記得二十多年前,我剛剛工作,第一個夜班就遇到了一個慢阻肺急性發(fā)作的病人,我還在問病史的時候,病人就和我說:我喘死了,趕緊給我掛點茶堿呀! 再看看內(nèi)科學(xué)教科書上是這么寫的:茶堿類藥物可應(yīng)用于哮喘、慢性阻塞性肺部疾?。–OPD)、支氣管炎等疾病。 茶堿是什么? 茶堿是甲基黃嘌呤類衍生物,是微弱的非選擇性磷酸二酯酶(PDE)抑制劑,在細胞間分解環(huán)核苷酸,從而導(dǎo)致細胞間 cAMP 和 cGMP 濃度增加。茶堿在治療濃度時是有效的腺嘌呤受體抑制劑,對 A1、A2 受體均有效,對 A3 受體作用較差。還可能具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。具有支氣管擴張作用,可松弛支氣管平滑肌,通過增加支氣管氣流緩解咳嗽、喘息、呼吸急促和呼吸困難。 指南怎么說? 時光變遷,二十多年過去了,大家卻發(fā)現(xiàn),最新的慢阻肺和哮喘指南里,茶堿的地位已經(jīng)一落千丈了。 我們先來看看 GOLD 2022 中茶堿的地位, GOLD 2022 ![]() TASCS 研究(低劑量糖皮質(zhì)激素和茶堿對 COPD 急性加重風(fēng)險的影響)得出的結(jié)論:與安慰劑相比,小劑量茶堿聯(lián)合或不聯(lián)合強的松并不會降低 COPD 惡化率或其他次要終點。這個就宣告了茶堿的終結(jié)。 目前在慢阻肺的穩(wěn)定期治療中茶堿類的作用是作為替代治療方案來選擇。慢阻肺的急性加重期,茶堿類藥物可與 β2 受體激動劑、抗膽堿能藥物聯(lián)合使用,舒張支氣管的作用更強。 GINA 2021 ![]() 最新發(fā)布的 GINA 2021,不推薦在急發(fā)作期使用氨茶堿,因短效 β2 受體激動更安全更有效,慢性持續(xù)期口服氨茶堿至少不應(yīng)該是「唯一主打品種」。氨茶堿與茶堿不應(yīng)在哮喘急性發(fā)作時使用,因為有效性與安全性較差,而 SABA 的更為有效,且相對安全。 盡管國際的指南已經(jīng)不再推薦茶堿了,但在中國的慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021 年修訂版)和支氣管哮喘防治指南(2020 年版)中依然有茶堿的地位,為什么? 由于茶堿價格低廉,在我國廣泛使用。研究結(jié)果顯示,茶堿的代謝有種族差異性,中國人與美國人相比,血漿藥物分布濃度高,總清除率低。因此,中國人給予較小劑量的茶堿即可起到治療作用。國內(nèi)研究結(jié)果證實,小劑量茶堿聯(lián)合激素治療哮喘的作用與較高劑量激素療法具有同等療效,而對下丘腦-垂體-腎上腺的抑制作用則比高劑量激素療法弱(證據(jù)等級 C)。對吸入 ICS 或 ICS+LABA 仍未控制的哮喘患者,可加用緩釋茶堿維持治療。 茶堿類藥物可解除氣道平滑肌痙攣,在我國慢阻肺治療中使用較為廣泛。緩釋型或控釋型茶堿口服 1~2 次/d 可以達到穩(wěn)定的血漿藥物濃度,對治療穩(wěn)定期慢阻肺有一定效果。 茶堿怎么用才安全? 目前臨床上常見的茶堿類藥物有茶堿、氨茶堿、多索茶堿和二羥丙茶堿,均有口服和靜脈劑型,常見用法用量如下: ![]() 茶堿與多種藥物聯(lián)用時要警惕藥物相互作用。影響茶堿清除的藥物及其總血漿清除率(CL)或表觀清除率(CL/F)見下表。 ![]() 茶堿治療窗窄,且大多數(shù)益處只有在給予接近毒性的劑量時才會出現(xiàn) ,COPD 患者血藥濃度為 8~12 μg/mL 時可一般獲得充分治療,故臨床使用中必須權(quán)衡潛在有效性與其毒性。 1. 茶堿的不良反應(yīng)和注意事項 茶堿的不良反應(yīng)與個體差異和劑量相關(guān),常見的有惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、胸痛、失眠、興奮、心動過速、呼吸急促。過量使用可出現(xiàn)心律失常,嚴(yán)重者可引起呼吸、心跳驟停。由于茶堿的有效治療窗小,必要時需要監(jiān)測茶堿的血藥濃度,當(dāng)血液中茶堿濃度 > 5 mg/L 即有治療作用;> 15 mg/L 時不良反應(yīng)明顯增加。 2. 茶堿中毒如何解救 立即洗胃,分次口服活性炭 140 g,可使茶堿的清除率增加;心律失常患者可給予利多卡因;驚厥患者給予地西泮、苯巴比妥或苯妥英鈉;血液透析可顯著地加速氨茶堿的清除速度,適用于血茶堿濃度在 40 μg/mL 以上的慢性中毒或血藥濃度在 80 μg/mL 以上的急性中毒患者。 總結(jié) 茶堿類藥物作為一種經(jīng)典的平喘藥物,不但具有擴張支氣管的作用,且低劑量即對哮喘和 COPD 具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)的雙重作用。但茶堿類藥物效果有限,有潛在的副作用風(fēng)險,目前速效吸入和短效口服 β2 受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物已經(jīng)替代了茶堿的一線位置。茶堿的有效治療窗小,容易誘發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng),臨床應(yīng)用過程中需監(jiān)測血藥濃度。 |
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