“交了11年重疾險(xiǎn),現(xiàn)在1分錢不賠?”吉林某地,萬某在新華人壽,賣了一份重疾險(xiǎn)。后萬某因突發(fā)疾病死亡,但家屬申請(qǐng)賠付時(shí),卻被以不符合條件為由,拒絕賠付。萬某家屬訴至法院,兩審法院,做出了不同的判決。 (案例來源:裁判文書網(wǎng)) 萬某生前在新華人壽,投保了款兩全保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)。按照合同,對(duì)于被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí),應(yīng)給付被保險(xiǎn)人身故險(xiǎn)6萬元,重大疾病險(xiǎn)3萬元。 某日,萬某在家中,突發(fā)疾病,醫(yī)護(hù)人員趕到萬某家中時(shí),發(fā)現(xiàn)萬某已無自主呼吸、雙瞳孔散大,萬某被確診為急性心梗。 萬某死亡后,萬某的孩子萬小某,向新華人壽申請(qǐng)賠付。 新華人壽只同意給付死亡理賠6萬元,卻認(rèn)為不符合重疾險(xiǎn)的賠付條件,不同意給付重疾險(xiǎn)理賠款3萬元。 萬小某多次向保險(xiǎn)公司申請(qǐng),保險(xiǎn)公司總是以不符合條件為由,拒絕對(duì)重疾險(xiǎn)部分,進(jìn)行理賠。 萬小某無奈,只好將新華人壽,起訴到了縣法院。 法庭上,雙方據(jù)理力爭,各不相讓。 萬小某認(rèn)為,保險(xiǎn)期限是20年,我們已經(jīng)交了11年,現(xiàn)在父親因重病而亡,保險(xiǎn)公司卻不賠付,于情于法,都說不過去。 父親萬某并非死于其他原因,而是死于重病,且衛(wèi)生院已經(jīng)診斷為,急性心肌,這顯然符合重疾險(xiǎn)的理賠范圍。 父親當(dāng)時(shí)是突發(fā)死亡,沒有住院,保險(xiǎn)公司卻要求提供,相關(guān)病理檢驗(yàn)、血液檢驗(yàn)及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告。 因父親萬某沒有住院,我們已經(jīng)提供了他因急性心梗死亡的診斷書,保險(xiǎn)公司卻認(rèn)為不符合規(guī)定。 保險(xiǎn)公司的律師,不慌不忙的翻出出了合同說,保險(xiǎn)合同對(duì)于“急性心肌梗塞”中明確約定,須滿足下列至少三項(xiàng)條件: “(1)典型臨床表現(xiàn),例如急性胸痛等;(2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高。” 被保險(xiǎn)人萬某,①生前未進(jìn)行心肌酶或肌鈣蛋白的檢測,不符合上述條款的約定,不應(yīng)賠付。 況且,②重疾險(xiǎn)的主要用途,是為支付醫(yī)療費(fèi),也是為被保險(xiǎn)人提供經(jīng)濟(jì)保障。萬某已經(jīng)死亡,未經(jīng)搶救和治療,沒有醫(yī)療費(fèi)支出,為什么要賠付? 法院經(jīng)審理認(rèn)為,按照保險(xiǎn)法規(guī)定,保險(xiǎn)事故發(fā)生后,受益人應(yīng)當(dāng)提供,其所能提供的,與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。 本案中,萬某在家中病故,萬小某未向法庭提交符合賠付疾病的相關(guān)診斷證據(jù)。 因此,萬小某請(qǐng)求給付重疾賠償款3萬元的訴訟請(qǐng)求,不予支持。 萬小某一家人,對(duì)法院的判決不服,上訴到了中級(jí)法院。 二審時(shí),萬小某再次提出,父親萬某是因病死亡,衛(wèi)生院已經(jīng)給出了急性心梗的診斷,符合重疾險(xiǎn)賠付的條件。 而新華人壽則說,一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚、適用法律準(zhǔn)確,希望維持原判。 二審法院審查了雙方點(diǎn)證據(jù),聽取了各方辯論意見,認(rèn)為: 1. 保險(xiǎn)合同中雖然對(duì)急性心肌梗塞進(jìn)行了釋義,但該釋義適合于有臨床檢查、診斷、治療的情況。 2. 被保險(xiǎn)人萬某,突發(fā)疾病死亡,不存在臨床檢查數(shù)據(jù)及診斷治療過程,要求提供符合釋義的依據(jù),不符合客觀實(shí)際,且有違公平原則。 3. 衛(wèi)生院已認(rèn)定萬某的死亡,系急性心肌梗塞,屬于保險(xiǎn)合同中約定的重大疾病范圍。新華人壽應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)理賠責(zé)任。 最終,二審法院撤銷了一審判決,并要求新華人壽,給付萬小某重疾保理賠3萬元。 |
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