國醫(yī)大師周仲瑛回顧多年來中醫(yī)應(yīng)對外感熱病的臨床經(jīng)驗，對病毒感染性疾病提出“病理中心在氣營，重點在營血”的新觀點，為中醫(yī)內(nèi)科急癥學(xué)科做了大量開拓性工作。結(jié)合中醫(yī)應(yīng)對非典、重癥流感等的辨治體會，發(fā)表《熱病辨治勾要》一文，提出“熱、痙、厥、閉、脫為外感熱病五大證”，并總結(jié)出“熱辨證型，痙察虛實，厥分寒熱，閉為熱痰瘀，脫為氣陰竭”的辨治熱病五大要領(lǐng)，對中醫(yī)應(yīng)對急性外感熱病具有重要學(xué)術(shù)意義。首先，明確將熱、痙、厥、閉、脫并列為外感熱病五大證，其意義強調(diào)了五者在外感熱病證治過程中的地位，若治療不及時或誤治，往往導(dǎo)致疾病的進一步加重，愈后不良。處理及時得當(dāng)，則可有效阻止病情進展，為進一步治療提供時機。其次，對外感熱病五大證之間的相互聯(lián)系進行細致分析，深化了對其病機的認識，為進一步相關(guān)研究提供了一定的理論基礎(chǔ)。

外感熱病五大證因內(nèi)容過于簡練，未經(jīng)深入闡述，不易理解其內(nèi)涵。本文擬從外感熱病五大證的內(nèi)涵及辨治思路進行具體分析和闡釋，以饗讀者。

外感熱病五大證

熱

熱作為五大證之首是外感熱病的必有表現(xiàn)，尤其以高熱為多見。發(fā)熱是外感熱病的一般見癥；痙、厥、閉、脫則為外感熱病的變癥。同時發(fā)熱往往貫穿疾病的始終，發(fā)熱的程度和特點提示疾病的病因及相應(yīng)病機。熱象不解、持續(xù)纏綿，往往意味著病因、病機更加復(fù)雜，為治療帶來困難和挑戰(zhàn)。寒熱往來、日晡潮熱、身熱不揚、發(fā)熱夜甚、夜熱早涼等發(fā)熱類型，均對辨證具有特指作用。

痙

痙是指肢體拘攣強直或手足抽搐。發(fā)痙多為肝風(fēng)內(nèi)動所致，是外感熱病發(fā)展過程中病情危重的標志。在外感熱病中，痙證多分為熱盛動風(fēng)、陰虛生風(fēng)兩種類型。熱極生風(fēng)之熱，常源于心火、肺火、肝火、胃火等；陰虛生風(fēng)則為熱傷陰津，筋失濡養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動所致。

厥

厥也是外感熱病病程過程中的重癥，為疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)四肢厥冷、清冷不溫的階段，重者昏憒、不省人事。前者為肢厥，后者為昏厥。其病機多為外邪內(nèi)犯，郁閉氣機，可使氣機逆亂，陰陽之氣不相順接，發(fā)為昏厥，也可因病程過長導(dǎo)致津傷氣耗，陽氣虧損而出現(xiàn)四肢清冷。另外，大汗亡陽亦可致厥，不可不察。

閉

閉為邪氣壅盛，蒙蔽心神所致。外感熱病由外感六淫、疫氣侵襲人體而致病。無論傷寒、溫病，閉證的發(fā)生，多由熱盛所致。然而單純熱閉心包不多見，往往為熱傷陰津，煉液為痰，或熱灼陰血，化而為瘀，熱、痰、瘀互結(jié)為患，終致蒙蔽心包。

脫

若邪氣旺盛，正氣持續(xù)損耗，一旦正氣衰竭，氣不內(nèi)守，可致由閉轉(zhuǎn)脫，汗出不止，神志不清，面色蒼白，氣息衰微，而成脫證。脫證是疾病發(fā)展的最終階段，救治不及時，預(yù)后兇險。

周仲瑛把熱、痙、厥、閉、脫作為外感熱病的五大證，是基于以下三個方面考慮：第一，病情危重。痙證、厥證、閉證、脫證均是疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的危重階段，或神明失主，或機能衰竭，提示預(yù)后不良。雖然發(fā)熱不能等同于病情危重，但是發(fā)熱的某些情況，如高熱或發(fā)熱持續(xù)不退，也提示病情深重。第二，病情急驟。發(fā)熱的出現(xiàn)往往沒有先兆，痙證、厥證、閉證和脫證多為突發(fā)，常擾亂已定診療方案，對病情演變帶來不確定性。第三，診療不當(dāng)，預(yù)后不良。五大證本身屬于危重癥，治療必須及時準確，一旦診療不當(dāng)，一方面不能快速控制病情發(fā)展，另一方面有可能進一步加重病情。

可見五大證的出現(xiàn)往往代表疾病的發(fā)生、加重，以致病機進一步復(fù)雜化，同時對治療帶來新的問題和挑戰(zhàn)。因此，這五大證，尤其是痙、厥、閉、脫是外感熱病發(fā)展過程中的急重證，必須加以重視。深入探討其發(fā)生演變規(guī)律，對進一步提高相關(guān)診療水平具有重要的理論意義和臨床價值。

辨治要領(lǐng)

對于熱、痙、厥、閉、脫五大證，周仲瑛分別提出了五個辨治要點。

熱辨證型

發(fā)熱往往是邪正交爭的結(jié)果。診治發(fā)熱首先要辨證型，即從病因、病位、病性及病勢等多個角度進行分析判斷?；颊唧w質(zhì)不同，辨證也會有所差異，若素體陰虛，熱病傷陰的程度更重，陰虛火旺，更易導(dǎo)致肝陽上亢，因此要時時顧護陰液，如使用加減葳蕤湯；素體氣虛，治療時稍佐益氣，可達扶正祛邪之目的，使用如人參敗毒飲、參蘇飲；素體陽虛，在治療時則注意適當(dāng)應(yīng)用溫少陽開太陽之法，使用如桂枝加附子湯、麻黃附子細辛湯。

方藥的應(yīng)用亦需要結(jié)合辨證。如銀翹散作為“辛涼平劑”治療風(fēng)溫客表；三黃石膏湯治療里熱外寒證；五虎湯、宣白承氣湯治療痰熱閉肺證；清營湯、清瘟敗毒飲治療熱入心營證；甘露消毒丹治療濕溫時疫，邪在氣分，濕熱并重之證；連樸飲治療濕熱郁阻證等。

痙察虛實

周仲瑛認為痙察虛實，實為熱盛動風(fēng)，虛為陰傷，虛風(fēng)內(nèi)動。除了外感風(fēng)寒，瘟病的痙證更為常見。溫邪致痙亦分虛實。所謂實，多為熱邪熾盛，心火、肺火、胃火引動肝風(fēng)，或肝火生風(fēng)。所謂火性急速，實證之痙往往發(fā)病急，多在病程的中期和極期，表現(xiàn)為頸項強直，牙關(guān)緊閉，角弓反張，抽搐頻繁有力等，可謂一派實像，當(dāng)清肝瀉火，息風(fēng)止痙，代表方為羚角鉤藤湯；若邪熱久羈，真陰虧耗，多表現(xiàn)為手足瘛疭或蠕動，時作時止，神疲脈弱，當(dāng)養(yǎng)陰柔肝，息風(fēng)止痙，代表方為大定風(fēng)珠。

厥分寒熱

厥首分寒熱，也是辨治過程中容易混淆之處。寒厥為氣陰耗竭，氣脫陽亡，臨床表現(xiàn)為面色蒼白，神疲氣弱，手足逆冷，舌淡脈微等一派虛像，代表方可根據(jù)氣虛和陽虛的偏重選擇生脈飲、參附湯和四逆類。熱毒內(nèi)陷，陽氣被遏，不能透達四末，陰陽之氣不相順接，則熱深厥深。從病勢而言，熱厥為閉之兆，寒厥為脫之像。

閉為痰瘀

前已述及，閉證多為實證。病機為熱、痰、瘀交互為患。痰、瘀多由熱耗津液，煉而成痰，或熱邪傷及營血，灼損血絡(luò)，進而成瘀，熱、痰、瘀蒙蔽心神，神明失主，而為閉證。周仲瑛對火的性質(zhì)提煉為“火性急速”。治法用清熱、豁痰、化瘀、開竅。具體而言，以熱重竅閉，可選用清熱開竅為勝的安宮牛黃丸；以痰昏譫，可選用化痰開竅為勝的至寶丹；若煩熱昏狂，用紫雪丹；毒盛可用神犀丹，若瘀閉明顯，可在上方基礎(chǔ)上，加用涼血散瘀之品，酌情應(yīng)用清營湯或犀角地黃湯。

此外，閉證雖多為熱證，但尚有寒閉證，不可不察，其病機可為寒邪直中，昏沉不語，而無發(fā)熱癥狀，因此可為外感熱病的一種特殊類型，治以芳香開竅，行氣豁痰，方用蘇合香丸。

脫為氣陰竭

氣陰竭主要指陽脫和陰脫兩證。陽脫、陰脫皆屬危癥，多由高熱、痙、厥、閉等證轉(zhuǎn)化而來。亡陰多為高熱、急劇而大量的出汗、吐瀉、失血或久病耗傷陰血所致。亡陽既可由陰竭陽無所附所致，也可因邪盛驟傷陽氣而成。因此脫證的治法為益氣養(yǎng)陰，收斂固攝。生脈飲、桂枝加龍骨牡蠣湯、參附湯、四逆湯、四逆回陽散等可以選用。必要時為爭取搶救時間，可以選擇相應(yīng)的針劑注射，如生脈注射液、參附注射液等。

對于熱、痙、厥、閉、脫五證，應(yīng)高度重視對高熱的及時診治。高熱若不能及時復(fù)常，痙、厥、閉、脫往往在所難免，而諸證之間又常交互并見，導(dǎo)致危重結(jié)局。因此，在治療外感熱病時不但需要防患于未然，一旦出現(xiàn)要采取及時、有效的診治方法，方有挽救之機。

五證既獨立又可兼夾

從外感熱病五大證的病機來看，各證均有特定的病機，可單獨出現(xiàn)。如在疾病的發(fā)展初期，多以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)。疾病過程中，痙、厥、閉、脫也可單獨出現(xiàn)，此時病情雖重，但病機相對明確突出，辨治往往相對專一有重點。

外感熱病五大證更多是兼夾復(fù)合。發(fā)熱是外感熱病的一般見癥，痙、厥、閉、脫則為外感熱病的變癥，是周仲瑛知常達變思維的具體體現(xiàn)。動風(fēng)發(fā)痙，常伴有神志不清、肢體厥冷。發(fā)病時間上可先有痙，后伴厥，或厥后發(fā)痙，或痙厥并見，兩者常常相伴而生，因此臨床常以痙厥并稱。厥為脫之因，脫為厥之果，厥證往往又常和脫證并見，稱為厥脫。大汗是脫證的必有癥狀。大汗淋漓，持續(xù)不解，無論陰竭還是陽脫，均可陽隨汗脫，終致亡陽。厥證不解，氣血不暢，心失所養(yǎng)，神機失用，而導(dǎo)致脫證。因此，厥為脫之輕癥，脫為厥之后果。

五證中，痙、厥、閉、脫均有神志障礙，但病機不同。具體而言：痙證為肝火擾心，神無所主，故可稱為神明失主；厥證為氣血不暢，氣滯絡(luò)瘀，心神之用不達四末，故為神明失司；閉證為熱、痰、瘀蒙蔽心竅，困阻心包，故稱神明失用；脫證為氣陰衰竭，心神不得所養(yǎng)，故稱神明失養(yǎng)。四者既然均為心神功能障礙，因此四者均可兼夾復(fù)合。如在疾病發(fā)展過程中，熱、痰、瘀蒙蔽心包，同時機體氣血運行不暢，便可出現(xiàn)神明失用、神明失司兼具的厥閉證。若各證兼具，則可出現(xiàn)熱、痙、厥、閉、脫共現(xiàn)的極危重癥。治療上也當(dāng)清熱、息風(fēng)、開竅、補益、調(diào)暢氣機兼顧，方可達到應(yīng)有療效。

典型醫(yī)案

患者某，在校大學(xué)生，因發(fā)熱、咳嗽、胸痛于1998年8月26日于本地某醫(yī)院住院治療。西醫(yī)診斷：重癥肺炎，胸膜炎。先后應(yīng)用多種抗生素及支持療法，發(fā)熱不減，進而出現(xiàn)呼吸困難。胸片顯示：右側(cè)氣胸，雙側(cè)胸腔積液。血培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌及霉菌生長。9月30日出現(xiàn)中毒性休克及多臟器衰竭。遂延周仲瑛會診。癥見高熱、神昏、痙厥、喘息等危重表現(xiàn)，病情極為兇險。中醫(yī)診斷為閉證，辨為痰熱壅盛、閉塞肺氣、內(nèi)陷心包、引動肝風(fēng)、傷陰耗氣，而致內(nèi)閉外脫。治以扶正固脫、清化痰熱、平肝息風(fēng)、開竅醒神，數(shù)法并用，以期脫固、竅開、熱清、風(fēng)定、喘平。藥用安宮牛黃丸、紫雪丹、羚羊角粉、猴棗散等。

二診：熱毒仍盛，有正氣外脫之勢，加重清透之力，祛邪以防脫，加用金銀花、連翹、淡竹葉、青蒿等藥物。

三診：鴟張之勢得以遏制，外脫之正氣得以顧護，峰回路轉(zhuǎn)。繼續(xù)予以清化、固脫、開竅、息風(fēng)，危候得解，竅機漸開，脫象得固。

四診：邪熱之勢漸緩，身熱漸平，神志已清，痰熱、肝風(fēng)、氣陰受損成為主要矛盾，遂在原方中減去大隊清熱之品，加重平肝息風(fēng)、清化痰熱、補益氣陰之力。

按 本案是一則周仲瑛回顧病案，具體內(nèi)容不夠詳細，但具體過程及理法方藥均已具備。該案患者是一名在校學(xué)生，發(fā)病急驟，很快出現(xiàn)神昏、痙厥等危重證候，病情復(fù)雜。既有痰熱為患，又有氣機閉塞，累及心、肝、肺三臟，合并氣陰耗傷。從治法來看，急則治標，以固脫、開閉為原則，加以清熱、息風(fēng)、平喘，主次分明，療效顯著，待內(nèi)閉外脫之勢得以遏制，則法隨證變，再以平肝息風(fēng)、清化痰熱、補益氣陰為主，進行善后。周仲瑛在談急難癥的救治體會時，強調(diào)越是急危重癥，越能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特色，雖然并不排除西醫(yī)療法的作用，但不能輕視我們自身的優(yōu)勢。由此案可見一斑。(鄭志攀 葉放 周學(xué)平)