳因素也起著相當(dāng)大的作用，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在急性心梗和中風(fēng)后的病人，其發(fā)生重度抑郁的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，也包括癌癥患者。除此之外，童年受虐史也會(huì)增加患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，這已經(jīng)在老鼠和猴子的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到了證實(shí)。

對于抑郁癥的治療應(yīng)由精神科的專科醫(yī)生來進(jìn)行，為達(dá)到良好的治療效果需要圍繞著患者方方面面因素的配合?；颊呖梢圆捎米晕爷煼?，?？漆t(yī)生可以采用傳統(tǒng)的治療方法，如電抽搐治療、替代療法、實(shí)驗(yàn)療法、反射療法、激素補(bǔ)充療法、運(yùn)動(dòng)療法等等〔8〕。然而更多的還是采用藥物療法。就疼痛科醫(yī)生來講為了提高慢性疼痛治療的效果必須要了解或掌握對抑郁癥進(jìn)行治療的知識或經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)槁蕴弁赐瑯右采婕盎颊叩亩鄠€(gè)方面，除應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物以外，還要同時(shí)合并應(yīng)用多種輔助用藥，其中抗抑郁藥物就是非常重要的輔助用藥之一。

抗抑郁藥是眾多精神類藥物中的一大類別〔9〕。此大類藥物依照應(yīng)用時(shí)間的先后分為第一代和第二代：

1、第一代經(jīng)典的抗抑郁藥：單胺氧化酶抑制劑（MAOI）、三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）和四環(huán)類抗抑郁藥。單胺氧化酶抑制劑包括異煙肼、苯乙肼、異卡波肼、反苯環(huán)丙胺等，他們抑制了單胺氧化酶的活性，減少單胺類（多巴胺和5-羥色胺）遞質(zhì)的滅活，從而增加神經(jīng)突觸部位單按遞質(zhì)的含量，發(fā)揮抗抑郁作用。三環(huán)類抗抑郁藥主要有阿米替林、去甲替林、多慮平、丙咪嗪、地昔帕明等，其藥理作用為抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，增強(qiáng)中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的含量，發(fā)揮治療抑郁的作用。四環(huán)類抗抑郁藥主要為馬普替林、米安色林等，其作用原理與三環(huán)類抗抑郁藥一致。

2、第二代新型抗抑郁藥：主要為選擇性的單胺類遞質(zhì)再攝取抑制劑。①選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），包括帕羅西丁、氟西汀、舍曲林、西酞普蘭等。②選擇性去甲腎上腺素的再攝取抑制劑（NRI），如瑞波西汀。③選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取抑制劑（SNRI），包括度洛西汀、文拉法辛、米那普侖等。④去甲腎上腺素能和5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA），如米氮平。⑤去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRI），如安非他酮。

以上藥物要達(dá)到平穩(wěn)的有效濃度大都需要1～2周的時(shí)間，有些還要更長，甚至達(dá)到4周。所以要事先與患者交代清楚，患者的依從性是保證療效的一個(gè)重要方面。同時(shí)還要向患者交代藥物可能的負(fù)作用，如阻滯了乙酰膽堿受體，可能會(huì)出現(xiàn)口干、視物模糊、竇性心動(dòng)過速、便秘、尿潴留、青光眼加重、記憶功能障礙等；阻滯了腎上腺素受體，可能會(huì)出現(xiàn)加強(qiáng)哌唑嗪的降壓作用、體位性低血壓、頭暈、反射性心動(dòng)過速；阻滯了組胺受體，可以出現(xiàn)加強(qiáng)中樞抑制劑的作用，如鎮(zhèn)靜、嗜睡、體重增加、降低血壓等；阻滯了多巴胺受體，可出現(xiàn)椎體外系癥狀、內(nèi)分泌改變。但疼痛科建議口服的小劑量藥物一般副作用較小，如出現(xiàn)個(gè)體差異副作用較重者，宜減量、停藥或更換其他藥物。一般不主張兩種以上抗抑郁藥同時(shí)聯(lián)用。

在這里要強(qiáng)調(diào)的是將抗抑郁藥用于治療慢性疼痛的輔助藥時(shí)，能達(dá)到有效治療效果的藥物劑量要遠(yuǎn)小于治療抑郁癥時(shí)的劑量。故由它本身引起的藥物負(fù)作用均相對較少。

一般情況下，對于慢性疼痛的病人在其出現(xiàn)抑郁的苗頭時(shí)即可應(yīng)用抗抑郁藥物，根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)對抑郁癥治療越早越好，且其復(fù)發(fā)的可能性越小，治療時(shí)間也越短〔10〕。注意一定要從小劑量開始。多數(shù)的抗抑郁藥達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度的時(shí)間都在一周以上，故一定要堅(jiān)持連續(xù)應(yīng)用一周，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)反應(yīng)。

慢性疼痛的治療是復(fù)雜的系統(tǒng)工程〔11〕，牽涉到患者本人及其與之有關(guān)的方方面面。抗抑郁藥物只是輔助鎮(zhèn)痛藥物中的一種，真正能把他用對、用好、用及時(shí)，充分發(fā)揮其輔助鎮(zhèn)痛作用，需要我們疼痛醫(yī)生不斷地去學(xué)習(xí)、去總結(jié)、去積累。使這一慢性疾病得到良好的治療和控制，造福廣大患者。