在心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)體外膜氧合（ECMO）工作組專家共識(shí)聲明的第二部分，討論了靜脈動(dòng)脈（VA）和靜脈靜脈（VV）ECMO在手術(shù)室的管理和故障排除。該專家共識(shí)聲明介紹了VA和VVECMO患者術(shù)中監(jiān)測(cè)、麻醉藥物劑量和術(shù)中問題解決方法（Anesth Analg 2021;133:1478–93）。

      心血管麻醉師協(xié)會(huì)質(zhì)量、安全及領(lǐng)導(dǎo)委員會(huì)體外膜氧合（ECMO）工作組由12名來自美國成人ECMO中心的心血管危重護(hù)理麻醉師組成。寫作組中包括一名灌注師-ECMO經(jīng)理，以加強(qiáng)ECMO技術(shù)方面的專業(yè)知識(shí)。在創(chuàng)建專家共識(shí)聲明的第一階段，小組成員提出了與術(shù)中ECMO管理相關(guān)的主題。使用MEDLINE對(duì)每個(gè)主題進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，1980年以后發(fā)表的文章由小組成員自行決定納入。查詢的特定搜索詞因每個(gè)主題領(lǐng)域而異。在完成文獻(xiàn)綜述后，小組成員起草了專家共識(shí)聲明，并提交給全體工作組審議。所有小組成員使用改進(jìn)的德爾菲法進(jìn)行評(píng)估，小組成員使用5分李克特量表來評(píng)估每個(gè)共識(shí)聲明?！?0個(gè)工作組成員“同意”或“強(qiáng)烈同意”的共識(shí)聲明被采用為最終的專家共識(shí)聲明。所使用的方法是基于胸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)先前的專家共識(shí)聲明。

       只要ECMO流量足夠（≥3.5升/分鐘），靜脈-動(dòng)脈（VA）ECMO患者可暫停全身抗凝可安全維持?jǐn)?shù)天，靜脈-靜脈（VV） ECMO患者暫停全身抗凝可安全維持更長時(shí)間。血栓形成風(fēng)險(xiǎn)受到多種因素的影響，包括ECMO持續(xù)時(shí)間、基線凝血狀態(tài)和活動(dòng)性感染的存在（表1）。在決定暫停抗凝方案時(shí)，應(yīng)考慮潛在并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。當(dāng)進(jìn)行暫?？鼓龝r(shí)，接受VA ECMO的患者有動(dòng)脈血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，而VV ECMO的患者有靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。中心插管VA ECMO患者暫停抗凝的風(fēng)險(xiǎn)最大。

      如果使用肝素抗凝，且血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低，應(yīng)在重大非心臟或氣道手術(shù)前暫停使用約6小時(shí)。直接靜脈注射的凝血酶抑制劑應(yīng)暫停類似的時(shí)間，特別是如果有器官功能障礙可能會(huì)延長藥物效果。肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）患者正在接受直接凝血酶抑制劑治療，應(yīng)權(quán)衡暫?？鼓褪中g(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。在存在血栓或高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的情況下，可能需要在手術(shù)期間繼續(xù)進(jìn)行低劑量抗凝治療，以防止氧合器和ECMO回路的凝血形成（圖1）。

縮寫：COVID-19，新型冠狀病毒肺炎；ECMO，體外膜肺氧合；INR，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率；VA、靜脈-動(dòng)脈；V-AV、靜脈-動(dòng)靜脈；VV，靜脈-靜脈。

高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)類別不是絕對(duì)的，必須使用臨床判斷。

圖1.在氧合器角落里有血栓形成（白色箭頭尖端）。

共識(shí)聲明

      將患者送往手術(shù)室的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括一名麻醉醫(yī)師、一名ECMO專家或灌注師，以及在患者接受機(jī)械通氣時(shí)的一名呼吸治療師。其他團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)進(jìn)行選擇。ECMO管路通常位于床腳，循環(huán)管路安全地放置在床上，管道長度應(yīng)多出至少1英尺（1到2英尺），這樣ECMO泵和控制臺(tái)就可以安全地移動(dòng)，而不需要拔出ECMO套管。

      ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該有一個(gè)完善的計(jì)劃來管理意外的泵故障。不同的ECMO泵有不同的電池供電時(shí)間。Rotaflow系統(tǒng)（Getinge組）和Cardiohelp心肺支持（HLS）系統(tǒng)（Getinge組）都有一個(gè)手搖泵，可在發(fā)生電故障時(shí)為泵供電。如果沒有手搖泵，需要一個(gè)備用控制臺(tái)或電池。雖然在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)電故障很少見，但如果發(fā)生泵故障，麻醉醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好為患者的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能進(jìn)行支持。因此，正性肌力藥物和血管升壓藥在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需要備好。對(duì)于VA ECMO患者，為安全起見，應(yīng)帶上除顫器和除顫墊。通常，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中必須關(guān)閉熱交換器，并不會(huì)導(dǎo)致體溫過低，除非轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長（例如>30分鐘）。采用VV ECMO治療的嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的機(jī)械通氣患者應(yīng)使用ICU呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室。將患者改為手動(dòng)式急救復(fù)蘇呼吸囊（呼吸囊面罩）通氣可能導(dǎo)致?lián)Q氣不足、肺不張，在某些情況下，還會(huì)出現(xiàn)頑固性低氧血癥。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，患者的吸入氧濃度（FiO2）應(yīng)增加到1.0，以提供最佳氧合，以防意外發(fā)生呼吸機(jī)斷開。

共識(shí)聲明

      除了美國麻醉師協(xié)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)儀外，對(duì)于使用VA ECMO的患者，還可考慮進(jìn)行腦血氧測(cè)定。腦血氧儀提供了有關(guān)腦氧合的信息，可能有助于鑒別低氧血癥患者。它也適用于動(dòng)脈搏動(dòng)弱進(jìn)行脈搏血氧測(cè)定不可靠的患者。體細(xì)胞血氧測(cè)定法采用與腦血氧測(cè)定法相同的電極片，可用于評(píng)估周圍VA ECMO患者的遠(yuǎn)端腿部灌注。該傳感器被放置在患者的小腿內(nèi)側(cè)或外側(cè)。

      外周VA ECMO患者應(yīng)盡量放置右橈動(dòng)脈導(dǎo)管，以便在從心臟排出的血液中評(píng)估動(dòng)脈氧飽和度(SpO2)。同樣，脈搏血氧計(jì)應(yīng)放置在患者的右手、耳朵或鼻子上，目標(biāo)為SpO2>90%。呼末二氧化碳（EtCO2）監(jiān)測(cè)在ECMO期間檢測(cè)值通常顯示低于預(yù)期值，因?yàn)檠鹾掀髦械亩趸急蝗コ?，在VA ECMO患者中很大一部分血液繞過肺部。如果需要放置一個(gè)新的中心靜脈導(dǎo)管來進(jìn)行血管通路或中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)，由于中心靜脈被ECMO插管占據(jù)，其位置可能會(huì)受到限制。在超聲引導(dǎo)下放置中心靜脈導(dǎo)管，以增加首次成功的機(jī)會(huì)。謹(jǐn)防中心靜脈內(nèi)進(jìn)入氣體。通過開放的中心靜脈導(dǎo)管端口引起大量空氣栓塞，已報(bào)道在一例ECMO患者。作者推測(cè)，ECMO引流管產(chǎn)生的負(fù)壓增加了吸入空氣的量。如果可能的話，在靜脈插管過程中關(guān)閉ECMO回路血流可以減少空氣栓塞的機(jī)會(huì)，提高患者的安全。

      在VAECMO患者中放置一個(gè)新的肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）是困難的，因?yàn)榉窝髁繙p少，并且有相當(dāng)大比例的血液繞過肺。在VA ECMO患者中，心輸出量的熱稀釋測(cè)量沒有得到驗(yàn)證，而且不準(zhǔn)確，特別是當(dāng)熱絲穿過三尖瓣時(shí)。此外，手動(dòng)注射熱稀釋是不準(zhǔn)確的，因?yàn)橐恍┳⑸涞囊后w流入ECMO引流套管，而不是穿過三尖瓣。費(fèi)克法心輸出量測(cè)量是不準(zhǔn)確的，因?yàn)闅怏w交換發(fā)生在肺和氧合器。PACs可準(zhǔn)確測(cè)量VA ECMO患者肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓。PACs也可用于測(cè)量脫離VA ECMO后即刻的心輸出量，這可能有助于指導(dǎo)在這一關(guān)鍵時(shí)期的血流動(dòng)力學(xué)干預(yù)。

VV ECMO患者的熱稀釋和費(fèi)克法心輸出量估計(jì)也不可靠，誤差幅度高達(dá)每分鐘3升，特別是當(dāng)ECMO回路血流量高時(shí)。肺動(dòng)脈內(nèi)的血氧飽和度并不能反映VV ECMO患者的心輸出量，因?yàn)榉蝿?dòng)脈內(nèi)的血液的血氧飽和度通常接近100%。

共識(shí)聲明

      通過氧合器清除揮發(fā)性麻醉藥與氣流速成正比；然而，揮發(fā)性物質(zhì)不容易通過聚甲基戊烯。使用揮發(fā)性藥物（如異氟醚）麻醉VA和VV ECMO患者已有報(bào)道，但已發(fā)表的文獻(xiàn)中的患者數(shù)量很少。VV ECMO患者伴ARDS經(jīng)常有低分鐘通氣（VE），VA ECMO患者有相當(dāng)比例的血液繞過肺部。這些變化會(huì)影響揮發(fā)性麻醉藥的療效和滴定麻醉深度所需的時(shí)間。因此，ECMO患者的麻醉最好采用全憑靜脈麻醉（TIVA）。

      表2總結(jié)了ECMO對(duì)異丙酚、苯二氮卓類藥物和阿片類藥物等常見麻醉藥物的影響。大多數(shù)親脂性麻醉藥物的分布體積都增加了，因?yàn)镋CMO回路使患者的血容量增加了大約800到1500mL。高脂溶性和高蛋白質(zhì)結(jié)合率藥物（大多數(shù)鎮(zhèn)靜劑）在ECMO回路中吸附最多，在ECMO患者中通常需要更高的劑量。藥物吸附的主要機(jī)制是吸附在ECMO環(huán)路中的人工表面上，而吸附與環(huán)路面積成正比。目前尚未發(fā)表關(guān)于神經(jīng)肌肉阻斷藥物在ECMO患者中的藥代動(dòng)力學(xué)研究，但器官功能障礙的危重患者神經(jīng)肌肉阻斷藥物清除率降低，可導(dǎo)致藥效延長。

      經(jīng)常用于外科預(yù)防的頭孢菌素類抗生素受ECMO的影響最小，可以像其他未行ECMO的危重患者一樣使用。萬古霉素在ECMO期間具有相似的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但其清除率降低，給藥間隔可能需要調(diào)整。

縮寫：ECMO，體外膜肺氧合。

a所有藥物的分布容積都增加，因?yàn)镋CMO循環(huán)容量使總血容量增加了800 - 1500毫升。

共識(shí)聲明

      VAECMO目標(biāo)流量取決于患者內(nèi)在心功能和代謝需求。對(duì)于內(nèi)在心功能差的患者，體外生命支持組織(ELSO)建議ECMO回路血流保持在60mL/kg/min左右。然而，較低的血流量（例如，大約3-4 L/min）適用于許多患者，包括肥胖患者和那些有內(nèi)在心功能恢復(fù)的患者。如果血氧含量正常，則從ECMO回路可提供約3 ml/kg/min的氧氣輸送。在代謝需求增加（如膿毒癥或發(fā)燒）和心功能嚴(yán)重受損的情況下，需要更高的ECMO回路血流量。ECMO流量應(yīng)根據(jù)患者終末器官灌注的標(biāo)記物，如血乳酸濃度進(jìn)行調(diào)整?；蛘?，可以用暗視野顯微鏡評(píng)估舌下微循環(huán)，以確定灌注的充分性。在一項(xiàng)對(duì)24例VA ECMO患者的研究中，舌下微循環(huán)異常與死亡率增加相關(guān)。舌下微循環(huán)評(píng)估的缺點(diǎn)是，定量需要特殊的訓(xùn)練，而暗場(chǎng)顯微鏡在許多中心并不容易獲得。

      VA ECMO期間的最佳平均動(dòng)脈壓（MAP）目標(biāo)尚不清楚。在一項(xiàng)包括116例VA ECMO患者的回顧性觀察隊(duì)列研究中，MAP>90mmHg與生存率改善相關(guān)，而MAP<70mmHg與死亡率增加相關(guān)。在本研究中，MAP較高的患者急性腎功能衰竭較少。該項(xiàng)雖然有趣，但這項(xiàng)研究的結(jié)果必須與模擬研究的結(jié)果進(jìn)行權(quán)衡，在ECMO期間，較高的MAP增加了心臟后負(fù)荷、左心室做功、左心室舒張末期容積和肺毛細(xì)血管楔壓。在機(jī)械心臟瓣膜患者或未進(jìn)行全身抗凝的患者中，高M(jìn)AP尤其成問題。如果在高M(jìn)AP時(shí)心臟不射血，那么災(zāi)難性的血栓形成可能發(fā)生在心臟或主動(dòng)脈根部。

      ECMO期間的低MAP對(duì)器官灌注有害。對(duì)危重癥患者的多項(xiàng)研究表明，MAP<65mmHg與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。綜合這些數(shù)據(jù)，我們建議大多數(shù)VA ECMO患者維持MAP在65-80mmHg之間。一些患者可能需要更高的MAP，如腹內(nèi)高血壓或壓力依賴性動(dòng)脈狹窄患者。

共識(shí)聲明

      VA ECMO患者不應(yīng)將ECMO氧濃度降至100%以下，因?yàn)槿绻鹾掀鞴δ芟陆?，缺氧血液將被輸送到患者的?dòng)脈系統(tǒng)。因氧合器清除二氧化碳，pH與氣體的流量成正比。為增加二氧化碳的清除，氣流量應(yīng)小幅增加0.5至1升，每次調(diào)整后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?。一個(gè)常見的困擾是全身動(dòng)脈pH值或ECMO回流血液pH值是否應(yīng)該正?；?。在外周VAECMO的酸中毒患者，ECMO回流血pH可能必須是堿性的才能使動(dòng)脈pH正?；A血返回胸降主動(dòng)脈的缺點(diǎn)是它可減少脊髓和內(nèi)臟血流量。在胸降主動(dòng)脈創(chuàng)建pH梯度的臨床意義尚不清楚，但我們的建議是使患者的動(dòng)脈pH正?；?，最好使用來自右上肢的動(dòng)脈血?dú)鈽颖荆允鼓X血流保持在正常范圍內(nèi)。

共識(shí)聲明

      如果發(fā)生ECMO低流量報(bào)警，應(yīng)采用系統(tǒng)的方法來評(píng)估其原因。首先，應(yīng)檢查ECMO回路和套管是否有扭轉(zhuǎn)或打結(jié)。抖管代表靜脈引流管的過度負(fù)壓吸引，這種情況經(jīng)常發(fā)生，但并不代表低血容量。如果懷疑有低血容量，應(yīng)適度降低泵速，并給予補(bǔ)液。抖管也可能引起患者緊張或增加氣道壓力峰值，這降低了靜脈回流。如果患者過度緊張，應(yīng)增加鎮(zhèn)靜，并考慮神經(jīng)肌肉阻滯。在低血容量病人的超聲心動(dòng)圖上有時(shí)可以看到右心房塌陷。

      靜脈血回流減少的其他醫(yī)學(xué)原因包括腹腔內(nèi)高血壓和心包填塞。腹腔內(nèi)高血壓是通過測(cè)量膀胱壓力來診斷的。當(dāng)膀胱壓力>20mmHg，出現(xiàn)器官衰竭時(shí)，存在腹腔間隔室綜合征，需要剖腹手術(shù)。心包填塞可通過經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）進(jìn)行診斷。心包壓塞的標(biāo)志性包括舒張期右心室塌陷和出現(xiàn)奇脈。

      ECMO流量減少也可引起過度的后負(fù)荷（動(dòng)脈高血壓），或在極少數(shù)情況下，由急性血栓形成引起。血栓形成的評(píng)估包括檢查套管、導(dǎo)管、氧合器和泵。氧合器的跨膜壓差（≥100 mm Hg）表明氧合器血栓形成。正?？缒毫Σ顟?yīng)<50mmHg?？缒毫Σ顬槟で皦毫p去膜后壓力。較新的氧合器（如鸚鵡螺智能ECMO模塊，美敦力公司)（圖2）可實(shí)時(shí)顯示跨膜壓力差。在跨膜壓力差≥100mmHg的情況下，如果患者能夠耐受，則應(yīng)更換氧合器。對(duì)于嚴(yán)重心源性休克的患者，在進(jìn)行氧合器更換前，應(yīng)制定一個(gè)患者血流動(dòng)力學(xué)支持計(jì)劃。緊急藥物，包括腎上腺素和阿托品，應(yīng)備好隨時(shí)用于治療血流動(dòng)力學(xué)衰竭。在經(jīng)驗(yàn)豐富的ECMO中心，氧合器或環(huán)路的更換可以在<1分鐘內(nèi)完成。

      很少情況下，低ECMO電路血流量報(bào)警代表電量不足。當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí)，可以使用手搖泵。對(duì)于沒有手搖泵，應(yīng)更換電池組，或使用備用控制器（例如，諾華心肺治療系統(tǒng)、XeniosAG和LifeSPARC、TandemLife）。

圖2. 鸚鵡螺智能ECMO模塊上的數(shù)字顯示氧合器前壓力、氧合器后壓力和整個(gè)氧合器的壓力差。靜脈和動(dòng)脈的飽和度以及血液溫度也顯示出來。ECMO表示體外膜肺氧合。

共識(shí)聲明

      差異性低氧血癥（丑角綜合征或南北綜合征）是外周 VA ECMO 特有的現(xiàn)象，在肺功能受損的患者身上發(fā)生。脫氧血液從心臟排出，并與在降主動(dòng)脈中逆行流動(dòng)的 ECMO 返回血液混合。血液通常在近端降主動(dòng)脈或胸主動(dòng)脈中部匯合，上半身接受去氧血，下半身接受氧合血。差異性低氧血癥可導(dǎo)致心肌缺血或腦缺血。監(jiān)測(cè)右上肢動(dòng)脈血?dú)饣騍pO2有助于檢測(cè)差異性低氧血癥。差異性低氧血癥也可以使用腦血氧儀檢測(cè)。差異性低氧血癥患者下肢SpO2正常，上肢SpO2<90%。如果進(jìn)行腦血氧測(cè)定并在下肢進(jìn)行體血氧飽和度測(cè)定，則與腿部相比，大腦中的組織飽和度會(huì)更低。減輕差異性低氧血癥的策略包括增加靜脈引流、增加泵速、減少左心室射血、優(yōu)化機(jī)械通氣參數(shù)（例如，呼氣末正壓 [PEEP] 和吸入氧濃度），以及轉(zhuǎn)換為動(dòng)靜脈 (V-AV) ) ECMO 或中央 VA ECMO。

共識(shí)聲明

      左心室擴(kuò)張常見于嚴(yán)重左心衰竭的 VA ECMO 患者，可導(dǎo)致心肌耗氧量增加、左心房壓力升高以及肺水腫或出血。導(dǎo)致左心室擴(kuò)張的因素包括靜脈引流不足、心肌收縮力降低、心室后負(fù)荷增加和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。全身麻醉誘導(dǎo)期間可能會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)喪失和隨后的左心室擴(kuò)張，但可以通過預(yù)先使用血管活性藥物穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的藥物進(jìn)行預(yù)防。在一項(xiàng)針對(duì) 121 名 VA ECMO 患者的隊(duì)列研究中，左心室擴(kuò)張與心肌恢復(fù)的可能性呈負(fù)相關(guān)。只有 11% 的重度左心室擴(kuò)張患者有心肌恢復(fù)。在對(duì)近 4000 名 VA ECMO 患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，左心室開窗可將死亡率降低 10%，凸顯其重要性。

      左心室擴(kuò)張的治療選擇包括增加靜脈引流、脫水、正性肌力支持、使用經(jīng)皮左心室輔助裝置 (LVAD) 或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏進(jìn)行機(jī)械卸載、房間隔造口術(shù)以及通過左心室心尖部或肺靜脈手術(shù)開窗。每種策略都有風(fēng)險(xiǎn)和益處，結(jié)果在很大程度上是模棱兩可的。左心室擴(kuò)張可以量化，治療可以使用 TEE 或經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 (TTE) 進(jìn)行評(píng)估。左心室舒張末期的正常平均直徑男性為 50 毫米，女性為 45 毫米。

共識(shí)聲明

      氣道出血在 VA ECMO 患者中相對(duì)常見，發(fā)生率高達(dá) 10%。促成氣道出血的因素包括左心房壓力升高、抗凝劑和血小板減少癥。大咯血病例的已有報(bào)道，但咯血并不總是很明顯或立即發(fā)生。VA ECMO 患者氣道出血的治療包括暫?？鼓⑶宄龤獾雷枞匝龎K、用冰冷鹽水或腎上腺素灌洗、支氣管鏡冷凍治療，以及某些情況下，血管栓塞。此外，當(dāng)發(fā)生局灶性肺出血時(shí)，可以使用雙腔支氣管導(dǎo)管或支氣管阻滯劑進(jìn)行肺隔離作為臨時(shí)措施。通過脫水（例如，利尿劑或血液濃縮劑）降低左心房壓力也有助于通過降低肺毛細(xì)血管壓力來治療氣道出血。

共識(shí)聲明

      術(shù)中 TEE 有助于識(shí)別 VA ECMO 患者的心臟病理。具體來說，TEE 可以識(shí)別心內(nèi)血栓和人工心臟瓣膜血栓形成。心內(nèi)血栓占所有VA ECMO 并發(fā)癥的5%，而VA ECMO期間的血栓栓塞事件可能被低估了。

      在一項(xiàng)對(duì)連續(xù)78名心內(nèi)直視術(shù)后休克患者的尸檢研究中，三分之一的患者有全身性血栓栓塞的證據(jù)。近期接受過二尖瓣或主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的患者，如果有以下情況，則其早期瓣膜血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)特別高。心臟射血減少時(shí)，機(jī)械心臟瓣膜的瓣膜血栓形成風(fēng)險(xiǎn)最高。確保一些自然心臟射血（全身動(dòng)脈脈壓≥10mmHg）和避免高血壓是降低人工心臟瓣膜血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。

共識(shí)聲明

      雖然VA ECMO患者可以在床邊進(jìn)行經(jīng)皮動(dòng)脈閉合，但大多數(shù)拔管需在手術(shù)室。將患者轉(zhuǎn)移到手術(shù)室之前，應(yīng)在ICU對(duì)患者的臨床狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估。在任何嘗試撤離VA ECMO之前，患者的肝功能應(yīng)接近其基線水平，并且代謝狀態(tài)應(yīng)正常化，還應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的肺部狀態(tài)，以便預(yù)測(cè)在拔管后VV ECMO的可能性，提示VA ECMO拔管后需要VV ECMO的參數(shù)尚未得到充分研究，但PaO2/FiO2<80mm Hg或pH <7.25且動(dòng)脈血二氧化碳分壓≥60mmHg是預(yù)測(cè)ARDS患者需要上VV ECMO的標(biāo)準(zhǔn)，可能需要更寬泛的指征使用VV ECMO以減少肺部損害抑制心臟恢復(fù)的機(jī)會(huì)。

      在將患者轉(zhuǎn)移到手術(shù)室之前，在ICU中進(jìn)行的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估應(yīng)證明動(dòng)脈搏動(dòng)得到改善，心臟功能得到改善，ECMO撤機(jī)時(shí)，心輸出量和MAP需要大劑量正性肌力藥維持與復(fù)發(fā)性心源性休克的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

      在ICU中，心肌恢復(fù)的超聲心動(dòng)圖評(píng)估通常根據(jù)系統(tǒng)管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，包括ECMO回路血流量緩慢下降，血流動(dòng)力學(xué)和心室功能使用TEE或TTE進(jìn)行評(píng)估。VA ECMO成功撤機(jī)的預(yù)測(cè)因素包括左心室射血分?jǐn)?shù)≥20%、ECMO 支持最小時(shí)，每次收縮主動(dòng)脈速度-時(shí)間積分≥12 cm、外側(cè)二尖瓣環(huán)收縮期峰值速度 ≥6 cm/s。在某些情況下，在基線時(shí)不符合這些標(biāo)準(zhǔn)的慢性心室功能障礙患者可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的情況，成功進(jìn)行ECMO撤機(jī)。在右心室衰竭患者中，較高的三尖瓣環(huán)收縮位移 (TAPSE) 值與成功脫離 VA ECMO 相關(guān)。

      不應(yīng)依賴超聲心動(dòng)圖作為決定停止 VA ECMO 的唯一指標(biāo)，至少一項(xiàng)觀察性研究表明，超聲心動(dòng)圖參數(shù)不能預(yù)測(cè)生存率。一般來說，能夠維持 MAP ≥ 65 mm Hg 的患者低到中等水平的藥物支持和最小的 ECMO 回路血流，可在手術(shù)室嘗試拔管。當(dāng)嘗試拔管時(shí)，拔管前麻醉醫(yī)師應(yīng)該預(yù)見并啟動(dòng)可能需要的更高水平的血流動(dòng)力學(xué)支持，以避免血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

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       沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較 VV ECMO 期間不同的機(jī)械肺通氣策略，但較低的驅(qū)動(dòng)壓與提高生存率相關(guān)。目標(biāo)二氧化碳分壓應(yīng)接近 40 mmHg，其波動(dòng)范圍限制在<20 mmHg/h。其他生理目標(biāo)包括動(dòng)脈 pH 值介于 7.35 和 7.45 之間以及SpO2 ≥80% 至 85%。VV ECMO期間，機(jī)械通氣應(yīng)以平臺(tái)壓<25 cmH2O、驅(qū)動(dòng)壓 ≤10 cm H2O 和機(jī)械功率<12 J/min 以限制呼吸機(jī)引起的肺損傷為目標(biāo)。機(jī)械功率使用患者的 VE 計(jì)算，單位為升/分鐘，以升/分鐘為單位的吸氣流量，以厘米水柱為單位的吸氣峰值壓力和 PEEP。

      機(jī)械功率=VE（峰值壓力 PEEP 吸氣流速/6）?20

      盡管這些目標(biāo)可以使用不同的機(jī)械通氣模式來實(shí)現(xiàn)，但我們的工作組支持 2021 年發(fā)布的更新的 ELSO VV ECMO 指南中描述的方法。無論是壓力控制通氣，設(shè)定的總吸氣壓力為 20 cm H2O，PEEP 為 10 cmcmH2O 或容量控制通氣，平臺(tái)壓<25 cm H2O，PEEP 為 10 cm H2O。患者的呼吸頻率應(yīng)設(shè)置在 10 附近，F(xiàn)iO2應(yīng)設(shè)置在 0.3 和 0.5 之間62。

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      ECMO 回路血流量目標(biāo)范圍為 50 至 80 mL/kg/min，取決于患者是否患有低氧血癥或高碳酸血癥性呼吸衰竭。如果患者是低氧血癥，則需要更高的 ECMO 回路血流量以維持正常氧合。當(dāng) VV ECMO 回路血流量維持在心輸出量的 60% 以上時(shí)，SpO2穩(wěn)定在>90%。在大多數(shù) VV ECMO 患者中，SpO2介于 80% 和 85% 之間是可以很好耐受的。2021 ELSO VV ECMO指南建議維持全身氧氣輸送≥300 mL/m2/min，但未提及具體的SpO2目標(biāo)。如果患者是高碳酸血癥，但不是低氧血癥，則在 ECMO 回路血流低至1L/min 時(shí)可以實(shí)現(xiàn)充分的二氧化碳去除。如果 ECMO 回路血流降得太低，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。一般而言，泵速應(yīng)設(shè)置在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)氧氣輸送和二氧化碳去除所需的最低水平附近，并且SpO2至少為 80% 至 85%。這樣可以最大限度地減少剪切誘導(dǎo)的血小板表面受體脫落、溶血和大血管性血友病因子 (VWF) 多聚體的丟失。

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      VV ECMO 期間的氧合與 ECMO 回路血流量和氧合器中的分?jǐn)?shù)輸送氧濃度 (FDo2) 有關(guān)。只要 ECMO 回路血流量> 1 升/分鐘，二氧化碳的去除率與氣流速有關(guān)。當(dāng) ECMO 回路血流量> 3.5 升/分鐘時(shí)，每次氣流遞增（0.5 L/min）可增強(qiáng)二氧化碳的去除。調(diào)整氣流量時(shí)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓需要50 分鐘達(dá)到平衡。平衡所需的時(shí)間取決于 ECMO 回路的血流量、氧合器表面積、和氣流量。與氧氣相比，動(dòng)脈二氧化碳分壓平衡需要更長的時(shí)間，因?yàn)槎趸季哂懈蟮姆植俭w積和多種緩沖系統(tǒng)（例如碳酸氫鹽）。正常動(dòng)脈 pH 值為 7.35 至 7.45應(yīng)針對(duì) VV ECMO 患者，并應(yīng)調(diào)整氣流量以實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)。

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      對(duì)低 VV ECMO 回路血流進(jìn)行故障排除與 VA ECMO 患者相同，但有一些獨(dú)特的考慮。首先，液體正平衡對(duì) ARDS 患者有害?？山o予靜脈推注液體以處理急性ECMO 回路血流量下降，但不應(yīng)隨意給予高容量。在某些患者中接受較低的 ECMO 回路血流量和SpO2可能更為明智，尤其是那些患有慢性肺病的患者。這通常具有良好的耐受性，并且可以通過限制氧氣毒性來促進(jìn) ARDS 患者的肺恢復(fù)。另一個(gè)重要的考慮因素是腹內(nèi)高壓會(huì)影響靜脈引流，特別是在患有腹部病變（例如胰腺炎）和 ARDS 的患者中。如果發(fā)生腹腔間隔室綜合征，則需要進(jìn)行剖腹減壓手術(shù)以改善 VV ECMO 回路的血流。

      再循環(huán)極大地降低了 VV ECMO 的功效，并且當(dāng)引流（流入）和回流（流出）導(dǎo)管尖端彼此太靠近導(dǎo)致氧合良好的血液再循環(huán)到引流導(dǎo)管中時(shí)，就會(huì)發(fā)生再循環(huán)。當(dāng)插管正確定位時(shí)，它們各自的導(dǎo)管之間應(yīng)該有鮮明的顏色對(duì)比（深色引流血和鮮紅色回血）。當(dāng)再循環(huán)發(fā)生時(shí)，引流管和回流管中的血液呈鮮紅色。再循環(huán)可以通過檢查從患者引流的靜脈血中的氧分壓 (PO2) 或氧飽和度來確認(rèn)。當(dāng)沒有再循環(huán)時(shí)，PO2 應(yīng)為正常靜脈血?dú)猓?0-40 mm Hg）。

      再循環(huán)會(huì)損害有效氧合，在某些情況下，可以通過以每分鐘 0.5 升緩慢遞減 ECMO 回路血流量來改善。如果在減少 ECMO 回路血流量后再循環(huán)仍然存在，則可能需要重新定位（稍退回）靜脈引流導(dǎo)管，使其僅位于下腔靜脈內(nèi)。如果重新定位導(dǎo)管后再循環(huán)仍然存在，另一種策略是改為雙腔 VV ECMO 插管。

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      難治性低氧血癥是 VV ECMO 患者管理中最具挑戰(zhàn)性的問題之一。糾正難治性低氧血癥最好要有一個(gè)有順序和有組織的方法。我們建議的方法如圖 3 所示。第一步是優(yōu)化機(jī)械通氣設(shè)置，例如FIO2和 PEEP。如果盡管優(yōu)化了機(jī)械通氣和足夠的 ECMO 血流量，頑固性低氧血癥仍然存在，則應(yīng)通過測(cè)量氧合器后血液中的 PO2 來評(píng)估氧合器功能。如果 PO2 <200 mm Hg，應(yīng)考慮更換氧合器，但有些患者不能耐受更換氧合器，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡每個(gè)患者的風(fēng)險(xiǎn)。接下來，應(yīng)如前所述評(píng)估和減輕 ECMO 回路中的再循環(huán)。

      一旦解決了這些問題，應(yīng)進(jìn)一步考慮最大化 ECMO 回路血流量并更好地將其與患者的自然心輸出量相匹配。由于血液引流通常受到單根靜脈引流導(dǎo)管的高吸力產(chǎn)生的湍流限制，因此添加第二根靜脈引流導(dǎo)管是增加 ECMO 回路血流量的最有效方法。

      在手術(shù)室可以考慮的其他搶救措施包括深度鎮(zhèn)靜、神經(jīng)肌肉阻滯、亞低溫治療以減少代謝需求，以及使用吸入性肺血管擴(kuò)張劑（如一氧化氮或依前列醇），以改善通氣-灌注匹配并減少三尖瓣關(guān)閉不全患者的再循環(huán)。俯臥位通常在術(shù)中不可行，但如果患者有頑固性低氧血癥，可以在術(shù)后即刻使用。建議放寬輸注紅細(xì)胞（RBC）（血紅蛋白達(dá)到 10 g/dL）作為改善低氧血癥患者氧供的潛在策略。然而，在多項(xiàng)研究中，同種異體紅細(xì)胞輸注與 ECMO 患者的較差預(yù)后相關(guān)，我們不建議將此策略作為一線治療。β 受體阻滯劑可用于降低患者的內(nèi)在心輸出量，這與 ECMO 更匹配循環(huán)血流量并適度改善氧合。重要的是，β 受體阻滯劑會(huì)增加氧飽和度，但不會(huì)增加氧輸送，因此需要在開始之前進(jìn)行多學(xué)科討論。最后一種選擇是為患者并行添加第二條 VV ECMO 回路，以改善氧合。

圖 3. 嚴(yán)重難治性低氧血癥患者的 VV ECMO 管理算法。 Fi2 表示吸入氧氣的比例； Po2，氧氣分壓； RPM，每分鐘轉(zhuǎn)數(shù)；SpO2，動(dòng)脈血氧飽和度； VV ECMO，靜脈體外膜肺氧合。

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      右心室功能障礙在急性呼吸衰竭患者中很常見，發(fā)生率高達(dá) 10%。通常，隨著低氧血癥和高碳酸血癥的減輕，右心室功能在開始 VV ECMO 后得到改善。但也有部分患者由于膿毒癥、容量超負(fù)荷或其他原因引起的右心室功能惡化。右心室功能障礙的一線管理包括脫水、正性肌力和使用吸入性肺血管擴(kuò)張劑，包括前環(huán)素、米力農(nóng)和一氧化氮。如果這些措施不能恢復(fù)正常心輸出量，管理選項(xiàng)包括轉(zhuǎn)換至 VA ECMO、V-AV ECMO 或靜脈肺動(dòng)脈 (V-PA) ECMO。V-PA ECMO 可以中心插管，通過右心房和肺動(dòng)脈插管，或放置經(jīng)皮右心室輔助裝置，如 Protek Duo（Tandem Life）。

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      ECMO 患者的凝血發(fā)生可預(yù)測(cè)的變化，包括原發(fā)性止血的嚴(yán)重紊亂。大 VWF 多聚體的丟失以及血小板計(jì)數(shù)和功能的變化導(dǎo)致血小板粘附和聚集不良。ECMO 患者在手術(shù)期間發(fā)生凝血障礙性出血應(yīng)通常根據(jù)心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)最近關(guān)于出血管理的臨床實(shí)踐咨詢進(jìn)行管理，并考慮一些特殊情況。凝血酶原復(fù)合物濃縮物 (PCC) 12.5 國際單位 (IU)/kg 或新鮮冷凍血漿 (FFP)（15 mL/kg kg) 可以在有顯著促凝因子缺乏的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)時(shí)給藥，并且當(dāng)纖維蛋白原濃度<150 mg/dL 時(shí)可以給予纖維蛋白原濃縮物 (2-4 g) 或冷沉淀物 (1-2 個(gè)pool)。應(yīng)該注意FFP 含有抗凝血酶III增強(qiáng)肝素的抗凝作用。Ⅳ因子 PCC 還含有少量肝素，禁用于 HIT 患者。

      如果血小板功能測(cè)試（例如，血小板功能分析儀 [PFA]-100）有證據(jù)表明血小板功能異常，應(yīng)考慮積極輸注血小板。血小板暴露于體外循環(huán)的高剪切應(yīng)力會(huì)導(dǎo)致血小板表面受體脫落，尤其是糖蛋白 (GP)1bα 脫落。應(yīng)檢查 VWF 瑞斯托菌素輔因子活性和 VWF 瑞斯托菌素輔因子活性與 VWF 抗原的比率（如果有）。如果它們的值低（比率<0.7）并且出血嚴(yán)重，則使用去氨加壓素或 VWF 濃縮物是合適的。VWF 濃縮物可以 40 IU/kg 劑量給予，但如果使用血漿衍生的濃縮物，則應(yīng)謹(jǐn)慎行事，因?yàn)?VIII 因子會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。有病例系列和多個(gè)病例關(guān)于在嚴(yán)重出血的 ECMO 患者中使用重組活化因子 VII 的報(bào)道，但應(yīng)謹(jǐn)慎行事，特別是在心臟射血極低的患者中，因?yàn)榭赡馨l(fā)生致命的心內(nèi)或肺內(nèi)血栓形成。ECMO 期間的最佳血紅蛋白目標(biāo)尚不清楚，，使用 8 g/dL 的輸血閾值與但與 10 g/dL 相比結(jié)果相當(dāng)。

共識(shí)聲明

      在手術(shù)室管理 ECMO 患者的麻醉醫(yī)師應(yīng)了解如何處理 VA 和 VV ECMO 患者的基本圍手術(shù)期問題。具體來說，他們必須了解停止全身抗凝的風(fēng)險(xiǎn)和益處、如何安全運(yùn)送 ECMO 患者往返手術(shù)室、ECMO 對(duì)常用麻醉藥物的影響、如何管理血流動(dòng)力學(xué)和機(jī)械通氣，以及排除常見的 ECMO 相關(guān)問題。隨著成人 ECMO 病例數(shù)量的持續(xù)增長，麻醉醫(yī)師將在手術(shù)室管理和優(yōu)化患者預(yù)后方面發(fā)揮越來越大的作用。