傷

寒

論

原文

少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。(317)

甘草二兩（炙） 附子大者一枚（生用，去皮，破八片） 干姜三兩，強(qiáng)人可四兩

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，其脈即出者愈。面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。病皆與方相應(yīng)者，乃服之。

這段主講：論少陰病陰盛格陽的證治。

講解

主癥和病機(jī)：本證是在下利清谷、手足厥逆、脈微欲絕等少陰陽衰陰盛證的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了身熱反不惡寒，其人面色赤，這是陰寒盛于內(nèi)，虛陽被格于外所致，并兼有陰寒盛于內(nèi)，虛陽格于上的戴陽表現(xiàn)?！袄锖鉄帷?，也就是內(nèi)真寒，外假熱。

或然證和病機(jī)：腹痛為脾腎陽衰，寒凝氣滯所致；干嘔為寒飲上逆，干犯胃腑的表現(xiàn)；咽痛是寒邪閉塞少陰經(jīng)脈的結(jié)果；利止為利久傷陰耗液，陰液告竭，無物可下；脈不出則是陰血虛少，脈道失充。

鑒別：本證之身熱反不惡寒，面色赤，是虛陽外越并有戴陽的表現(xiàn)，面赤必紅而嬌嫩，游移不定，且伴有下利清谷，手足厥冷，口和舌潤，雖渴亦不能多飲，或喜熱飲等其他里虛寒之證。陽明病之身熱惡熱，面合色赤，是面部通紅而不游移，并伴有口舌干燥，心煩口渴，大便干燥等其他里實熱證。

治法

破陰回陽，交通內(nèi)外。

方劑

通脈四逆湯。

方義

本方即四逆湯加大附子、干姜的劑量而成。附子用大者一枚，干姜由一兩半增至三兩。有扶陽消陰，破陰回陽，交通內(nèi)外，救逆通脈的功效，故名通脈四逆湯。

陰盛格陽證常有或然之變，也就是說，有的病人可以兼有這樣的癥狀，有的病人可以兼有那樣的癥狀，故方后附有隨證加味的舉例，從中可以看到仲景用藥的特點。若面色赤者加蔥，以交通上下，治療陰盛戴陽；腹中癰者加芍藥，以養(yǎng)血活絡(luò)，緩急止痛；嘔者加生姜，以溫胃散寒，降逆止嘔；咽痛者加桔梗，以利咽開結(jié)；利止脈不出者加人參，以益氣生津，固脫復(fù)脈。方后強(qiáng)調(diào)“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”，意在示人應(yīng)該隨證加減，方能收效。

本方藥物組成與四逆湯相同，故應(yīng)用范圍與四逆湯相類。

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為了方便大家記憶，特意做了張思維導(dǎo)圖供大家學(xué)習(xí)和理解。