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冠心病心絞痛，相當(dāng)于中醫(yī)的“胸痹“、“心痛”，對其辨治，見仁見智，各有發(fā)揮。筆者認(rèn)為，從五臟論治而又不離心脈、辨證與辨病結(jié)合的觀點立法，頗能提高用藥的針對性，獲得較好的療效。 一、心痛喘滿 治當(dāng)宣肺化痰 心主血脈，肺主一身之氣，氣行則血行，氣滯則血瘀。蓋肺為五臟之華蓋，水出上源，若其失于宣肅，治節(jié)無權(quán)，則心肺血脈為之壅滯，心痛、咳喘、水腫皆作。 臨床多見胸痛連背，胸悶氣急，咳嗽、咯痰黏稠，頭面、兩足皆腫，小便少、大便秘，舌質(zhì)稍紫，苔白厚膩。證多屬痰濁郁肺，治節(jié)無權(quán)，心脈痹阻。此證實非單純通陽除痹能治，惟用清熱化痰，宣肺通痹在先，方為有的放矢。治宜擬麻杏石甘湯、栝樓薤白半夏湯合丹參飲化裁，以通陽開痹，活絡(luò)止痛，藥用炙麻黃、半夏、黃芩、桑白皮、桔梗、枳殼、杏仁、栝樓仁、薤白、半夏、石膏、竹茹、丹參、車前子、丹參、甘草。以竹茹、半夏、石膏清肺化痰，麻、杏、枳、桔宣肅肺氣，大氣一轉(zhuǎn)，治節(jié)有權(quán)，則車前草、栝樓仁得以斡旋上下，疏通前后，待二便通暢，則腫滿如失，再佐丹參、薤白化濁祛痰，通陽開痹，共奏厥功。 二、脾胃虛弱 治當(dāng)調(diào)理脾胃 心主血脈，脾胃乃氣血生化之源。脾升胃降，納化正常，氣血充沛，則心脈盈盛，五臟安和。若脾胃虛弱，升降反作，氣血乏源，則心脈失養(yǎng)，血運不暢，亦可致胸痹心痛。 此證臨床可見胸痛陣作，胸悶嘔吐，面色萎黃，納差消瘦，氣短懶言，大便秘澀。舌質(zhì)淡暗、苔白厚膩，脈弱。證屬脾胃虛弱，氣血乏源，心脈失養(yǎng)，當(dāng)治宜調(diào)升降，理脾胃以營運心脈，予補脾胃、調(diào)升降、化血瘀之品。宗旋覆代赭、香砂六君、栝樓薤白半夏湯之意：旋覆花、代赭石、半夏、黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、半夏、降香、栝樓、薤白、陳皮、木香、砂仁、桂枝、丹參、甘草。中氣虛弱，升降反作，須首用代赭石、旋覆花、半夏等調(diào)其升降，撥亂反正。合用香砂六君以補脾胃、資化源。氣主煦之，血主濡之，惟氣血充盈，繼用丹參、薤白、桂枝等才能充分發(fā)揮活血定痛、通陽開痹之功效。 三、肝失疏泄 治當(dāng)疏肝理氣 肝主疏泄，主藏血，心主血脈，主神志。疏泄得宜，心脈調(diào)暢。情志違和，疏泄失常，或肝陰不足，肝陽亢盛，則筋脈攣急，心脈失養(yǎng)，瘀滯作痛。 臨床可見情志不遂，頭暈、胸痛、郁悶太息，頭暈頭痛，煩躁，口苦。舌紅，脈弦。證屬肝失疏泄，陰虛陽亢，心脈失養(yǎng)。治宜理氣平肝，養(yǎng)心通絡(luò)，治仿鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天王補心丹之意。生地、生龍骨、生牡蠣、棗仁、白蒺藜、菊花、丹參、白芍、牛膝、赭石、麥冬、茯苓、降香。以代赭石、龍牡重鎮(zhèn)平肝潛陽，生地、麥冬、白芍以育陰養(yǎng)心，白蒺藜、降香疏肝降氣，肝氣條達(dá)，則心脈和暢，開痹止痛。 四、腎元虧損 治當(dāng)補腎培元 腎為先天之本，內(nèi)寓真陰真陽，年老腎衰、或久病及腎，腎陰不足，則心失滋榮，血脈枯澀，停滯作痛，腎陽式微，蒸騰無力，則心陽不振，心脈鼓動無力，亦可瘀滯，故心絞痛從腎論治，實為重要環(huán)節(jié)。 本證臨床多反復(fù)發(fā)作，胸悶，頭暈、心悸、耳鳴、腰膝酸軟、舌淡胖、苔白膩，脈沉遲無力。證同腎陽式微，濁陰彌漫，胸中大氣不展，心脈鼓動無力。蓋少火生氣，壯火食氣，治宜緩則治其本，徐議調(diào)補下元，宗右歸丸、丹參飲意：菟絲子、熟地、鹿角霜、淫羊藿、黨參、棗仁、降香、桂枝、附子、甘草、三七(沖)、沉香、丹參。心腎陽虛，濁氣彌漫，心脈瘀滯，慎防厥脫，故用參、附、桂枝等益陽散濁、通脈止痛以治標(biāo)。腎陽衰微，心陽終難振奮，待諸癥緩解，再補腎陽以治本。桂、附伍于大隊補腎藥中，其量雖小，少火生氣，氤氳蒸騰，離照當(dāng)空，則心脈鼓動，胸痹豁然。 五、厥脫危候 治當(dāng)救心回陽 心為君主之官，主一身血脈。胸陽隆盛，大氣充沛，則血脈鼓動，調(diào)運五臟六腑、四肢百骸。如胸陽不展，氣虛寒凝，或痰濁瘀阻，心脈痹阻，則胸痛頻作，汗出肢冷，脈沉遲。 臨床發(fā)病急劇，胸痛憋悶突然發(fā)作，持續(xù)疼痛，針?biāo)幧傩?，懶言困倦，面黯形瘦，氣短汗出，四末清冷。舌有紫氣，脈弱。證屬心陽虛衰，鼓動無力，心脈瘀阻，乃厥脫之端倪。治宜救心回陽，益氣固脫，參附湯輩隨證酌用。藥用：附子(先煎15分鐘)、煅龍骨、煅牡蠣、五靈脂(包)、五味子、桂枝、紅參(另碗)、丹參、降香、三七(沖)。后宜益氣陰、化瘀滯、養(yǎng)心通脈，取血府逐瘀湯、養(yǎng)心湯意化裁。首用參、附以回陽固脫，繼服生脈以斂汗救陰，急則治其標(biāo)也。終以血府逐瘀以化瘀通脈，緩則治其本也。至于參、芪、歸、地之用，則取其益氣養(yǎng)陰，寓補于通。(鄧 聰 同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院) |
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